Приказ Минздрава Свердловской области N 383-п, Управления Роспотребнадзора по Свердловской области N 01-01-01-01/188 от 20.04.2011

О внесении изменений в Приказ министра здравоохранения Свердловской области и руководителя Управления Роспотребнадзора по Свердловской области N 434-п/01/1-176 от 21.06.2003 О мерах по совершенствованию организации профпатологической помощи в Свердловской области

Текст документа по состоянию на январь 2014 года


В целях совершенствования организации профпатологической помощи в Свердловской области и повышения качества профилактических медицинских осмотров работающих во вредных условиях труда приказываем:

1. Внести следующие изменения в Приказ министра здравоохранения Свердловской области и руководителя Управления Роспотребнадзора по Свердловской области N 434-п/01/1-176 от 21.06.2003 "О мерах по совершенствованию организации профпатологической помощи в Свердловской области":

форму годового отчета по профессиональным заболеваниям изложить в новой редакции (приложение N 1);

форму заключительного акта по результатам периодического осмотра изложить в новой редакции (приложение N 2);

направление на профилактический медицинский осмотр работника изложить в новой редакции (приложение N 3).

2. Установить, что к форме годового отчета по профессиональным заболеваниям прикладывается поименный список лиц с профессиональными заболеваниями, состоящие на учете в медицинском учреждении и список лиц, снятых с учета в медицинском учреждении (приложение N 4). Передача персональных данных осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б. и руководителя Управления Роспотребнадзора по Свердловской области Власова И.А.


Министр здравоохранения                                        Руководитель
Свердловской области                            Управления Роспотребнадзора
                                                    по Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ                                                   С.В.КУЗЬМИН

Приложение N 1
к Приказу министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188


                                   ФОРМА
                          ОТЧЕТА "ПРОФПАТОЛОГИЯ"
                                ЗА 20__ ГОД
                           СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ

Город _____________________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________
Лечебно-профилактическое учреждение _______________________________________
Численность обслуживаемого взрослого населения ____________________________
Численность работающего населения _________________________________________
Численность работающих, подлежащих периодическим медицинским осмотрам:
1. По приложению 1 приказа N 83 ____________ чел., в т.ч. женщин __________
Из них прошли осмотр в отчетном году ________ чел., в т.ч. женщин _________
Процент охвата _____________%, в т.ч. женщин ______________%
Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание ________________
2. По приложению 2 приказа N 83 ____________ чел., в т.ч. женщин __________
Из них прошли осмотр в отчетном году ________ чел., в т.ч. женщин _________
Процент охвата _____________%, в т.ч. женщин ______________%
Ответственный по ЛПУ за раздел "Профпатология" _______________ тел.
Отчет составил _______________________ тел./факс, e-mail
Главный врач _________________       ___________________
                 (подпись)
М.П.

ОТЧЕТ ПО ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ЗА 20__ ГОД

-----------------+---------+---------+----------+---------+---------+----------+---------+---------+------------------------------
¦  Заболевания   ¦Состояло ¦Выявлено ¦Поставлены¦  Снято  ¦ Состоит ¦Продолжают¦Рацио-   ¦   Не    ¦    в том числе инвалиды     ¦
¦  (нозология)   ¦на начало¦ впервые ¦ на учет, ¦ с учета ¦  всего  ¦ работать ¦нально   ¦работают +---------+---------+---------+
¦                ¦отчетного¦   <*>   ¦   как    ¦  <**>   ¦на конец ¦во вредных¦трудо-   ¦         ¦  3 гр.  ¦  2 гр.  ¦  1 гр.  ¦
¦                ¦  года   ¦         ¦прибывшие ¦         ¦отчетного¦ условиях ¦устроены ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦                ¦         ¦         ¦из других ¦         ¦  года   ¦          ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
¦                ¦         ¦         ¦территорий¦         ¦         ¦          ¦         ¦         ¦         ¦         ¦         ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦                ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦всего¦ в  ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦всего¦ в  ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦все-¦ в  ¦
¦                ¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦     ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦     ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦го  ¦т.ч.¦
¦                ¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦     ¦жен.¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦     ¦жен.¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦    ¦жен.¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Всего больных   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦В т.ч.          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦по заболеваниям:¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦асбестоз        ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦силикоз         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦пневмоконнозы   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦силикокони-     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦туберкулез      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. бронхит   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. бронх.    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦астма           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦флюороз         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦интоксикации    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦вибр. болезнь   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф.           ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦заболевание     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦костно-мышечной ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦системы         ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. эабол.    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦нервной системы ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. рак       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. забол.    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
¦кожи            ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. тугоухость¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. катаракта ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦проф. бруцеллез ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦призв. травма   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
+----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦прочие          ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
-----------------+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+-----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----

Приложение N 2
к Приказу министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188


           ИСПОЛНИТЕЛЬ                                  ЗАКАЗЧИК
_______________________________              ______________________________
_______________________________              ______________________________
   (медицинское учреждение)                    (наименование организации)
Лицензия ______________________              Город ________________________
регистрационный номер _________                    (район)
от _________________________ г.              ______________________________
Фактический адрес _____________              Фактический адрес ____________
_______________________________              ______________________________
Юрид. адрес ___________________              Юрид. адрес __________________
_______________________________              ______________________________

                            ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
                       от ________________ 20__ года
                       по результатам периодического
                медицинского осмотра работающих предприятия
           _____________________________________________________
           _____________________________________________________
                 (указывается полное название предприятия)
                                за 20__ год

КОМИССИЯ В СОСТАВЕ:

Руководитель врачебной бригады
                                                  (И.О. Фамилия)
Должностное лицо Роспотребнадзора
                                                  (И.О. Фамилия)
Представитель администрации организации
                                                  (И.О.Фамилия)
Уполномоченный представитель трудового коллектива
                                                  (И.О. Фамилия)
1. УСТАНОВИЛА:
1.1. Количество лиц, подлежащих осмотру по плану __________________________
                                   из них женщин __________________________
                   (заполняется медицинским учреждением
        по данным контингентов, согласованных с Роспотребнадзором)

1.1.1. Количество лиц, подлежащих осмотру по уточненному плану ____________
                                                 из них женщин ____________
       (заполняется медицинским учреждением по данным работодателя)

1.2. Количество осмотренных лиц ___________________________________________
                  из них женщин ___________________________________________
                   (заполняется медицинским учреждением)

1.3. % охвата осмотрами ___________________________________________________
          в т.ч. женщин ___________________________________________________
          (процент осмотренных по отношению к уточненному плану)

1.4. Количество не явившихся на осмотр всего ______________________________
<*> Причины неявки (заполняется работодателем):

-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦     Цех      ¦ Профессия ¦ Причина неявки (больничный ¦
¦п.п.¦            ¦  (участок,   ¦(должность)¦    лист, командировка,     ¦
¦    ¦            ¦отдел или др. ¦           ¦  очередной отпуск, отказ   ¦
¦    ¦            ¦подразделение)¦           ¦ от прохождения медосмотра, ¦
¦    ¦            ¦              ¦           ¦      другие причины)       ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
¦ 1  ¦     2      ¦      3       ¦     4     ¦             5              ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------

1.5. Количество недоосмотренных ВСЕГО _____________________________________

-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦Цех (участок, ¦ Профессия ¦    Причина недоосмотра     ¦
¦п.п.¦            ¦отдел или др. ¦(должность)¦                            ¦
¦    ¦            ¦подразделение)¦           ¦                            ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
¦ 1  ¦     2      ¦      3       ¦     4     ¦             5              ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------

2. В РЕЗУЛЬТАТЕ ОСМОТРА ВЫЯВЛЕНО:
2.1.  Лиц  с  подозрением  на профинтоксикацию или профзаболевание (наличие
угрозы здоровью и жизни граждан)
- Количество всего ________________________________________________________
- из них женщин ___________________________________________________________

-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦Цех (участок, ¦ Профессия ¦  Номер и дата извещения,   ¦
¦п.п.¦            ¦отдел или др. ¦(должность)¦       направленного        ¦
¦    ¦            ¦подразделение)¦           ¦     в Роспотребнадзор      ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
¦ 1  ¦     2      ¦      3       ¦     4     ¦             5              ¦
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
+----+------------+--------------+-----------+----------------------------+
-----+------------+--------------+-----------+-----------------------------

2.1.1. Подлежат диспансерному наблюдению в группе "повышенного риска" -
- Количество всего __________________________________________________________
- из них женщин ___________________________________________________________

-----+------------+--------------+------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦Цех (участок, ¦ Профессия ¦
¦п.п.¦            ¦отдел или др. ¦(должность)¦
¦    ¦            ¦подразделение)¦           ¦
+----+------------+--------------+-----------+
¦ 1  ¦     2      ¦      3       ¦     4     ¦
+----+------------+--------------+-----------+
+----+------------+--------------+-----------+
+----+------------+--------------+-----------+
+----+------------+--------------+-----------+
-----+------------+--------------+------------

2.2. Количество лиц с общими заболеваниями
Всего _________________

-----+--------------------------------------------+------------------------
¦ N  ¦     Нозологические группы заболеваний      ¦    Количество лиц     ¦
¦п.п.¦                                            +-----------+-----------+
¦    ¦                                            ¦   Всего   ¦  Женщин   ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 1  ¦                     2                      ¦     3     ¦     4     ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 1  ¦Сердечно-сосудистые заболевания             ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 2  ¦Заболевания органов дыхания                 ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 3  ¦Заболевания костно-мышечной системы         ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 4  ¦Заболевания женских половых органов         ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 5  ¦Заболевания органов пищеварения             ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 6  ¦Новообразования                             ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 7  ¦Прочие заболевания                          ¦           ¦           ¦
+----+--------------------------------------------+-----------+-----------+
¦ 8  ¦ВСЕГО                                       ¦           ¦           ¦
-----+--------------------------------------------+-----------+------------

2.3. Количество инвалидов, направленных на ПМО
Всего _________________

-----+-------------+-------------------------------+---------+-------------
¦ N  ¦Фамилия, И.О.¦    Цех (участок, отдел или    ¦Профессия¦   Группа   ¦
¦п.п.¦             ¦       др. подразделение       ¦         ¦инвалидности¦
+----+-------------+-------------------------------+---------+------------+
¦ 1  ¦      2      ¦               3               ¦    4    ¦     5      ¦
+----+-------------+-------------------------------+---------+------------+
+----+-------------+-------------------------------+---------+------------+
-----+-------------+-------------------------------+---------+-------------

2.4.  Количество лиц, нуждающихся во временном переводе на другую работу по
состоянию  здоровья  (с  исключением  противопоказанного  производственного
фактора), ВСЕГО _________________

-----+-------------+-----------------------------+-------------------------
¦ N  ¦Фамилия, И.О.¦          Профессия          ¦Противопоказанный фактор¦
¦п.п.¦             ¦                             ¦                        ¦
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
¦ 1  ¦      2      ¦              3              ¦           4            ¦
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
+----+-------------+-----------------------------+------------------------+
-----+-------------+-----------------------------+-------------------------

2.5.  Количество лиц, нуждающихся в постоянном переводе на другую работу по
состоянию  здоровья  (с  исключением  противопоказанного  производственного
фактора), ВСЕГО _________________

-----+------------+--------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦               Противопоказанный фактор                ¦
¦п.п.¦            ¦                                                       ¦
+----+------------+-------------------------------------------------------+
¦ 1  ¦     2      ¦                           3                           ¦
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
-----+------------+--------------------------------------------------------

2.6.  Количество  лиц,  нуждающихся  в переводе на другую работу вследствие
профзаболевания ВСЕГО _____________

-----+------------+--------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия И.О.¦               Противопоказанный фактор                ¦
¦п.п.¦            ¦                                                       ¦
+----+------------+-------------------------------------------------------+
¦ 1  ¦     2      ¦                           3                           ¦
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
+----+------------+-------------------------------------------------------+
-----+------------+--------------------------------------------------------

2.7.   Количество   лиц,   направленных  на  МСЭ  для  установления  группы
инвалидности ______________________________________________________________

2.8. Количество лиц, подлежащих направлению:
2.8.1. На стационарное лечение ВСЕГО ___________________

-----+---------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                            Фамилия И.О.                            ¦
¦п.п.¦                                                                    ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
¦ 1  ¦                                 2                                  ¦
+----+--------------------------------------------------------------------+
+----+--------------------------------------------------------------------+
+----+--------------------------------------------------------------------+
-----+---------------------------------------------------------------------

2.8.2. В санаторий-профилакторий ВСЕГО __________________

-----+----------------------------------+----------------------------------
¦ N  ¦           Фамилия И.О.           ¦            Профессия            ¦
¦п.п.¦                                  ¦                                 ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
¦ 1  ¦                2                 ¦                3                ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
-----+----------------------------------+----------------------------------

2.8.3. На санаторно-курортное лечение ВСЕГО _______________

-----+-------------------------+------------------------+------------------
¦ N  ¦      Фамилия И.О.       ¦       Профессия        ¦Профиль санатория¦
¦п.п.¦                         ¦                        ¦                 ¦
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
¦ 1  ¦            2            ¦           3            ¦        4        ¦
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
+----+-------------------------+------------------------+-----------------+
-----+-------------------------+------------------------+------------------

2.8.4. Количество лиц, нуждающихся в диетическом питании ВСЕГО ____________

-----+----------------------------------+----------------------------------
¦ N  ¦           Фамилия И.О.           ¦            Профессия            ¦
¦п.п.¦                                  ¦                                 ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
¦ 1  ¦                2                 ¦                3                ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
-----+----------------------------------+----------------------------------

2.8.5.    Количество    профессий,    работники    которых    нуждаются   в
лечебно-профилактическом питании ВСЕГО ____________

-----+----------------------------------+----------------------------------
¦ N  ¦           Фамилия И.О.           ¦            Профессия            ¦
¦п.п.¦                                  ¦                                 ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
¦ 1  ¦                2                 ¦                3                ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
-----+----------------------------------+----------------------------------

3.  Проверено выполнение мероприятий "Заключительного акта предыдущего года
за 20__ год. Результаты выполнения акта:

-----+----------------------------------+----------------------------------
¦ N  ¦Мероприятия "Заключительного акта"¦    Выполнено (не выполнено,     ¦
¦п.п.¦   предыдущего года за 20__ год   ¦       выполнено частично)       ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
¦ 1  ¦                2                 ¦                3                ¦
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
+----+----------------------------------+---------------------------------+
-----+----------------------------------+----------------------------------

4.  ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА КОМИССИЯ РЕКОМЕНДУЕТ
СЛЕДУЮЩИЙ  КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ПРОФИЛАКТИКУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
И     СНИЖЕНИЕ     ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ,     ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ    И
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ДЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ):

-----+----------------------------------------------+----------------------
¦ N  ¦           Наименование мероприятий           ¦   Срок выполнения   ¦
¦п.п.¦                                              ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦ 1  ¦                      2                       ¦          3          ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦1.  ¦ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ                               ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦2.  ¦ТЕХНИЧЕСКИЕ                                   ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦3.  ¦ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ                      ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦4.  ¦САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ                       ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦5.  ¦РАЗРАБОТКА ПРОГРАММ И ПЛАНОВ                  ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
¦6.  ¦ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ                            ¦                     ¦
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
+----+----------------------------------------------+---------------------+
-----+----------------------------------------------+----------------------

ЧЛЕНЫ КОМИССИИ:
Руководитель врачебной бригады      __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
Должностное лицо
Роспотребнадзора                    __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
Представитель администрации
организации                         __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
Уполномоченный представитель
трудового коллектива                __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
УТВЕРЖДЕНО:
Главный врач ЛПУ                    __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
М.П.

Руководитель Управления
Роспотребнадзора
по Свердловской области             __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
М.П.

Руководитель организации            __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
М.П.

Уполномоченный представитель
трудового коллектива                __________________
                                         (подпись)         (И.О. Фамилия)
М.П.

Приложение N 3
к Приказу министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188


                                НАПРАВЛЕНИЕ
             НА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР РАБОТНИКА

1. Дата направления _______________________________________________________
2. Дата осмотра ___________________________________________________________
3. Цель направления: периодический, углубленный медосмотр
(нужное подчеркнуть)
4. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Возраст ____________ Дата рождения _____________________________________
                                           Число, месяц, год рождения
СНИЛС <*> _________________________________________________________________
Номер, код (серия) территории и страховой организации страхового полиса ОМС
7. Домашний адрес _________________________________________________________
8. Место работы ___________________________________________________________
                         Организация, цех, участок
9. Профессия ______________________________________________________________
10. Стаж работы:
10.1. Общий __________________________________________ (лет)
10.2. В профессии ____________________________________ (лет)
10.3. Во вредных условиях труда ______________________ (лет) (обязательно)
11. Наименование вредных, опасных веществ и производственных факторов:
11.1. _______________________________ код _________________________________
11.2. _______________________________ код _________________________________
11.3. _______________________________ код _________________________________
11.4. _______________________________ код _________________________________
11.5. _______________________________ код _________________________________
11.6. _______________________________ код _________________________________
11.7. _______________________________ код _________________________________
11.8. _______________________________ код _________________________________
                                 (код по приказу МЗ СР РФ от 16.08.04 N 83)
Ответственное лицо,
составившее направление ___________________________________________________
                                    подпись (фамилия полностью)
СНИЛС  <*>  -  страховой  номер  индивидуального  лицевого счета (страховое
пенсионное свидетельство)

Приложение N 4
к Приказу министерства здравоохранения
Свердловской области и
Управления Роспотребнадзора
по Свердловской области
от 20 апреля 2011 г. N 383-п/01-01-01-01/188


СПИСОК ЛИЦ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

----+------------+-------+-----------------+-------+---------+-------------
¦ N ¦  Фамилия   ¦Диагноз¦Дата установления¦ Место ¦Профессия¦   Группа   ¦
¦п/п¦Имя Отчество¦       ¦    диагноза     ¦работы ¦         ¦инвалидности¦
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
----+------------+-------+-----------------+-------+---------+-------------

СПИСОК ЛИЦ, ВНОВЬ ВЗЯТЫХ НА УЧЕТ В ТЕКУЩЕМ ГОДУ

----+------------+-------+-----------------+-------+---------+-------------
¦ N ¦  Фамилия   ¦Диагноз¦Дата установления¦ Место ¦Профессия¦   Группа   ¦
¦п/п¦Имя Отчество¦       ¦    диагноза     ¦работы ¦         ¦инвалидности¦
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
+---+------------+-------+-----------------+-------+---------+------------+
----+------------+-------+-----------------+-------+---------+-------------

СПИСОК ЛИЦ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, СНЯТЫХ С УЧЕТА В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

----+-------------------------+--------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия Имя Отчество   ¦          Причина снятия с учета           ¦
¦п/п¦                         +----------+-------------------+------------+
¦   ¦                         ¦   Умер   ¦Выбыл из территории¦Диагноз снят¦
+---+-------------------------+----------+-------------------+------------+
+---+-------------------------+----------+-------------------+------------+
----+-------------------------+----------+-------------------+-------------

Рейтинг@Mail.ru