Приказ Минздрава Свердловской области от 21.07.2008 N 1180-п

О введении в действие территориального стандарта Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой

Текст документа по состоянию на январь 2014 года


Во исполнение Постановления Правительства Свердловской области от 16.02.2005 N 111-ПП "Об утверждении плана мероприятий по реализации Концепции "Развитие медицины труда в Свердловской области" на 2004 - 2015 годы", Решения коллегии Министерства здравоохранения Свердловской области от 02.11.2005 "Об организации медицинской помощи работающему населению" приказываю:

1. Утвердить территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой" (далее - Территориальный стандарт) (прилагается).

2. Руководителям областных медицинских учреждений внедрить в работу подведомственных медицинских учреждений Территориальный стандарт и обеспечить контроль за его выполнением.

3. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований в Свердловской области:

1) внедрить в работу лечебно-профилактических учреждений Территориальный стандарт и обеспечить оказание медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой в соответствии с его требованиями;

2) осуществлять проведение ведомственной экспертизы по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой в соответствии с утвержденным Территориальным стандартом.

4. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Михайлову Д.О.


Министр здравоохранения
Свердловской области
В.Г.КЛИМИН


РАЗРАБОТЧИКИ

--------------------------+--------------------+---------------------
¦ Фамилия, имя, отчество, ¦    Место работы    ¦Адрес места работы, ¦
¦       должность,        ¦                    ¦  телефон, e-mail   ¦
¦ ученая степень, звание  ¦                    ¦                    ¦
+-------------------------+--------------------+--------------------+
¦Рослая Наталья           ¦ФГУП                ¦620014              ¦
¦Алексеевна,              ¦"Екатеринбургский   ¦г. Екатеринбург,    ¦
¦главный внештатный       ¦медицинский научный ¦ул. Московская, 12  ¦
¦профпатолог Министерства ¦центр профилактики и¦(343)371-06-17      ¦
¦здравоохранения          ¦охраны здоровья     ¦roslaya@ymrc.ru     ¦
¦Свердловской области,    ¦рабочих             ¦                    ¦
¦старший научный сотрудник¦промпредприятий"    ¦                    ¦
¦отдела профпатологии и   ¦Роспотребнадзора    ¦                    ¦
¦физиотерапии,            ¦                    ¦                    ¦
¦доктор медицинских наук  ¦                    ¦                    ¦
+-------------------------+--------------------+--------------------+
¦Бобылева Зинаида         ¦Министерство        ¦620014              ¦
¦Давыдовна,               ¦здравоохранения     ¦г. Екатеринбург,    ¦
¦главный терапевт         ¦Свердловской области¦ул. Вайнера, 34-б   ¦
¦Министерства             ¦                    ¦(343)270-18-61      ¦
¦здравоохранения          ¦                    ¦bobyleva@mail.utk.ru¦
¦Свердловской области,    ¦                    ¦                    ¦
¦кандидат медицинских наук¦                    ¦                    ¦
+-------------------------+--------------------+--------------------+
¦Гоголева Ольга Ивановна, ¦ГОУ ВПО "Уральская  ¦620014              ¦
¦профессор кафедры        ¦государственная     ¦г. Екатеринбург,    ¦
¦гигиены и профпатологии, ¦медицинская         ¦ул. Московская, 12  ¦
¦доктор медицинских наук  ¦академия" Росздрава,¦(343)371-66-42      ¦
¦                         ¦кафедра гигиены и   ¦                    ¦
¦                         ¦профпатологии       ¦                    ¦
--------------------------+--------------------+---------------------

РЕЦЕНЗЕНТ

-----------------------------+-------------------+------------------
¦  Фамилия, имя, отчество,   ¦   Место работы    ¦   Адрес места   ¦
¦должность, ученая степень,  ¦                   ¦работы, телефон, ¦
¦           звание           ¦                   ¦     e-mail      ¦
+----------------------------+-------------------+-----------------+
¦Малютина Наталья Николаевна,¦ГОУ ВПО "Пермская  ¦614600           ¦
¦зав. кафедрой профболезней, ¦государственная    ¦г. Пермь,        ¦
¦промэкологии и терапии,     ¦медицинская        ¦ул. Куйбышева, 39¦
¦главный внештатный          ¦академия           ¦(3422)77-79-66   ¦
¦профпатолог управления      ¦им. Е.А. Вагнера"  ¦                 ¦
¦здравоохранения             ¦Росздрава          ¦                 ¦
¦Пермского края, доктор      ¦                   ¦                 ¦
¦медицинских наук, профессор ¦                   ¦                 ¦
-----------------------------+-------------------+------------------

Введен впервые.


ВВЕДЕНИЕ

Распространенность бронхиальной астмы (БА) возрастает повсеместно (Nicholson P., 2005 г.). Заболеваемость бронхиальной астмой взрослого населения обычно составляет от 3 до 5%, количество случаев БА, связанное с работой на производстве, у взрослого населения колеблется в пределах от 2 до 23%, причем результаты последних оценок приближаются к более высокому показателю. Зафиксировано несколько сотен веществ, вызывающих профессиональную бронхиальную астму. По существующим оценкам, профессиональные факторы являются причиной примерно 1 из каждых 10 случаев бронхиальной астмы у взрослых, в том числе впервые выявленной, а также обострений уже имеющегося заболевания (Blanc P., 1999).

Случаи уже существующей бронхиальной астмы или аллергической реакции дыхательных путей, симптомы которых прогрессируют под воздействием раздражающих веществ или физических факторов на производстве, обычно классифицируются под названием профессионально усугубленная бронхиальная астма. Существует мнение, что БА стала наиболее распространенным производственным заболеванием легких в развитых странах, хотя результаты оценки фактических масштабов заболевания могут быть различными. Однако ясно, что во многих странах бронхиальная астма, возникающая в результате воздействия производственных аллергенов, значительно увеличивает экономические затраты в связи с временной или постоянной утратой трудоспособности работающих. Большую часть случаев заболеваний профессиональной БА и экономических затрат, связанных с компенсациями пострадавшим, можно предупредить путем определения аллергенов, с которыми больному приходится иметь контакт в процессе трудовой деятельности, снижения их уровня или полного их устранения в производственной среде.


ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТАНДАРТА

Территориальный стандарт "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой" предназначен для применения в системе здравоохранения Свердловской области.

"Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой" может быть использовано в работе профцентров, профпатологов ЖГУ, врачей амбулаторно-поликлинической службы, осуществляющей периодические медицинские осмотры (ПМО) работников предприятий с вредными условиями труда, врачей санаториев и профилакториев, проводящих оздоровление групп риска и больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания, а также врачей общей практики.


НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

Основанием для разработки территориального стандарта "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой" является Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997 года, N 46, ст. 5312), Решение Экспертного совета по рассмотрению нормативных документов по стандартизации в здравоохранении Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.10.1999, Постановление Правительства Свердловской области от 16.02.2005 N 111-ПП "Об утверждении плана мероприятий по реализации Концепции "Развитие медицины труда в Свердловской области" на 2004 - 2015 годы.

При разработке территориального стандарта использованы регламентирующие документы:

1. Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 N 646 "О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)".

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (далее - приказ N 90).

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176 "О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации".

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.08.2004 N 83 "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры, и порядка проведения этих осмотров (обследований)".

7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.09.2006 N 678 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой (при оказании скорой помощи)".

8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.07.2007 N 459 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой (при оказании специализированной помощи)".

9. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 N 600 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным астмой".


ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТА

Целью разработки и внедрения территориального стандарта "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональной бронхиальной астмой" является обеспечение граждан Свердловской области доступной и качественной медицинской помощью, основанной на научных результатах и высоком уровне доказательности, повышения эффективности диагностики и лечения у пациентов с данной патологией.

Задачи разработки и внедрения стандарта:

1. Определение системы учета, регистрации, диспансерного наблюдения за больными профессиональной бронхиальной астмой.

2. Определение спектра диагностических и лечебных услуг при оказании помощи больным профессиональной бронхиальной астмой.

3. Определение лекарственных средств, применяемых при оказании помощи больным профессиональной бронхиальной астмой.

4. Определение алгоритмов диагностики, дифференциальной диагностики и лечения при оказании помощи больным профессиональной бронхиальной астмой.

5. Контроль объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью.


ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БА - бронхиальная астма;

ВК - врачебная комиссия;

ГКС - глюкокортикостероиды;

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор;

ДДБА - бета2-агонист длительного действия;

ДН - дыхательная недостаточность;

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды;

ЛОР - отоларинголог;

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения;

МКБ - международная классификация болезней;

МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду;

ПБА - профессиональная бронхиальная астма;

ПДК - предельно допустимые концентрации;

ПИ - порошковый ингалятор;

ПМО - периодические медицинские осмотры;

ПСВ - пиковая скорость выдоха;

РСАЛ - реакция специфической агломерации лейкоцитов;

РСК - реакция связывания комплемента;

РСЛЛ - реакция специфического лейколизиса;

РСПБ - реакция прямого специфического повреждения базофилов крови;

РФ - Российская Федерация;

СГХ - санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

ТУ Роспотребнадзора - Территориальное управление Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области;

ФВД - функция внешнего дыхания;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭХОКГ - эхокардиография.


ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ТЕРМИНЫ

Профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Вредный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

Профессиональная трудоспособность - способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества.

Профессиональная бронхиальная астма - заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией и/или гиперреактивностью дыхательных путей, обусловленными воздействием факторов, в большей степени связанных с рабочим местом, чем с другими условиями окружающей среды.

Согласно МКБ 10-го пересмотра выделяют:

бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента - J45.0;

неаллергическая астма - J45.1;

смешанная астма - J45.8;

астматический статус J.46.

В настоящее время Перечень-классификатор промышленных аллергенов (НИИ МТ РАМН, 2004 г.) содержит 189 аллергенов, способных вызвать развитие бронхиальной астмы, из них: I класса опасности - 42, II класса - 105 веществ (приложение 3).


ПОЭТАПНАЯ СИСТЕМА ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

I этап. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ПЕРИОДИЧЕСКИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОСМОТРЫ (ПМО) РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ АЛЛЕРГЕНОВ

Целью ПМО является определение соответствия состояния здоровья работников поручаемой им работе, динамическое наблюдение, профилактика и своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы, а также предупреждение несчастных случаев.

Осмотр работников осуществляет ЛПУ, имеющее соответствующие лицензию и сертификат на этот вид деятельности. Направление на медицинский осмотр выдается работодателем, который указывает перечень вредных, опасных производственных факторов и вредные работы.

Частота проведения ПМО определяется территориальными органами Федеральной службы по надзору службы по защите прав потребителей и благополучия человека не реже чем 1 раз в 2 года. Работникам, занятым на работах с вредными производственными факторами в течение пяти и более лет, ПМО проводятся в центрах профпатологии один раз в пять лет.


ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ РАБОТНИКОВ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЛЛЕРГЕНОВ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ (ПРИКАЗ МЗ РФ N 90)

-----------------------------+---------------------------------------
¦ Наименование обследования  ¦        Кратность обследования        ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Сбор и анализ анамнеза      ¦При проведении каждого ПМО не реже    ¦
¦заболевания путем опроса    ¦1 раза в 2 года;                      ¦
¦обследуемого и анализа      ¦ежегодно всем лицам возраста          ¦
¦данных амбулаторной карты   ¦до 21 года                            ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Сбор и анализ               ¦Перед проведением ПМО совместно       ¦
¦профессионального анамнеза  ¦с отделом техники безопасности        ¦
¦                            ¦предприятия                           ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Физикальное обследование    ¦При проведении каждого ПМО не реже    ¦
¦                            ¦1 раза в 2 года                       ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Анализ крови на содержание  ¦При проведении ежегодного ПМО         ¦
¦гемоглобина, лейкоцитов и   ¦                                      ¦
¦СОЭ                         ¦                                      ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Рентгенография органов      ¦1. При проведении предварительного    ¦
¦грудной клетки              ¦медосмотра рентгенография в прямой и  ¦
¦в передне-задней прямой и   ¦боковой проекциях.                    ¦
¦боковой проекциях           ¦2. Через 3 года после начала контакта ¦
¦                            ¦с пылью, затем 1 раз в 2 года         ¦
¦                            ¦при стаже 3 - 10 лет, ежегодно        ¦
¦                            ¦при стаже в пылевых условиях более    ¦
¦                            ¦10 лет                                ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Спирометрия                 ¦При каждом обследовании               ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Электрокардиография или     ¦При каждом обследовании лицам старше  ¦
¦анализ имеющихся ЭКГ-данных ¦40 лет                                ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Консультация                ¦При воздействия токсических видов пыли¦
¦дерматовенеролога           ¦                                      ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Осмотр отоларинголога       ¦При проведении каждого ПМО            ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Осмотр невропатолога        ¦При проведении каждого ПМО            ¦
+----------------------------+--------------------------------------+
¦Осмотр офтальмолога         ¦При проведении каждого ПМО            ¦
-----------------------------+---------------------------------------

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РАБОТАЮЩИХ С ПРОМЫШЛЕННЫМИ АЛЛЕРГЕНАМИ

Риск развития аллергического заболевания на производстве определяется наличием контакта работающего с аллергеном.

Развитию заболевания способствуют:

1. Сенсибилизирующая активность воздействующего аллергена.

2. Условия воздействия аллергена на организм работающего - воздействующая доза/концентрация аллергена, путь его поступления в организм, дополнительные производственные факторы, способствующие развитию сенсибилизации и клиническим проявлениям аллергии.

3. Индивидуальная чувствительность (предрасположенность) организма работающего к аллергенам окружающей и производственной среды (генетически предопределенная или приобретенная до поступления на производство).

По результатам периодического медицинского осмотра обследованные должны быть отнесены к одной из основных групп:

1) здоровые - не имеющие субъективных и объективных признаков заболеваний;

2) группа риска развития профессиональных заболеваний;

3) больные, имеющие хронические заболевания;

4) больные с подозрением на профессиональное заболевание.

Заключение медицинской комиссии и результаты ПМО вносятся в карту предварительных и периодических медицинских осмотров.

При установлении предварительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание - в ЛПУ заполняется извещение по форме согласно приложению 1 к Приказу Минздрава России от 28.05.01 N 176 и в 3-дневный срок отправляется в территориальное управление Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области (ТУ Роспотребнадзора). ТУ Роспотребнадзора при получении извещения в 2-недельный срок представляет в учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника, предварительно получив следующие документы:

- копию трудовой книжки больного;

- результаты предварительного и периодических медицинских осмотров (при наличии, по возможности, за весь период работы);

- сведения о наличии у работника ранее установленного диагноза профзаболевания.

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - хроническое профессиональное заболевание - после получения санитарно-гигиенической характеристики условий труда обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в центр профессиональной патологии, где после дополнительного обследования проводится экспертиза связи заболевания с профессией.


II этап. ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРОФЕССИЕЙ

Диагностика профессиональной астмы - сложная задача в связи с вариабельностью симптомов и состояния больного. Для диагностики профессиональной астмы необходимо, с одной стороны, поставить диагноз бронхиальной астмы, а с другой - доказать ее профессиональный характер.


ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПБА В ПРОФЦЕНТРЕ

Документы, необходимые для решения вопроса о профессиональном генезе бронхиальной астмы:

- копия трудовой книжки, заверенная отделом кадров;

- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

- данные предварительного и периодических медицинских осмотров;

- подробная выписка из амбулаторной карты, заверенная лечащим врачом (амбулаторная карта).


МЕТОДЫ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

А. Обязательные:

1. Анализ профессионального анамнеза по выписке из трудовой книжки и санитарно-гигиенической характеристики условий труда.

2. Сбор и анализ анамнеза заболевания путем опроса обследуемого и данных амбулаторной карты или выписки из нее:

- наличие симптомов элиминации и/или экспозиции;

- взаимосвязь этих симптомов с выполняемой работой, пребыванием в отпуске, на больничном листе;

- данные о перенесенных респираторных инфекционных заболеваниях, в том числе предшествовавших развитию приступов удушья;

- прием лекарственных препаратов, обладающих сенсибилизирующим действием.

3. Сбор и анализ аллергологического анамнеза.

4. Физикальное обследование.

5. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

6. Общий анализ крови с лейкоформулой.

7. Исследование функции внешнего дыхания с проведением бронходилятационной пробы.

8. Пикфлоуметрия суточная.

9. Аллергодиагностика с промышленными аллергенами:

- интраназальные пробы;

- ингаляционные пробы;

- исследования "in vitro": определение общей концентрации IgE и аллерген-специфических антител класса E (slgE - specific IgE), определение реакции повреждения гранулоцитов (реакция прямого специфического повреждения базофилов крови (РСПБ)), реакция специфической агломерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического лизиса лейкоцитов крови (РСЛЛ), реакция связывания комплемента (РСК).

10. Исследование мокроты.

11. Электрокардиография.

12. Иммунологические исследования.

13. Фибробронхоскопия с биопсией.

14. Консультации: врача - гигиениста труда (экспертиза СГХ), аллерголога, отоларинголога, офтальмолога, дерматолога, невролога.

Б. Дополнительные исследования по показаниям:

- эхокардиография;

- компьютерная томография органов грудной клетки;

- пульсоксиметрия;

- эхокардиография;

- анализ мокроты на флору, чувствительность к антибиотикам.

Экспертиза связи бронхиальной астмы с профессией проводится в условиях стационара профцентра врачебной комиссией (ВК) на основании клинической картины заболевания, функциональных расстройств, при соответствующем профессиональном анамнезе и развитии заболевания в соответствии со следующими критериями.

Критерии определения профессиональной принадлежности бронхиальной астмы:

1. Наличие документированных данных о длительной работе во вредных условиях труда в контакте с производственными аллергенами, подтвержденные санитарно-гигиенической характеристикой условий труда (Приложение N 2 к Приказу МЗ РФ от 28.05.2001 N 176).

2. Эпидемиологические данные, свидетельствующие о высокой распространенности аллергических заболеваний у рабочих данного предприятия (производства).

3. Изучение аллергологического анамнеза:

- наличие у пациента или его родственников аллергических заболеваний;

- возникновение аллергических реакций при приеме (при введении) лекарства, применении наружных средств (лечебных мазей, кремов и др.);

- переносимость прививок и лечебных сывороток, препаратов крови;

- повышенная чувствительность к бытовым, пыльцевым, пищевым, эпидермальным аллергенам, косметическим средствам и др.;

- изменение аллергических проявлений с течением времени (локальные проявления при трансформации в полисистемную реакцию);

- сезонность заболевания;

- влияние климата, погоды и других физических факторов;

- влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций;

- связь с простудными заболеваниями;

- воздействие бытовых аллергенов.

4. Особенности течения заболевания (начало, положительные симптомы элиминации и реэкспозиции), выявленные при тщательном ретроспективном анализе данных ПМО, амбулаторной карты, истории болезни.

5. Клинико-функциональная форма бронхиальной астмы устанавливается с учетом результатов обследования в динамике.


                                 ---------
                                 ¦Анамнез¦
                                 ----+----
                                     ¦
                                     \/
                      ------------------------------
                      ¦   Санитарно-гигиеническая  ¦
                      ¦характеристика условий труда¦
                      ---------------+--------------
                                     ¦
                                     ¦
                                     \/
                       ----------------------------
                       ¦Связь обострений с работой¦
                       -------------+--------------
         ---------------------------+--------------------------
         ¦                          ¦                         ¦
        \/                          ¦                         \/
  --------------                    ¦              ----------------------
  ¦Лабораторные¦                    ¦              ¦   Провокационный   ¦
  ¦   тесты    ¦                    ¦              ¦или позиционный тест¦
  ------+-------                    ¦              -----------+----------
        -----------------           ¦          ----------------
                        ¦           ¦          ¦
                       \/           \/         \/
                   -------------------------------------
                   ¦Профессиональная бронхиальная астма¦
                   -------------------------------------

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ (ГУ НИИ Медицины труда, 2004 г.)

Аллергическая 1A форма профессиональной бронхиальной астмы протекает с участием IgE и IgG - зависимых механизмов, характеризуется благоприятным течением с симптомами экспозиции/элиминации и значительным облегчением состояния при рациональном трудоустройстве. Частота приступов бронхоспазма зависит от контакта с аллергеном и прекращения его воздействия. При ингаляционной провокационной пробе с соответствующим производственным аллергеном у больных развивается положительная реакция в виде приступа удушья или обструктивного синдрома через 20 - 30 мин. - 1 час после ингаляции. Для аллергической формы астмы характерно умеренное повышение в сыворотке крови общего IgE и наличие специфических IgE к промышленному аллергену. Эта форма заболевания довольно поздно (через 10 - 15 лет) осложняется эмфиземой и дыхательной недостаточностью. При аллергической профессиональной астме до 30% случаев имеют место сочетанные аллергические поражения кожных покровов и/или верхних дыхательных путей.

Аллергическая 1B форма профессиональной астмы клинически более тяжелая, характеризуется высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Симптом элиминации выражен нечетко, симптом экспозиции остается положительным. У таких больных довольно рано развивается эмфизема и дыхательная недостаточность. При проведении провокационной пробы с производственным аллергеном возникает приступ удушья или обструкция, выявляемая по результатам определения показателей функции дыхания, через 3 - 4 часа после ингаляции аллергена. В сыворотке крови существенно повышены ЦИК.

Аллергическая 1C форма профессиональной бронхиальной астмы - с участием в патогенезе всех типов иммунных реакций или с превалированием клеточных иммунных механизмов - протекает, как правило, тяжело и характеризуется развитием более продолжительных по времени приступов удушья. Симптом элиминации чаще всего отсутствует, симптом экспозиции проявляется выраженным усилением экспираторной одышки. Ингаляционная провокационная проба дает положительную реакцию через 6 - 8 или 24 часа после ингаляции аллергена. В сыворотке крови обнаруживаются специфические к производственному аллергену IgE-антитела, повышенный уровень ЦИК и сенсибилизированные лимфоциты (с мембранными рецепторами к аллергену). Эта форма может сочетаться с аллергическими поражениями кожи и/или верхних дыхательных путей.

Неаллергическая форма профессиональной бронхиальной астмы формируется при производственно-профессиональной экспозиции веществ, газов, аэрозолей раздражающего действия. В патогенезе ведущая роль принадлежит различным неиммунным механизмам: либерации гистамина, индукции вредными промышленными факторами альтернативного пути активации системы комплемента, возбуждение ирритантных рецепторов холинергической системы, нарушение нейрогенной регуляции бронхиального тонуса. Для неаллергической профессиональной астмы присущ немедленный или отсроченный тип ответа организма на ингаляционную провокационную пробу с производственным аллергеном при отсутствии типичных для аллергической астмы иммунных сдвигов. В клиническом течении имеют место симптомы элиминации и экспозиции. Целесообразно использование для диагностики неаллергической профессиональной астмы показателей пикфлоуметрии у обследуемых в ходе выполнения ими соответствующей работы. При этом снижение показателей пикфлоуметрии по сравнению с исходным уровнем (до работы) на 15% и более свидетельствует об этиологической роли производственного фактора в развитии обструктивного синдрома.

Сочетанная форма профессиональной бронхиальной астмы наиболее часто развивается у работающих в современной промышленности, в условиях комплексного, комбинированного воздействия вредных факторов как аллергенной, так и неаллергенной природы (преимущественно раздражающего действия). При сочетанной форме астмы больные по-разному реагируют на провокационную ингаляционную пробу с производственным аллергеном - возможны все три типа ответа: немедленный (30 мин. - 1 час), немедленно-замедленный (3 - 4 часа), замедленный (6 - 8 - 24 часа). Симптом элиминации отсутствует, а тест экспозиции - положительный. В сыворотке крови определяются высокие концентрации IgE (свыше 1000 KE/л), а также поливалентные реакции в виде специфических IgE к производственному аллергену, к бактериальным и грибковым антигенам. Сочетанная форма астмы может сочетаться с аллергическим поражением кожных покровов и/или верхних дыхательных путей.


СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяют четыре ступени тяжести БА.


КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ (GINA 2002 Г.)

СТУПЕНЬ 1: - интермиттирующая: симптомы реже 1 раза в неделю, кратковременные обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

- ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных величин;

- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ <= 20%.

СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц;

- ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных величин;

- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20% - 30%.

СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раз в неделю;

- ОФВ1 или ПСВ 60 - 80% от должных величин;

- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 20% - 30%.

СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА: ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности;

- ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных величин;

- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Консенсус по бронхиальной астме (GINA) 2006 года считает целесообразным использовать данную классификацию только при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.

Термин "контроль" может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение. Однако при бронхиальной астме эти цели пока недостижимы, и "контроль" означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Имеются данные о том, что подавление воспаления с помощью поддерживающей терапии обеспечивает достижение "клинического контроля". Критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой БА приведены в таблице 1.


Таблица 1


УРОВЕНЬ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

---------------------+--------------+--------------+-----------------
¦   Характеристики   ¦Контролируемая¦   Частично   ¦Неконтролируемая¦
¦                    ¦ БА (все ниже ¦контролируемая¦       БА       ¦
¦                    ¦перечисленное)¦  БА (любое   ¦                ¦
¦                    ¦              ¦  проявление  ¦                ¦
¦                    ¦              ¦  в течение   ¦                ¦
¦                    ¦              ¦любой недели) ¦                ¦
+--------------------+--------------+--------------+----------------+
¦Дневные симптомы    ¦Отсутствуют   ¦> 2 эпизодов  ¦Наличие 3-х или ¦
¦                    ¦(или < 2      ¦в неделю      ¦более признаков ¦
¦                    ¦эпизодов      ¦              ¦частично        ¦
¦                    ¦в неделю)     ¦              ¦контролируемой  ¦
+--------------------+--------------+--------------+БА в течение    ¦
¦Ограничение         ¦Отсутствуют   ¦Любые         ¦любой недели    ¦
¦активности          ¦              ¦              ¦                ¦
+--------------------+--------------+--------------+                ¦
¦Ночные              ¦Отсутствуют   ¦Любые         ¦                ¦
¦симптомы/пробуждения¦              ¦              ¦                ¦
+--------------------+--------------+--------------+                ¦
¦Потребность         ¦Отсутствуют   ¦> 2 эпизодов  ¦                ¦
¦в препаратах        ¦(или < 2      ¦в неделю      ¦                ¦
¦неотложной помощи   ¦эпизодов      ¦              ¦                ¦
¦                    ¦в неделю)     ¦              ¦                ¦
+--------------------+--------------+--------------+                ¦
¦Функция легких      ¦Нормальная    ¦< 80%         ¦                ¦
¦(ПСВ или ОФВ1)      ¦              ¦от должного   ¦                ¦
¦                    ¦              ¦значения или  ¦                ¦
¦                    ¦              ¦от наилучшего ¦                ¦
¦                    ¦              ¦для данного   ¦                ¦
¦                    ¦              ¦пациента      ¦                ¦
¦                    ¦              ¦показателя    ¦                ¦
¦                    ¦              ¦(если такой   ¦                ¦
¦                    ¦              ¦известен)     ¦                ¦
+--------------------+--------------+--------------+----------------+
¦Обострения          ¦Отсутствуют   ¦1 или более   ¦1 в течение     ¦
¦                    ¦              ¦в год         ¦любой недели    ¦
---------------------+--------------+--------------+-----------------

При установлении заключительного диагноза - хроническое профессиональное заболевание - центр профессиональной патологии составляет медицинское заключение и в 3-дневный срок направляет соответствующее извещение в ТУ Роспотребнадзора, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

Медицинское заключение о наличии профессионального заболевания выдается работнику под расписку, направляется страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

Работник, у которого установлен диагноз профессионального заболевания, центром профпатологии направляется с соответствующим заключением в медицинскую организацию по месту жительства, которая оформляет документы для представления на медико-социальную экспертизу.

Установленный диагноз может быть изменен или отменен центром профпатологии на основании результатов дополнительно проведенных исследований и экспертизы. Рассмотрение особо сложных случаев профессиональных заболеваний возлагается на Координационный Совет по профпатологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


ЛЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Лечение профессиональной БА заключается в применении медицинских и превентивных мер на рабочих местах, определенных как зоны повышенного риска развития профессиональной БА в отношении отдельных пациентов и в осуществлении мероприятий на государственном уровне. Медицинская терапия подобна мерам, применяемым при лечении бронхиальной астмы непроизводственного происхождения. Применение только медицинской терапии недостаточно, неотъемлемой частью лечения являются меры по снижению или прекращению воздействия этиологических факторов.

Цель лечения БА:

- достижение и поддержание контроля над симптомами;

- предотвращение обострений;

- поддержание легочной функции, предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции;

- минимизация побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов при наименьшем эффективном объеме терапии;

- предотвращение смертности от астмы.

Тактика лечения:

1. Прекращение контакта с вредными профессиональными факторами и непрофессиональными аллергенами.

2. Применение лекарственных средств.

3. Немедикаментозные мероприятия.

4. Обучение пациентов пользованию дозированными аэрозольными ингаляторами, спейсерами, небулайзерами, контролю за собственным состоянием.

5. Реабилитационные мероприятия.


ПРЕКРАЩЕНИЕ КОНТАКТА С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ

Рациональное трудоустройство является обязательной составной частью реабилитации больных. Больные не должны подвергаться воздействию пыли, токсических, раздражающих веществ, неблагоприятных метеорологических условий, тяжелого физического труда.

Определение степени утраты профессиональной трудоспособности проводится на основании "Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Постановление Министерства труда РФ N 56 от 18.07.01). Одним из клинико-функциональных критериев, используемых для определения принципов утраты профессиональной трудоспособности, является степень выраженности дыхательной недостаточности.

Всем курильщикам должно быть предложено отказаться от курения.


МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания (табл. 2).

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3. Впоследствии интенсивность терапии меняют в зависимости от изменения тяжести состояния. Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 - 6 мес. Переход на ступень вниз проводят при сохранении стойкой ремиссии клинических проявлений БА в течение как минимум 3 месяцев.

На любой ступени в дополнение к базисной терапии применяются ингаляционные бета2-агонисты с быстрым началом действия (как короткого, так длительного действия):

сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 1 - 2 дозы;

или фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1 - 2 дозы;

или формотерол 9 - 12 мкг в ингаляциях по потребности и перед физической нагрузкой, но не более 3 - 4 раз в день.


Таблица 2


СТУПЕНИ ТЕРАПИИ (GINA 2006)

------------+------------------+------------------+------------------+--------------------
¦ Ступень 1 ¦    Ступень 2     ¦    Ступень 3     ¦    Ступень 4     ¦     Ступень 5     ¦
+-----------+------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦ Рациональное трудоустройство            Обучение пациента                              ¦
+-----------+------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦Варианты   ¦Выберите одно     ¦Выберите одно     ¦Добавьте один или ¦Добавьте одно      ¦
¦выбора     ¦                  ¦                  ¦несколько         ¦из двух или оба    ¦
¦препаратов +------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦для        ¦ИГКС в низких     ¦ИГКС в низких     ¦                  ¦Пероральный        ¦
¦контроля   ¦дозах             ¦дозах плюс ДДБА   ¦                  ¦глюкокортикостероид¦
¦заболевания¦                  ¦                  ¦                  ¦(наименьшая доза)  ¦
¦           +------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦           ¦Антилейкотриеновый¦ИГКС в средних или¦Антилейкотриеновый¦АнтиIgE терапия    ¦
¦           ¦препарат          ¦высоких дозах     ¦препарат          ¦                   ¦
¦           +------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦           ¦                  ¦ИГКС в низких     ¦теофиллин         ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦дозах плюс        ¦медленного        ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦антилейкотриеновый¦высвобождения     ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦препарат          ¦                  ¦                   ¦
¦           +------------------+------------------+------------------+-------------------+
¦           ¦                  ¦ИГКС              ¦                  ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦в низких дозах    ¦                  ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦плюс теофиллин    ¦                  ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦медленного        ¦                  ¦                   ¦
¦           ¦                  ¦высвобождения     ¦                  ¦                   ¦
------------+------------------+------------------+------------------+--------------------

Основные группы лекарственных средств:

1. Ингаляционные глюкокортикостероиды. В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей астмы.


Таблица 3


РАСЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ

-------------------------+-------------------------------------------
¦        Препарат        ¦                   Дозы                   ¦
¦                        +--------------+---------------+-----------+
¦                        ¦    низкие    ¦    средние    ¦  высокие  ¦
+------------------------+--------------+---------------+-----------+
¦Беклометазон дипропионат¦200 - 500 мкг ¦500 - 1000 мкг ¦> 1000 мкг ¦
+------------------------+--------------+---------------+-----------+
¦Будесонид               ¦200 - 400 мкг ¦400 - 800 мкг  ¦> 800 мкг  ¦
+------------------------+--------------+---------------+-----------+
¦Флунизолид              ¦500 - 1000 мкг¦1000 - 2000 мкг¦> 2000 мкг ¦
+------------------------+--------------+---------------+-----------+
¦Флутиказон              ¦100 - 250 мкг ¦250 - 500 мкг  ¦> 500 мкг  ¦
+------------------------+--------------+---------------+-----------+
¦Триамсиналон ацетонид   ¦400 - 1000 мкг¦1000 - 2000 мкг¦> 2000 мкг ¦
-------------------------+--------------+---------------+------------

2. Системные глюкокортикостероиды.

3. Бронхолитики: бета2-агонисты длительного действия.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы 1 ступень (интермиттирующая): препараты базисной терапии не требуются.

Сальбутамол 100 мкг в ингаляциях 1 - 2 дозы;

или фенотерол 100 мкг в ингаляциях 1 - 2 дозы;

или формотерол 9 - 12 мкг в ингаляциях по потребности и перед физической нагрузкой, но не более 3 - 4 раз в день.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы 2 ступень (легкая персистирующая):

Ингаляционные ГКС (<= 500 мкг беклометазона дипропионата или эквивалент).

Альтернативные лекарственные средства:

антилейкотриеновые препараты;

или теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2 - 0,3 г 2 р./сут. постоянно.

Или.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы 3 ступень:

Схема 1.

Ингаляционные ГКС - беклометазон в ингаляциях 1000 мкг/сут. в 2 приема;

или его эквивалент;

или беклометазон в ингаляциях 1000 мкг/сут. в 4 приема или его эквивалент;

+ сальметерол 25 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р./сут. постоянно;

или беклометазон в ингаляциях 1000 мкг/сут. в 4 приема или его эквивалент;

+ формотерол 9 - 12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р./сут. постоянно;

или беклометазон в ингаляциях 1000 мкг/сут. в 2 приема или его эквивалент;

+ теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2 - 0,3 г 2 р./сут. постоянно.

Схема 2.

Комбинированная терапия (ИГКС + пролонгированный бронходилятатор) значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов, имеющих частые обострения в анамнезе:

сальметерол/флютиказон, порошковый ингалятор 50 мкг/250 мкг по 1 дозе 2 р./сут. или 50 мкг/500 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р./сут;

или формотерол/будесонид 4,5 мкг/160 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р./сут.

Лечение профессиональной бронхиальной астмы 4 ступень:

беклометазон в ингаляциях более 1000 мкг/сут. в 4 приема или его эквивалент

+ формотерол 9 - 12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 р./сут. постоянно;

если отсутствует эффект, теофиллин ретардный и/или пероральный ГКС;

или беклометазон в ингаляциях более 1000 мкг/сут. в 4 приема или его эквивалент;

+ сальметерол 50 мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 р./сут. постоянно;

если отсутствует эффект, теофиллин ретардный и/или пероральный ГКС.

Всегда требуется проверка правильного использования больным ингалятора.

Тест по контролю над астмой приведен в приложении 4.


ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

Обострение профессиональной бронхиальной астмы происходит в результате контакта с причинно значимым фактором риска или вследствие недостаточного лечения.

Для обострения характерно нарастание следующих симптомов:

- одышки (приобретает характер приступа удушья, протекающего по типу пароксизма экспираторного диспноэ);

- сухого кашля;

- свистящих хрипов;

- ощущения стеснения в груди и нехватки воздуха.

Цель лечения - как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение системных ГКС, кислородотерапию.

Выделяют три степени тяжести обострения БА - легкую, среднетяжелую и тяжелую. У больных с легким персистирующим или интермиттирующим течением ПБА может развиться средней тяжести или тяжелое обострение заболевания. Быстро развивающиеся обострения обычно являются следствием воздействия провоцирующего фактора (вирусной инфекции, аллергена, ирританта), тогда как обострения с постепенным ухудшением состояния нередко обусловлены длительно проводимой неэффективной терапией. Важным элементом лечения обострения бронхиальной астмы является правильная и своевременная оценка тяжести обострения.


Таблица 4


КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

---------------------------------+-------------------------------------
¦     Тяжелое обострение БА      ¦ Жизненно-угрожающее обострение БА  ¦
+--------------------------------+------------------------------------+
¦- PEF < 50% лучших значений.    ¦- PEF < 33% от лучших значений.     ¦
¦- Невозможность произнести фразу¦- Немое легкое.                     ¦
¦на одном выдохе.                ¦- Цианоз.                           ¦
¦- Пульс > 110 уд./мин.          ¦- Слабое дыхательное усилие.        ¦
¦- Частота дыхания > 25 дых./мин.¦- Брадикардия.                      ¦
¦- Сатурация Sat O2 > 92%        ¦- Гипотензия.                       ¦
¦                                ¦- Утомление.                        ¦
¦                                ¦- Оглушение, кома.                  ¦
¦                                ¦- Сатурация Sat O2 < 92%.           ¦
¦                                ¦- Pa O2 < 6%.                       ¦
¦                                ¦- Pa CO2 в норме (36 - 45%)         ¦
¦                                ¦или повышен.                        ¦
¦                                ¦- PH < 7,35                         ¦
---------------------------------+-------------------------------------

Очень важно у больных с тяжелым жизнеугрожающим обострением бронхиальной астмы правильно оценить прогноз и принять меры по оказанию интенсивной медицинской помощи и/или проведению реанимационных мероприятий. Неблагоприятными прогностическими признаками при тяжелом обострении бронхиальной астмы являются:

- угнетение сознания;

- парадоксальный пульс > 15 мм рт. ст.;

- выраженная гиперинфляция легких;

- нарастание ретенции CO2;

- цианоз несмотря на O2-терапию;

- задержка бронхиального секрета;

- нестабильная гемодинамика.

При анализе течения заболевания у больных с тяжелым течением обострения бронхиальной астмы необходимо выделить факторы, ассоциированные с развитием жизнеугрожающей астмы. К таковым относятся:

- наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;

- наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу обострения БА;

- наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастиума;

- госпитализация по поводу БА в течение последнего года;

- психологические проблемы (отрицание заболевания);

- социоэкономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов);

- недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема кортикостероидов;

- низкий комплайенс к терапии;

- снижение чувствительности к терапии.


ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ НА НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Бронхолитическая терапия:

- повышение дозировки и кратности приема бронхолитиков: раствор сальбутамола 2,5 - 5 мг или фенотерола 0,5 - 1 мг (10 - 20 капель) через небулайзер каждые 4 часа (приложение 6);

- раствор фенотерол/ипратропий 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1,5 - 2 мл через 6 час в течение суток.

2. ГКС внутрь 30 - 40 мг/сут. в перерасчете на преднизолон в течение 10 дней, при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. или через небулайзер раствор будесонида по 1 мг 2 - 4 раза в сутки.

По истечении первого часа требуемая доза бета2-агониста будет зависеть от тяжести обострения. Легкие обострения купируются обычно 2 - 4 ингаляциями каждые 3 - 4 часа, обострения средней тяжести потребуют 6 - 10 вдохов каждые 1 - 2 часа; при более тяжелых обострениях может потребоваться до 10 ингаляций каждый час или введение бронхолитика через небулайзер с интервалами около часа. Применение пероральных глюкокортикоидов можно рекомендовать в том случае, если ответ на монотерапию бета2-агонистами короткого действия не наступает быстро или через 1 час желаемый результат не достигается (по показателю ПСВ): взрослым 60 мг преднизолона в сутки, коротким курсом, с постепенным снижением дозы.


КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОГО ЛЕЧЕНИЯ

"Хорошим" считается ответ на проводимую терапию, если:

состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин.

"Неполным" считается ответ на проводимую терапию, если:

состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

"Плохим" считается ответ на проводимую терапию, если:

симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается.


ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ

Показаниями к госпитализации больного с обострением бронхиальной астмы в стационар служат:

- высокий риск летального исхода от бронхиальной астмы;

- тяжесть обострения (по симптомам и показателям функции внешнего дыхания) - после применения бета2-агониста ПСВ остается менее 60% от должной или лучшей индивидуальной величины;

- отсутствие быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик;

- отсутствие улучшения в пределах 2 - 6 часов после начала лечения глюкокортикоидами;

- дальнейшее ухудшение состояния.

Обычно для максимально быстрого купирования обострения назначают следующие виды лечения:

- ингаляции кислорода через маску, носовые канюли с целью поддержания насыщения артериальной крови кислородом > 90%;

- ингаляции бета2-агониста с ипратропия бромидом через небулайзер;

- преднизолон внутрь (40 - 60 мг в сутки) или внутривенно капельно гидрокортизон по 200 - 250 мг каждые 6 часов или дексаметазон по 8 - 12 мг 2 раза в сутки; при достижении клинического эффекта доза препарата снижается ежедневно на 1/4 начальной суточной дозы, при этом обязательно продолжается лечение ингаляционными глюкокортикоидами:

- раствор будесонида по 1 - 2 мг 2 - 4 раза в день через небулайзер.

Если состояние больного не улучшается, следует продолжать ингаляции бронходилятаторов через небулайзер каждые 20 минут, кроме того:

- ввести аминофиллин (эуфиллин) внутривенно, причем, если больной не принимает препараты теофиллина, необходимо вводить насыщающую дозу 7 мг/кг (общая максимальная доза не должна превышать 250 мг в течение 20 минут, а затем препарат вводят в поддерживающей дозе 0,5 - 1 мг/кг/час под контролем концентрации теофиллина в крови). Если больной принимает препараты теофиллина, в насыщении нет необходимости, вводят только поддерживающую дозу препарата;

- продолжать внутривенное введение системных глюкокортикоидов;

- необходимо контролировать концентрацию электролитов и глюкозы в крови;

- поскольку у пациентов возможно усиление секреции антидиуретического гормона, не следует вводить большие объемы жидкости.

При неэффективности проводимого лечения и диагностике астматического статуса показана госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Антибиотики при обострении бронхиальной астмы используются по строгим показаниям: пневмония или обострения очагов хронической инфекции (синуситы). Ингаляционные муколитики, антигистаминные препараты и физиотерапия на область грудной клетки не играют существенной роли в лечении обострений бронхиальной астмы.

Противопоказано назначение седативной терапии больным с обострением заболевания, поскольку анксиолитики и снотворные препараты угнетают дыхание.

Критериями выписки из стационара являются:

- отсутствие симптомов заболевания и возвращение к обычному для больного состоянию;

- ПСВ > 75% от должных или наилучших для данного больного величин;

- насыщение артериальной крови кислородом > 92%;

- умение больного правильно использовать любое ингаляционное устройство, которое будет ему назначено; лучше, если препараты, назначенные для амбулаторного лечения, больной начинает принимать в стационаре.


ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

На диспансерный учет должны быть взяты все работники из группы риска развития профессиональной бронхиальной астмы и больные с установленным диагнозом.

Больные ПБА подлежат диспансерному наблюдению в течение всей жизни. Схема диспансерного наблюдения больных ПБА приведена в приложении 5.

Для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, а также нуждаемости в мерах медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациенты ежегодно должны направляться на медико-социальную экспертизу.

Один раз в два года больные ПБА направляются в центр профпатологии для обследования, динамического наблюдения, лечения (по показаниям).

Учреждение МСЭ определяет нуждаемость больного в лекарственных средствах, санаторно-курортном лечении, постороннем специальном медицинском или бытовом уходе и разрабатывает индивидуальную программу реабилитации на основании заключений врачебных комиссий ЛПУ.

Регулярно проводимые лечебные и реабилитационные мероприятия могут обеспечить медицинскую и в значительной мере профессиональную реабилитацию больных ПБА.


Приложение 1


ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОПУСКУ В КОНТАКТЕ С ВРЕДНЫМИ, ОПАСНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ (Приказ МЗ РФ N 90)

1. Возраст моложе 18 лет.

2. Врожденные аномалии органов с выраженной недостаточностью их функций.

3. Органические заболевания центральной нервной системы со стойкими выраженными нарушениями функций.

4. Хронические психические заболевания и приравненные к ним состояния, подлежащие обязательному диспансерному динамическому наблюдению в психоневрологических диспансерах, эпилепсия с пароксизмальными расстройствами.

5. Наркомании, токсикомании, хронический алкоголизм.

6. Болезни эндокринной системы с выраженными нарушениями функций.

7. Злокачественные новообразования.

8. Злокачественные заболевания системы крови.

9. Гипертоническая болезнь III стадии (классификация ВОЗ).

10. Болезни сердца с недостаточностью кровообращения.

11. Хронические болезни легких с выраженной легочно-сердечной недостаточностью.

12. Бронхиальная астма тяжелого течения с выраженными функциональными нарушениями дыхания и кровообращения.

13. Активные формы туберкулеза любой локализации.

14. Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки с хроническим рецидивирующим течением и наклонностью к кровотечениям.

15. Циррозы печени и активные хронические гепатиты.

16. Хронические болезни почек с явлениями почечной недостаточности.

17. Болезни соединительной ткани.

18. Болезни нервно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата со стойкими нарушениями функций.

19. Беременность и период лактации.

20. Привычное невынашивание и аномалии плода в анамнезе у женщин, планирующих деторождение.

21. Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся маточными кровотечениями (кроме работ, связанных с напряжением зрения).

22. Глаукома декомпенсированная.


Приложение 2


ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РАБОТЫ С АЛЛЕРГЕНАМИ И СЕНСИБИЛИЗАТОРАМИ

1. Аллергические и дистрофические заболевания верхних дыхательных путей.

2. Аллергические реакции на любые аллергены и сенсибилизаторы в настоящем и в анамнезе.

3. Искривление носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания.

4. Хронические назофарингит, гайморит, синусит и другие хронические болезни ЛОР-органов.

5. Хронические заболевания бронхолегочной системы.

6. Аллергические заболевания любой формы при контакте с аэрозолями, обладающими аллергическим действием.

7. Гиперпластический ларингит (при контакте с канцерогенными веществами).

8. Хронические, частично рецидивирующие заболевания кожи.

9. Врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.


Приложение 3


ПЕРЕЧЕНЬ-КЛАССИФИКАТОР ПРОМЫШЛЕННЫХ АЛЛЕРГЕНОВ (НИИ Медицины труда РАМН, 2004 г.)

1. "ВЫСОКО ОПАСНЫЕ" АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 1:

- металлы и их соединения: бериллий, платина и платиноиды (палладий), никель, хром, кобальт;

- производные аминов, включая изоцианаты, глюкозамин, гексаметилендиамин, парафенилендиамин и др.;

- антибиотики, в том числе гентамицин, оксациллин, сизомицин, стрептомицин, рифампицин;

- ряд кислот и их производные: меркаптоуксусная, терефталевая, дихлорид изофталевой кислоты, ангидрид бензолтрикарбоновой кислоты;

- наиболее опасные по токсическому действию и вызывающие аллергические реакции у человека пестициды: гигромицин Б и гризин.

2. "УМЕРЕННО ОПАСНЫЕ" ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 2:

- аэрозоли полноценных антигенов (в том числе продукты биотехнологической промышленности): белково-витаминные концентраты, липрин, гаприн, эприн, биовит, ферментные препараты, пыли растительного и животного происхождения;

- амины, амиды, в том числе изоцианаты, имидазолины;

- антибиотики и другие лекарственные препараты: аминазин, новокаин, витамин B1 и др.;

- альдегиды: формальдегид, глутаровый и фурановый;

- кислоты (изофталевая, бензолтрикарбоновая, поли-бета-масляная) и их производные, включая ангидриды на основе карбоновой, акриловой, метакриловой, малеиновой и фталевой кислот;

- металлы-сенсибилизаторы: соединения хрома, соли марганца, палладиевая чернь (с низким содержанием палладия), алюмоплатиновые катализаторы с содержанием платины не более 0,6%;

- синтетические и природные полимерные продукты: эпоксидные смолы и композиции, фенопласты, канифоль; пестициды, синтетические моющие средства, ускоритель вулканизации резин и др.

3. "ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ" ПРОМЫШЛЕННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ - КАТЕГОРИЯ 3.

"Потенциально опасные" промышленные аллергены, для которых отдельные признаки сенсибилизирующего действия установлены только при проведении исследований на животных - при отсутствии клинико-эпидемиологических доказательств сенсибилизирующей опасности для человека, в перечень ПДК в воздухе рабочей зоны не включены, т.к. требуют дальнейших доказательств их опасности.


Приложение 4


                                   ТЕСТ
                                                 тм
                      ПО КОНТРОЛЮ НАД АСТМОЙ (АСТ  )

I. Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы?

1) все время - 1 балл;

2) очень часто - 2 балла;

3) иногда - 3 балла;

4) редко - 4 балла;

5) никогда - 5 баллов.

II. Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

1) чаще, чем раз в день - 1 балл;

2) раз в день 2 балла - 3 балла;

3) от 3 до 6 раз в неделю - 3 балла;

4) один или два раза в неделю - 4 балла;

5) ни разу - 5 баллов.

III. Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы (свистящего дыхания, кашля, затрудненного дыхания), чувства стеснения или боли в груди?

1) 4 ночи в неделю или чаще - 1 балл;

2) 2 - 3 ночи в неделю - 3 балла;

3) раз в неделю - 3 балла;

4) один или два раза - 4 балла;

5) ни разу - 5 баллов.

IV. Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор или небулайзер с лекарством?

1) 3 раза в день или чаще - 1 балл;

2) 1 или 2 раза в день - 2 балла;

3) 2 или 3 раза в неделю - 3 балла;

4) один раз в неделю или реже - 4 балла;

5) ни разу - 5 баллов.

V. Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

1) совсем не удавалось контролировать - 1 балл;

2) плохо удавалось контролировать - 2 балла;

3) в некоторой степени удавалось контролировать - 3 балла;

4) хорошо удавалось контролировать - 4 балла;

5) полностью удавалось контролировать - 5 баллов.


ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

25 баллов:

Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели. У Вас не было симптомов астмы и связанных с ней ограничений.

От 20 до 24 баллов:

За последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью.

Менее 20 баллов:

За последние 4 недели Вам не удалось контролировать астму.


Приложение 5


СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

--------+-------+--------------+--------------------+-------------------+---------------
¦  Ст.  ¦частота¦ Консультации ¦    Исследования    ¦     Лечебно-      ¦   Критерии   ¦
¦тяжести¦       ¦              ¦                    ¦  оздоровительные  ¦эффективности ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦    мероприятия    ¦              ¦
+-------+-------+--------------+--------------------+-------------------+--------------+
¦Легкая ¦2 раза ¦Отоларинголог,¦Рентгенография      ¦Рациональное       ¦Урежение или  ¦
¦       ¦в год  ¦дерматолог,   ¦легких -            ¦трудоустройство,   ¦полное        ¦
¦       ¦       ¦аллерголог    ¦1 раз в год,        ¦гипоаллергенный    ¦прекращение   ¦
¦       ¦       ¦              ¦общий анализ крови, ¦быт.               ¦приступов     ¦
¦       ¦       ¦              ¦мочи, мокроты, ФВД с¦Бронхолитики:      ¦удушья.       ¦
¦       ¦       ¦              ¦бронходилятационной ¦короткодействующие ¦Улучшение     ¦
¦       ¦       ¦              ¦пробой, ЭКГ -       ¦бета2-агонисты     ¦клинико-      ¦
¦       ¦       ¦              ¦2 раза в год        ¦(сальбутамол,      ¦функциональных¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦фенотерол)         ¦показателей   ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦по потребности.    ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦Дыхательная        ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦гимнастика,        ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦физиотерапия.      ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦Санаторно-курортное¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦лечение            ¦              ¦
+-------+-------+--------------+--------------------+-------------------+--------------+
¦Средней¦3 раза ¦Пульмонолог,  ¦Рентгенография      ¦Ингаляционные ГКС  ¦Улучшение     ¦
¦тяжести¦в год  ¦отоларинголог,¦легких -            ¦бронхолитики       ¦клинико-      ¦
¦       ¦       ¦дерматолог,   ¦1 раз в год,        ¦длительного        ¦функциональных¦
¦       ¦       ¦аллерголог    ¦общий анализ крови, ¦действия           ¦показателей,  ¦
¦       ¦       ¦              ¦мочи, мокроты, ФВД с¦(сальмотерол,      ¦уменьшение    ¦
¦       ¦       ¦              ¦бронходилятационной ¦фенотерол).        ¦частоты и     ¦
¦       ¦       ¦              ¦пробой, ЭКГ         ¦Дыхательная        ¦длительности  ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦гимнастика,        ¦обострений,   ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦физиотерапия.      ¦отсутствие    ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦Санаторно-курортное¦осложнений    ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦лечение            ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦в период ремиссии. ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦При обострении     ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦заболевания        ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦лечение в          ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦пульмонологическом,¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦терапевтическом    ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦стационаре         ¦              ¦
+-------+-------+--------------+--------------------+-------------------+--------------+
¦Тяжелая¦4 раза ¦Пульмонолог,  ¦Рентгенография      ¦Ингаляционные,     ¦Улучшение     ¦
¦       ¦в год  ¦отоларинголог ¦легких -            ¦системные ГКС      ¦клинико-      ¦
¦       ¦       ¦              ¦1 раз в год,        ¦бронхолитики       ¦функциональных¦
¦       ¦       ¦              ¦общий анализ крови, ¦длительного        ¦показателей,  ¦
¦       ¦       ¦              ¦мочи, мокроты, ФВД с¦действия           ¦уменьшение    ¦
¦       ¦       ¦              ¦бронходилятационной ¦(сальмотерол,      ¦частоты и     ¦
¦       ¦       ¦              ¦пробой, ЭКГ, ЭХОКГ  ¦фенотерол).        ¦длительности  ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦При обострении     ¦обострений    ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦заболевания        ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦лечение в          ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦пульмонологическом,¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦терапевтическом    ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦стационаре.        ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦Санаторно-курортное¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦лечение            ¦              ¦
¦       ¦       ¦              ¦                    ¦противопоказано    ¦              ¦
--------+-------+--------------+--------------------+-------------------+---------------

Приложение 6


ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ НЕБУЛАЙЗЕРА

Для ингаляции через небулайзер необходимо:

- открыть небулайзер;

- перелить жидкость из небулы или накапать раствор из флакона (разовую дозу препарата);

- добавить физиологический раствор до нужного объема 2 - 3 мл (по инструкции к небулайзеру);

- собрать небулайзер;

- присоединить мундштук или лицевую маску;

- включить компрессор, соединить небулайзер и компрессор;

- выполнить ингаляцию до полного расходования раствора.

Первичная санитарная обработка небулайзера осуществляется на подстанции. Для этой цели необходимо разобрать небулайзер, промыть насадки теплой водой с детергентом, просушить (пользоваться щеткой нельзя). В дальнейшем небулайзер и насадки стерилизуются в автоклаве при 120 град. C и 1,1 атмосфере (ОСТ 12-21-2-85).


ЛИТЕРАТУРА

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы /Под ред. А.Г. Чучалина - М.: Издательский дом "Атмосфера", 2007. - 104 с.

2. Измеров Н.Ф., А.М. Монаенкова, Л.А. Тарасова. /Профессиональные болезни// руководство для врачей в 2-х томах. - М.: Медицина, 1996.

3. Классификация профессиональной бронхиальной астмы //Методические рекомендации. - М., 2004. - 24 с.

4. Клинические рекомендации по профессиональной астме /Рабочая группа Испанского общества пульмонологии и торокальной хирургии// Пульмонология - 2007. - N 3. - с. 1 - 28.

5. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук. для практикующих врачей /Под общ. ред. А.Г. Чучалина - М.: Литера, 2004. - 874 с.

6. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы /Под ред. А.Г. Чучалина - М.: ООО "НТЦ КВАН", 2005. - 51 с.


Рейтинг@Mail.ru