Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Об утверждении методических рекомендаций Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией

Текст документа по состоянию на январь 2014 года


В соответствии с Решением штаба Министерства здравоохранения Свердловской области от 11.10.2011 N 2 "Об оценке готовности органов управления здравоохранением, учреждений здравоохранения Свердловской области к работе в условиях распространения гриппа, в том числе A(H1N1)-2009 в эпидсезон 2011 - 2012 годов" приказываю:

1. Утвердить методические рекомендации "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" (полную и краткую версии).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области, начальнику Управления здравоохранением Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:

1) внедрить в работу учреждений здравоохранения методические рекомендации "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией";

2) осуществлять проведение ведомственной и вневедомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным с пневмониями в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией".

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения Свердловской области от 13.08.2002 N 434-П "Об утверждении территориального стандарта "Клинико-организационное руководство: внебольничная пневмония", от 13.07.2012 N 773-п "Об утверждении Территориального стандарта "Внебольничная пневмония".

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области С.Б. Туркова.


И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ


ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ (издание 2-е переработанное и дополненное)

Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина

Екатеринбург 2012

Уважаемые коллеги!

Со времени издания первого территориального стандарта Министерства здравоохранения Свердловской области "Внебольничная пневмония" прошло почти 10 лет. За это время территориальный стандарт приобрел популярность и востребованность среди врачей. Внедрение территориального стандарта в практическое здравоохранение привело к снижению общего уровня смертности при внебольничной пневмонии в Свердловской области с 39,6 на 100 тыс. населения в 2003 году до 24,3 на 100 тыс. населения в 2006 году (снижение в 1,6 раза). В 2009 году показатель смертности при пневмонии увеличился до 31,2 на 100 тыс. населения, что связано с пандемией вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и развитием жизнеопасных осложнений (пневмонии, респираторного дистресс синдрома, полиорганной недостаточности). За эти годы изменилась структура назначения антибактериальных препаратов для лечения больных пневмонией. До настоящего времени внебольничная пневмония остается одной из самых актуальных проблем внутренней медицины. Пневмония занимает 4-е место в структуре всех причин смертности. Среди умерших людей от пневмонии в Свердловской области, более половины составляют больные трудоспособного возраста.

Необходимость выпуска 2-го издания территориального стандарта "Внебольничная пневмония" обусловлена несвоевременной выявляемостью заболевания, сохраняющимся высоким уровнем смертности при пневмонии трудоспособного населения, особенно в период эпидемических вспышек гриппа, появлением новых международных и национальных клинических рекомендаций по внебольничной пневмонии.


И.о. министра
Д.Р.МЕДВЕДСКАЯ


АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

-------------------------------+-------------------+-----------------------
¦   Фамилия, имя, отчество,    ¦   Место работы    ¦ Адрес места работы,  ¦
¦  должность, ученая степень,  ¦                   ¦   телефон, E-mail    ¦
¦            звание            ¦                   ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Лещенко Игорь Викторович,     ¦ГБОУ ВПО           ¦620109,               ¦
¦Заслуженный врач РФ, доктор   ¦"Уральская         ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦медицинских наук, главный     ¦государственная    ¦ул. Заводская, 29     ¦
¦внештатный                    ¦медицинская        ¦Тел.                  ¦
¦специалист-пульмонолог        ¦академия"          ¦+7 (343) 246-44-75    ¦
¦Министерства здравоохранения  ¦Минздравсоцразвития¦leshchenkoiv@mail.ru  ¦
¦Свердловской области          ¦РФ                 ¦                      ¦
¦и Управления здравоохранения  ¦                   ¦                      ¦
¦г. Екатеринбурга, профессор   ¦                   ¦                      ¦
¦кафедры пульмонологии и       ¦                   ¦                      ¦
¦фтизиатрии                    ¦                   ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Бобылева Зинаида Давыдовна,   ¦ГБОУ ВПО           ¦620102,               ¦
¦доктор медицинских наук,      ¦"Уральская         ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦ассистент кафедры терапии     ¦государственная    ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦факультета повышения          ¦медицинская        ¦Тел.                  ¦
¦квалификации и последипломной ¦академия"          ¦+7 (343) 351-15-31    ¦
¦подготовки                    ¦Минздравсоцразвития¦zbobyleva@mail.ru     ¦
¦                              ¦РФ                 ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Трифанова Наталья Михайловна, ¦ООО "МО Новая      ¦620109,               ¦
¦кандидат медицинских наук,    ¦больница"          ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦пульмонолог центра хронических¦                   ¦ул. Заводская, 29     ¦
¦обструктивных заболеваний     ¦                   ¦тел.                  ¦
¦легких медицинского           ¦                   ¦+7 (343) 242-50-40    ¦
¦объединения "Новая больница"  ¦                   ¦natashat77@mail.ru    ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Руднов Владимир Александрович ¦ГБОУ ВПО           ¦620109,               ¦
¦доктор медицинских наук,      ¦"Уральская         ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦профессор, заведующий кафедрой¦государственная    ¦ул. Заводская, 29     ¦
¦анестезиологии и реаниматологи¦медицинская        ¦+7 (343) 246-39-48    ¦
¦Уральской государственной     ¦академия"          ¦vrudnov@mail.ru       ¦
¦медицинской академии, главный ¦Минздравсоцразвития¦                      ¦
¦внештатный                    ¦РФ                 ¦                      ¦
¦анестезиолог-реаниматолог     ¦                   ¦                      ¦
¦Управления здравоохранения    ¦                   ¦                      ¦
¦г. Екатеринбурга              ¦                   ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Левит Александр Львович доктор¦ГБУЗ "Областная    ¦620102,               ¦
¦медицинских наук, профессор,  ¦клиническая        ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦заведующий отделением         ¦больница N 1"      ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦анестезиологии                ¦                   ¦+7 (343) 351-16-85    ¦
¦и реанимации ГУЗ "СОКБ N 1",  ¦                   ¦lal@okb1.ru           ¦
¦главный внештатный            ¦                   ¦                      ¦
¦анестезиолог-реаниматолог     ¦                   ¦                      ¦
¦Министерства здравоохранения  ¦                   ¦                      ¦
¦Свердловской области          ¦                   ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Базарный Владимир Викторович, ¦ГБОУ ВПО           ¦620102,               ¦
¦д.м.н., профессор кафедры     ¦"Уральская         ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦клинической лабораторной и    ¦государственная    ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦микробиологической диагностики¦медицинская        ¦vlad-bazarny@yandex.ru¦
¦ФПК и ПП                      ¦академия"          ¦                      ¦
¦Раздел лабораторной           ¦Минздравсоцразвития¦                      ¦
¦диагностики (Приложение 1)    ¦РФ                 ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Смирнова Светлана Сергеевна,  ¦ГБУЗ "Свердловский ¦620102,               ¦
¦к.м.н., заместитель главного  ¦областной центр    ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦врача                         ¦по профилактике и  ¦ул. Ясная, 46         ¦
¦Раздел лабораторной           ¦борьбе со СПИД и   ¦+7 (343) 243-07-07    ¦
¦диагностики (Приложение 2, 3) ¦инфекционными      ¦smirnova_ss@mail.ru   ¦
¦                              ¦заболеваниями"     ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Рыжкин Владимир Михайлович,   ¦ГБУЗ "СОКБ N 1"    ¦620102,               ¦
¦заведующий                    ¦                   ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦физиотерапевтическим          ¦                   ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦отделением, главный внештатный¦                   ¦rvm@okb1.ru           ¦
¦специалист по физиотерапии    ¦                   ¦                      ¦
¦Министерства здравоохранения  ¦                   ¦                      ¦
¦Свердловской области          ¦                   ¦                      ¦
¦Раздел кинезотерапии          ¦                   ¦                      ¦
¦(Приложение 4)                ¦                   ¦                      ¦
-------------------------------+-------------------+-----------------------

РЕЦЕНЗЕНТЫ

-------------------------------+-------------------+-----------------------
¦Синопальников                 ¦ГБОУ ДПО           ¦123242, Москва,       ¦
¦Александр Игоревич,           ¦"Российская        ¦ул. Баррикадная, 2/1  ¦
¦заслуженный врач РФ, д.м.н.,  ¦медицинская        ¦+7 (499) 254-45-80    ¦
¦профессор, заведующий кафедрой¦академия           ¦www.aisyn@list.ru     ¦
¦пульмонологии                 ¦последипломного    ¦                      ¦
¦                              ¦образования"       ¦                      ¦
¦                              ¦Минздравсоцразвития¦                      ¦
¦                              ¦РФ                 ¦                      ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Климушева Наталья Федоровна,  ¦ГУЗ "СОКБ N 1"     ¦620102,               ¦
¦к.м.н., заслуженный врач РФ,  ¦                   ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦заместитель главного врача    ¦                   ¦ул. Волгоградская, 185¦
¦по медицинской части          ¦                   ¦+7 (343) 3511616      ¦
¦                              ¦                   ¦klimusheva@okb1.ru    ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Колотова Галина Борисовна,    ¦МАУ "ГКБ N 40"     ¦620102,               ¦
¦д.м.н., заслуженный врач РФ,  ¦                   ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦заместитель главного врача    ¦                   ¦ул. Волгоградская, 189¦
¦по медицинской части          ¦                   ¦+7 (343) 2669512      ¦
¦                              ¦                   ¦pretty777@mail.ru     ¦
+------------------------------+-------------------+----------------------+
¦Фомина Елена Николаевна,      ¦Екатеринбургский   ¦620120                ¦
¦к.м.н., заместитель директора ¦межтерриториальный ¦г. Екатеринбург,      ¦
¦                              ¦филиал ТФОМС       ¦ул. Московская, 54    ¦
¦                              ¦Свердловской       ¦fomina@tfomce-burg.ru ¦
¦                              ¦области            ¦                      ¦
-------------------------------+-------------------+-----------------------

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинико-организационное руководство по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт), издание 2-е переработанное и дополненное.


Нормативные ссылки

Основанием для разработки второго издания клинико-организационного руководства "Внебольничная пневмония" является Решение рабочей группы Министерства здравоохранения Свердловской области по вопросам улучшения организации оказания медицинской помощи больным пневмониями в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований Свердловской области от 26.04.2011.

Территориальный стандарт разработан в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 03.06.2005 N 01-05/81 и от 03.06.2005 N 414-п "Об усилении профилактических и противоэпидемических мероприятий по пневмониям", с учетом стандарта специализированной медицинской помощи больным с пневмонией, среднетяжелого и тяжелого течения Минздравсоцразвития России 2010 года (Порядок оказания медицинской помощи больным с бронхолегочными заболеваниями пульмонологического профиля Минздравсоцразвития России N 222-н от 07.04.2010).


Цель разработки и внедрения стандарта

Целью разработки и внедрения нового клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышение эффективности диагностики и лечения у пациентов с данным заболеванием.


Задачи разработки и внедрения стандарта

1. Определение спектра диагностических и лечебных услуг больным с внебольничной пневмонией.

2. Определение перечня лекарственных средств, применяемых при лечении больных с внебольничной пневмонией.

3. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

4. Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным с внебольничной пневмонией медицинскую помощь.

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Предлагаемое 2-е издание клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт) разработан на основании международных руководств и национальных практических рекомендаций по внебольничной пневмонии для взрослых [1 - 3], а также с учетом результатов внедрения в работу первого издания территориального стандарта по внебольничной пневмонии и программы по интенсивной терапии в ОРИТ [4, 5].

В руководстве освещены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и неотложной терапии при внебольничной пневмонии, определены показания к госпитализации больных с внебольничной пневмонией в терапевтические/пульмонологические отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии круглосуточного стационара. Изложены вопросы осложнений пневмонии и факторы риска неблагоприятного исхода пневмоний, особенности течений пневмонии у лиц старшего возраста.

2-е издание территориального стандарта по внебольничной пневмонии предназначено для совершенствования оказания медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях на территории Свердловской области.

Для придания целостности излагаемого материала авторы данного руководства сочли возможным повторить некоторые положения, изложенные в предыдущем территориальном стандарте [4].


Адресность

Территориальный стандарт по внебольничной пневмонии адресован врачам-терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, фтизиатрам, врачам скорой медицинской помощи, реаниматологам, инфекционистам, клиническим фармакологам, преподавателям, а также может представлять интерес для врачей других специальностей.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    АБП антибактериальные препараты
    АБТ     антибактериальная терапия
    АД      артериальное давление
    ВП      внебольничная пневмония
    ГКС     глюкокортикостероиды
    ДН      дыхательная недостаточность
    ЗСН     застойная сердечная недостаточность
    ИВЛ     искусственная вентиляция легких
    ЛПУ     лечебно-профилактическое учреждение
    ЛС      лекарственные средства
    МЗ      министерство здравоохранения
    ОДН     острая дыхательная недостаточность
    ОРВИ    острая респираторная вирусная инфекция
    ОРИТ    отделение реанимации и интенсивной терапии
    ПИТ     палата интенсивной терапии
    СКС     системные кортикостероиды
    СМП     скорая медицинская помощь
    ССВР    синдром системной воспалительной реакции
    ХОБЛ    хроническая обструктивная болезнь легких
    ХПН     хроническая почечная недостаточность
    ЦФ      цефалоспорины
    ЧД      частота дыханий
    ЧСС     частота сердечных сокращений
    PaO2    парциальное давление кислорода в артериальной крови
    PaCO2   парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
            PS пульс
    SpO2    степень насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови,
            определяемая при пульсоксиметрии

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ МИКРООРГАНИЗМОВ

B. cepacia - Burkholderia cepacia.

Candida spp. - род Candida.

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae.

Chlamydophila spp. - род Chlamydophila.

Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae.

Enterococcus spp. - род Enterococcus.

H. influenzae - Haemophilus influenzae.

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella spp. - род Klebsiella.

L. pneumophila - Legionella pneumophila.

Legionella spp. - род Legionella.

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis.

M. pneumoniae - pneumoniae.

MSSA - метициллиночувствительный Staphylococcus aureus.

MRSA - метициллинорезистентный Staphylococcus aureus.

Mycoplasma spp. - род Mycoplasma.

Neisseria spp. - род Neisseria.

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa.

S. aureus - Staphylococcus aureus.

Staphylococcus spp. - род Staphylococcus.

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae.

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes.


ВВЕДЕНИЕ (ПРЕДИСЛОВИЕ К 1 ИЗДАНИЮ)

Эпидемиологическими исследованиями установлено, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам в связи с заболеваниями дыхательных путей. Около одной трети из них приходится на инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до 15 случаев на 1000 населения. В Свердловской области заболеваемость пневмониями на протяжении ряда лет имеет определенную цикличность и колеблется следующим образом: в 1993 году - 4,7, в 1996 году - 3,9 и в 2001 году - 4,7.

Летальность при пневмониях составляет до 5%, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15 - 20%. Пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности.

В Свердловской области за последние три года регистрируется увеличение летальности от пневмоний с 1,8 до 2,9% и увеличение смертности с 23,1 до 34,9 случаев на 100 тыс. населения.

Пневмония одно из распространенных и, в то же время, плохо диагностируемых в поликлинике заболеваний. Только у одной трети пациентов с пневмонией правильный диагноз устанавливается при обращении к врачу в амбулаторных условиях, из них в первые три дня болезни лишь у 35% заболевших. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение во многом определяют прогноз заболевания.

Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно, наиболее важным клиническим заключением, принимаемым врачом в течение всей болезни. Это решение имеет непосредственное отношение к определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и стоимости лечения.

В настоящее время принцип обязательной госпитализации всех пациентов с пневмонией утратил свое значение.

Появление в клинической практике антибактериальных средств с целенаправленным спектром действия и достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме позволяет осуществлять лечение большинства пациентов в амбулаторных условиях.

Немаловажна и экономическая сторона такой переориентации тактики лечения, поскольку хорошо известно, что госпитализация значительно его удорожает. В нынешних условиях преимущества стационара перед поликлиникой часто являются эфемерными. Стационары зачастую не могут предложить условия пребывания лучше домашних, а скученность в палатах, особенно в осенне-зимний период, способствует распространению инфекции, возникновению нозокомиальных пневмоний.

В международных исследованиях показано, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в домашних условиях.

Исключительно важным показателем, который может влиять на выбор антибиотика, является стоимость/ эффективность. По данным О.И. Карпова (1999 - 2000 гг.) наиболее экономичными являются амоксициллин, азитромицин, мидекамицин.

Несмотря на имеющиеся международные и национальные рекомендации по лечению пневмоний, в поликлиниках Екатеринбурга и Свердловской области продолжается практика назначения больным пневмониями малоэффективных антибактериальных препаратов: гентамицина, ципрофлоксацина, бисептола, ампициллина внутрь.

Решением Комиссии по антибиотической политике МЗ РФ признано, что распространенную практику широкого использования аминогликозидов при лечении внебольничных пневмоний следует признать ошибочной, т.к. аминогликозиды реально не обладают антипневмококковой активностью.

Многоцентровое Российское исследование (фаза А проекта ПеГАС-1, 2002) установило высокий уровень резистентности S. pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу соответственно в 27,0 и 33,0% случаев. Согласно данным национального исследования фаза А проекта ПеГАС-1, 2002 г. частота выделения штаммов S. pneumoniae, промежуточно устойчивых/устойчивых к пенициллину, составляет 9%, резистентных к эритромицину 6%.

Необоснованное назначение перечисленных лекарственных средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным исходам.


ПРЕДИСЛОВИЕ КО 2 ИЗДАНИЮ

Прошло 10 лет со времени создания 1-го областного клинико-организационного руководства по внебольничной пневмонии (территориальный стандарт). Востребованность территориального стандарта среди врачей, руководителей здравоохранения доказана временем. ВП остается ведущей причиной смерти среди больных с патологией органов дыхания и представляет не только медицинскую, но и социальную проблему. В 2010 году в Свердловской области, в структуре причин смертности от болезней органов дыхания 39,1% составила ВП, занимая 1-е место и опережая смертность при туберкулезе. Большую часть больных, госпитализируемых по поводу тяжелой ВП, составляют лица моложе 60 лет, доставленные СМП позднее 4-го дня со дня появления симптомов болезни (77,0% [95% ДИ: 68,9 - 89,9]) [6]. С 2006 года смертность при ВП в области колебалась от 24,4 до 31,3 на 100 тыс. населения (2009 год) и хотя показатель смертности при ВП не превышает общероссийский (31,0 на 100 тыс. населения), тем не менее, заслуживает внимание, т.к. в структуре смертности преобладают лица трудоспособного возраста среди мужского населения.

Областные показатели больничной летальности при ВП в области составляли от 2,7 в 2007 году до 3,67% в 2009 году. По данным литературы, наименьшая летальность при ВП (1 - 3%) отмечается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, бактериемия, септический шок), этот показатель достигает 15 - 30% [1].

Летальность при ВП в ОРИТ многопрофильных больниц г. Екатеринбурга равнялась 18 - 25,0%.

Внедрение в практику здравоохранения Свердловской области первого территориального стандарта "Внебольничная пневмония" в 2003 - 2010 гг. изменило структуру АБП, привело к сокращению их наименований, применяемых для лечения больных с пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в амбулаторных условиях в 1999 году адекватная антибактериальная терапия применялась только у 18% больных с ВП, а, начиная в 2004 года по настоящее время, АБТ, соответствующая принятому стандарту, назначалась в 50 - 60% случаев. Из практики назначения для лечения больных ВП исчезли бисептол и ампициллин, назначаемый внутрь, практически не применяется гентамицин. ЦФ 3-й генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных, госпитализируемых в стационар (70,5% назначений в структуре АБП). В то же время, при тяжелом течении заболевания доля ЦФ 3-й генерации в сочетании с макролидами составила 26%, респираторных фторхинолонов 6,9% [6].

Второе издание территориального стандарта "Внебольничная пневмония" помимо традиционного обновления разделов дополнено главами, посвященными ведению пациентов с "неразрешающейся" пневмонией, вопросам вакцинопрофилактики ВП, особенностям течения ВП у пожилых пациентов, а также факторам риска неблагоприятного исхода при ВП, установленным в результате исследования, проведенного в Свердловской области.


ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ПНЕВМОНИИ - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [1]. Поскольку ВП - острое инфекционное заболевание, то определение "острая" перед диагнозом "пневмония" является излишним, тем более, что диагноз "хроническая пневмония" является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть, вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч. от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах для престарелых, отделениях длительного медицинского наблюдения = 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [1].


КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-X, 1992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.

Из рубрики "Пневмония" исключены заболевания, вызываемые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензиновая" пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое ("эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких при ряде высококонтагиозных заболеваний, вызываемых облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики "Пневмония".

Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ-X (табл. 1). Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50 - 70% пациентов, что делает невозможным широкое практическое использование этиологической классификации ВП.


Таблица 1


КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИЕЙ БОЛЕЗНЕЙ, ТРАВМ И ПРИЧИН СМЕРТИ X ПЕРЕСМОТРА (1992 Г.)

------------+--------------------------------------------------------------
¦  Рубрика  ¦                    Нозологическая форма                     ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J13        ¦Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae                ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J14        ¦Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae                  ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J15        ¦Бактериальная пневмония, не классифицированная в других      ¦
¦           ¦рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. -   ¦
¦           ¦J16.0 и "болезнь легионеров" - A48.1)                        ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.0    ¦Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae                   ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.1    ¦Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.                        ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.2    ¦Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.                     ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.3    ¦Пневмония, вызванная стрептококками группы В                 ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.4    ¦Пневмония, вызванная другими стрептококками                  ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.5    ¦Пневмония, вызванная Escherichia coli                        ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.6    ¦Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными    ¦
¦           ¦бактериями                                                   ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.7    ¦Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae                   ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.8    ¦Другие бактериальные пневмонии                               ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J15.9    ¦Бактериальная пневмония неуточненной этиологии               ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J16        ¦Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными   ¦
¦           ¦в других рубриках (исключены: орнитоз - A70, пневмоцистная   ¦
¦           ¦пневмония - B59)                                             ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J16.0    ¦Пневмония, вызванная Chlamydia spp.                          ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J16.8    ¦Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями    ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J17 <*>    ¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других      ¦
¦           ¦рубриках                                                     ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J17.0 <*>¦Пневмония при заболеваниях бактериальной природы,            ¦
¦           ¦классифицированных в других рубриках (пневмония при:         ¦
¦           ¦актиномикозе - A42.0, сибирской язве - A22.1, гонорее -      ¦
¦           ¦A54.8, нокардиозе - A43.0, сальмонеллезе - A022.2,           ¦
¦           ¦туляремии - A721.2, брюшном тифе - A031), коклюше - A37)     ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J17.1 <*>¦Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных      ¦
¦           ¦в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной         ¦
¦           ¦болезни - B25.0, кори - B05.2, краснухе - B06.8,             ¦
¦           ¦ветряной оспе - B01.2)                                       ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J17.2 <*>¦Пневмония при микозах                                        ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J17.3 <*>¦Пневмония при паразитозах                                    ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦  J17.8 <*>¦Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других      ¦
¦           ¦рубриках (пневмония при: орнитозе - A70, Ку-лихорадке - A78, ¦
¦           ¦острой ревматической лихорадке - 100, спирохитозе - A69.8)   ¦
+-----------+-------------------------------------------------------------+
¦J18        ¦Пневмония без уточнения возбудителя                          ¦
------------+--------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".


Классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма пациента. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

- Пневмония внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения);

- Пневмония госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении). Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная;

- Пневмония аспирационная;

- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Внебольничные пневмонии, с учетом места лечения, делятся на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации.

2. Пневмонии, требующие госпитализации в стационар.

3. Пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Следует подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

В настоящее время утратило свое значение подразделение ВП, в зависимости от возраста (до 60 лет и старше 60 лет). Несмотря на то, что возраст пациента является одним из факторов риска тяжелого течения заболевания, известно, что тяжелое течение ВП может быть у больного любого возраста.


ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

- переохлаждение организма;

- респираторные вирусные инфекции;

- стрессовые ситуации (физический или эмоциональный стресс);

- алкоголизация;

- курение;

- хронический обструктивный бронхит;

- застойная сердечная недостаточность;

- сахарный диабет;

- злокачественные заболевания;

- хроническая недостаточность мозгового кровообращения;

- скученность проживания;

- возраст (дети - до 5 лет и взрослые - старше 65 лет).

Современная классификация пневмоний учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма пациента (табл. 2). Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания и сделать врачу оптимальный выбор АБП.


Таблица 2


КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ (R.G. WUNDERINK, G.M. MUTLU, 2006; С ИЗМЕНЕНИЯМИ)

-------------------------+-----------------------+-------------------------
¦Внебольничная           ¦Нозокомиальная         ¦Пневмония, связанная    ¦
¦пневмония               ¦пневмония              ¦с оказанием медицинской ¦
¦                        ¦                       ¦помощи                  ¦
+------------------------+-----------------------+------------------------+
¦I. Типичная (у пациентов¦I. Собственно          ¦I. Пневмония            ¦
¦с отсутствием выраженных¦нозокомиальная         ¦у обитателей домов      ¦
¦нарушений иммунитета):  ¦пневмония              ¦престарелых             ¦
¦а) бактериальная;       ¦II. Вентилятор-        ¦II. Прочие категории    ¦
¦б) вирусная;            ¦ассоциированная        ¦пациентов:              ¦
¦в) грибковая;           ¦пневмония              ¦а) антибактериальная    ¦
¦г) микобактериальная;   ¦III. Нозокомиальная    ¦терапия                 ¦
¦д) паразитарная.        ¦пневмония у пациентов  ¦в предшествующие 3 мес.;¦
¦II. У пациентов         ¦с выраженными          ¦б) госпитализация       ¦
¦с выраженными           ¦нарушениями иммунитета:¦(по любому поводу)      ¦
¦нарушениями иммунитета: ¦а) у реципиентов       ¦в течение = 2 суток     ¦
¦а) синдром              ¦донорских органов;     ¦в предшествующие        ¦
¦приобретенного          ¦б) у пациентов,        ¦90 дней;                ¦
¦иммунодефицита (СПИД);  ¦получающих             ¦в) пребывание в других  ¦
¦б) прочие заболевания / ¦цитостатическую терапию¦учреждениях             ¦
¦патологические          ¦                       ¦длительного ухода;      ¦
¦состояния.              ¦                       ¦г) хронический диализ   ¦
¦III. Аспирационная      ¦                       ¦в течение = 30 суток;   ¦
¦пневмония / абсцесс     ¦                       ¦д) обработка раневой    ¦
¦легкого                 ¦                       ¦поверхности в домашних  ¦
¦                        ¦                       ¦условиях;               ¦
¦                        ¦                       ¦е) иммунодефицитные     ¦
¦                        ¦                       ¦состояния/заболевания   ¦
-------------------------+-----------------------+-------------------------

ПАТОГЕНЕЗ

Имеется четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:

- аспирация секрета ротоглотки;

- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит);

- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки - главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например S. pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов "самоочищения" трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, - менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. В июле - августе 2007 года в Верхней Пышме Свердловской области произошла эпидемическая вспышка легионеллеза, в результате техногенной катастрофы, из-за нарушения нормативов эксплуатации систем водоснабжения [9]. Нарушения эксплуатации систем водоснабжения явились причиной попадания Legionella pneumophila в бытовые душевые системы, в результате чего вдыхание аэрозоля содержащего Legionella pneumophila послужило причиной одной из крупных вспышек легионеллеза в мировой практике [10].

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья.

Считаем необходимым обратить внимание медицинских работников, что, как правило, ВП не является контагиозным заболеванием, и больные ВП не нуждаются в строгой изоляции.


ЭТИОЛОГИЯ

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30 - 50% случаев заболевания) [9].

Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых всего приходится от 8 до 30% случаев заболевания [5]:

- Chlamydophila pneumoniae;

- Mycoplasma pneumoniae;

- Legionella pneumophila.

К редким (3 - 5%) возбудителям ВП относятся:

- Haemophilus influenzae;

- Staphylococcus aureus;

- Klebsiella pneumoniae, еще реже другие энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекций.

Вирусы гриппа типа A и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, являются своеобразным "проводником" бактериальной инфекции. Однако вызываемые вирусами патологические изменения в легочной ткани называть пневмонией не следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать, поскольку подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения представляется не вполне удачным распространенный термин "вирусно-бактериальная пневмония", поскольку собственно бактериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких.

Следует помнить о том, что ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания. К выявленным в последние годы возбудителям ВП можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхо-легочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

- Streptococcus viridans;

- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;

- Enterococcus spp.;

- Neisseria spp.;

- Candida spp.

В таблице 3 представлена летальность при ВП в зависимости от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.


Таблица 3


ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ВП [8]


--------------------+------------------
¦    Возбудитель    ¦ Летальность, %  ¦
+-------------------+-----------------+
¦S. pneumoniae      ¦       12,3      ¦
+-------------------+-----------------+
¦H. influenzae      ¦        7,4      ¦
+-------------------+-----------------+
¦M. pneumoniae      ¦        1,4      ¦
+-------------------+-----------------+
¦Legionella spp.    ¦       14,7      ¦
+-------------------+-----------------+
¦S. aureus          ¦       31,8      ¦
+-------------------+-----------------+
¦K. pneumoniae      ¦       35,7      ¦
+-------------------+-----------------+
¦C. pneumoniae      ¦        9,8      ¦
--------------------+------------------

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В зависимости от тяжести ВП и вероятных возбудителей определены 4 группы пациентов. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 4).

Таблица 4


ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ ВП И ВЕРОЯТНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

-------------------------+------------------------+---------------------
¦Характеристика пациентов¦     Место лечения      ¦     Вероятные      ¦
¦                        ¦                        ¦    возбудители     ¦
+------------------------+------------------------+--------------------+
¦ВП нетяжелого течения   ¦Возможность лечения     ¦S. pneumoniae       ¦
¦у лиц без сопутствующих ¦в амбулаторных условиях ¦M. pneumoniae       ¦
¦заболеваний,            ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae       ¦
¦не принимавших последние¦                        ¦                    ¦
¦3 мес. АБП              ¦                        ¦                    ¦
+------------------------+------------------------+--------------------+
¦ВП нетяжелого течения   ¦Возможность лечения     ¦S. pneumoniae       ¦
¦у лиц с сопутствующими  ¦в амбулаторных условиях ¦H. influenzae       ¦
¦заболеваниям, и/или     ¦(с медицинских позиций) ¦C. pneumoniae       ¦
¦принимавшими последние  ¦                        ¦S. aureus           ¦
¦3 мес. АБП              ¦                        ¦Enterobacteriaceae  ¦
+------------------------+------------------------+--------------------+
¦ВП нетяжелого течения   ¦Лечение в условиях      ¦S. pneumoniae       ¦
¦                        ¦стационара (отделение   ¦H. influenzae       ¦
¦                        ¦общего профиля)         ¦C. pneumoniae       ¦
¦                        ¦                        ¦M. pneumoniae       ¦
¦                        ¦                        ¦S. aureus           ¦
¦                        ¦                        ¦Enterobacteriaceae  ¦
+------------------------+------------------------+--------------------+
¦ВП тяжелого течения     ¦Лечение в условиях      ¦S. pneumoniae       ¦
¦                        ¦стационара (отделение   ¦Legionella spp.     ¦
¦                        ¦интенсивной терапии)    ¦S. aureus           ¦
¦                        ¦                        ¦Enterobacteriaceae  ¦
-------------------------+------------------------+---------------------

Определенную помощь для прогнозирования этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) - см. таблицу 5.


Таблица 5


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП ИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

--------------------------------------+------------------------------------
¦        Условия возникновения        ¦       Вероятные возбудители       ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Алкоголизм                           ¦S. pneumoniae, анаэробы,           ¦
¦                                     ¦аэробные грам (-) бактерии         ¦
¦                                     ¦(чаще - K. pneumoniae)             ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ХОБЛ/курение                         ¦S. pneumoniae, H. influenzae,      ¦
¦                                     ¦M. catarrhalis, Legionella spp.    ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Декомпенсированный сахарный диабет   ¦S. pneumoniae, S. aureus           ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Пребывание в домах престарелых       ¦S. pneumoniae, представители       ¦
¦                                     ¦семейства Enterobacteriaceae,      ¦
¦                                     ¦H. influenzae, S. aureus,          ¦
¦                                     ¦C. pneumoniae, анаэробы            ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Несанированная полость рта           ¦Анаэробы                           ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Эпидемия гриппа                      ¦S. pneumoniae, S. aureus,          ¦
¦                                     ¦S. pyogenes, H. influenzae         ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Предполагаемая массивная аспирация   ¦Анаэробы                           ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,   ¦P. aeruginosa, B. cepacia,         ¦
¦муковисцидоза                        ¦S. aureus                          ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Внутривенные наркоманы               ¦S. aureus, анаэробы                ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Локальная бронхиальная обструкция    ¦Анаэробы                           ¦
¦(например, бронхогенная карцинома)   ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Контакт с кондиционерами,            ¦L. pneumophila                     ¦
¦увлажнителями воздуха, системами     ¦                                   ¦
¦охлаждения воды                      ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Вспышка заболевания в закрытом       ¦S. pneumoniae, M. pneumoniae,      ¦
¦организованном коллективе (например, ¦C. pneumoniae                      ¦
¦школьники, военнослужащие)           ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

КЛИНИЧЕСКИЕ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

Диагноз пневмонии устанавливается на основании клинических, объективных критериев и данных рентгенологического обследования органов грудной клетки. Основанием для диагностики пневмонии являются следующие симптомы или, по крайней мере, два из ниже перечисленных:

- острое начало, повышение температуры тела >= 38,0 град. C;

- кашель с мокротой, возможно малопродуктивный;

- физикальные признаки инфильтрации в легочной ткани (крепитация, хрипы, бронхиальное дыхание, притупление при перкуссии).

Диагноз ВП более вероятен при отсутствии симптомов инфекции верхних дыхательных путей.

Клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП представлены следующим образом:

- в большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на "типичную" (например, пневмококковую) и "атипичную" (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения;

- клинические признаки ВП, такие как, начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50 - 70%, клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП "дебютирует" симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний;

- поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч.) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания;

- плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10 - 25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания;

- образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов;

- ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).


АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ И ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ

При подозрении на пневмонию врачу необходимо выполнить алгоритм действий, представленный на рис. 1.


------------------------------------------------------------------
¦              Пациенты с подозрением на пневмонию               ¦
¦             (см. раздел "Подозрение на пневмонию")             ¦
--------------------------------+---------------------------------
                                \/
------------------------------------------------------------------
¦             Рентгенография органов грудной клетки              ¦
--------------------------------+---------------------------------
                                \/
------------------------------------------------------------------
¦                     Подтверждение диагноза                     ¦
¦                    Решение о госпитализации                    ¦
---------+----------------------------------+---------------------
         \/                                 \/
-------------------    -------------------------------------------
¦ Лечение на дому ¦    ¦          Лечение в стационаре           ¦
---------+---------    ---------------------+---------------------
         ¦                                  \/
         ¦                      -------------------------
         \/                     \/                      \/
-------------------    --------------------    -------------------
¦  Эмпирическая   ¦    ¦   Исследование   ¦    ¦     Мокрота     ¦
¦антибактериальная¦    ¦     мокроты      ¦    ¦   не получена   ¦
¦     терапия     ¦    ¦(при откашливании)¦    ---------+---------
-------------------    ---------+----------             \/
                                \/             -------------------
         ------------------------              ¦  Эмпирическая   ¦
         ¦                      ¦              ¦антибактериальная¦
         \/                     \/             ¦     терапия     ¦
-------------------    --------------------    -------------------
¦ Окраска мокроты ¦    ¦       Тест       ¦             /\
¦    по Граму     ¦    ¦ на идентификацию +--------------
---------+---------    ¦ возбудителя (-)  ¦
         \/            --------------------
-------------------
¦    Терапия,     ¦
¦  направленная   ¦
¦  на выявленный  ¦
¦   возбудитель   ¦
-------------------

Рис. 1. Алгоритм действий врача при подозрении у пациента пневмонии


ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ у врача должно возникать при:

1. Наличии у больного остро появившейся лихорадки (T тела 38 град. C и выше) без признаков инфекции верхних дыхательных путей:

- в сочетании с жалобами на кашель;

- одышку (ЧД 20/мин. и выше);

- отделение мокроты особенно с кровью;

- и/или при появлении боли в грудной клетке при глубоком вдохе;

либо у

2. Больных с острой респираторной вирусной инфекцией, у которых имеется повышенная температура несоответствующая тяжести ОРВИ (более 37,5 град. C), сохраняющаяся более 4 суток, с кашлем с мокротой, локальными изменениями физикальных данных над легочными полями, появлением болей в грудной клетке при дыхании, симптомов интоксикации (снижение или потеря аппетита, повышенная утомляемость и потливость).


ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ВП

- укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого;

- локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания.

У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных).

Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний.


РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить "ориентиром" для выбора антибактериальной терапии.


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

а) при очевидной клинической симптоматике ВП и отсутствии изменении в легких на рентгенограмме;

б) при выявлении нетипичных рентгенологических изменений у больного с предполагаемой пневмонией (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);

в) при рецидивирующих инфильтративных изменениях в той же доле легкого (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или при затяжном течении пневмонии (выше 4 недель).


КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Диагноз ВП является определенным (категория доказательств A) при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t тела > 38,0 град. C);

б) кашель с мокротой;

в) физические признаки пневмонической инфильтрации (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);


                             9
    г) лейкоцитоз > 10,0 x 10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Диагноз ВП неточный/неопределенный (категория доказательств A) при отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки). При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомах.

Предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A), если у пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика. Критерии диагноза ВП отражены в табл. 6.


Таблица 6


КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------
¦\     Критерии  ¦R-графи-¦Физи-   ¦Острое    ¦Кашель  ¦Лейкоцитоз       ¦
¦   \            ¦ческие  ¦кальные ¦начало,   ¦с мокро-¦         9       ¦
¦      \         ¦признаки¦признаки¦T >       ¦той     ¦> 10 x 10 /л или ¦
¦         \      ¦        ¦        ¦38 град. C¦        ¦п/я сдвиг > 10%  ¦
¦            \   ¦        ¦        ¦          ¦        ¦                 ¦
¦ Диагноз       \¦        ¦        ¦          ¦        ¦                 ¦
+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+
¦Определенный    ¦   +    ¦Наличие любых двух критериев                  ¦
+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+
¦Неточный/       ¦   -    ¦   +    ¦    +     ¦   +    ¦       +/-       ¦
¦неопределенный  ¦        ¦        ¦          ¦        ¦                 ¦
+----------------+--------+--------+----------+--------+-----------------+
¦Маловероятный   ¦   -    ¦   -    ¦    +     ¦   +    ¦       +/-       ¦
-----------------+--------+--------+----------+--------+------------------

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

- наличие пневмонии или подозрения на пневмонию.


ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ У БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИИ

При подозрении у больного пневмонии врачом определяются:

- показания для госпитализации (см. раздел "Выбор места лечения больных пневмонией");

- решается вопрос о назначении антибактериальной терапии. Обращается внимание, что проведение дополнительных методов диагностики (лучевых и/или лабораторных) не должно влиять на время назначения антибактериальных препаратов в соответствии с принятыми стандартами (см. раздел "Лечение пневмонии в амбулаторных и стационарных условиях").


ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

    Данные   клинического   анализа   крови   не  позволяют  высказаться  о
потенциальном   возбудителе  ВП.   Однако  лейкоцитоз  более  10,0 - 12,0 x
  9
10 /л  указывает  на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения
             9                                9
ниже 4,0 x 10 /л или лейкоцитоз выше 25,0 x 10 /л являются неблагоприятными
прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение.

У пациентов с явлениями ДН, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня PaO2 ниже 60 мм рт. ст. и, и/или снижение уровня SpO2 ниже 90% (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ.


МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 60 - 80% пациентов. Малопродуктивный кашель у 20 - 30% больных, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, идентификация возбудителя спустя 48 - 72 ч. с момента получения материала, трудности в разграничении "микроба-свидетеля" и "микроба-возбудителя", распространенная практика приема АБП до обращения за медицинской помощью делает невозможным определение этиологической принадлежности у большинства больных ВП.

Тем не менее, является актуальным идентификация у больных с ВП бактериального возбудителя и определение локальной чувствительности выделенных пневмотропных бактериальных патогенов к АБП.

Микробиологическое исследование проводится всем госпитализируемым больным с тяжелым течением ВП.

Результативность микробиологической диагностики в основном зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора, приведенных ниже:

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. после забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков - S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл - H. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Больным с ВП, осложненной тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1 - 2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 - 1:10). Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.

Никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки начала антибактериальной терапии (категория доказательств B). В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Рейтинг@Mail.ru