Приказ Минздрава Свердловской области от 31.07.2013 N 967-п

О совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)

Текст документа по состоянию на январь 2014 года


В соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 N 572-н "Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", от 30 августа 2012 г. N 107-н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", от 30.10.2012 N 556-н "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с бесплодием с использованием вспомогательных репродуктивных технологий", в целях улучшения демографической ситуации, доступности и совершенствования оказания специализированной медицинской помощи пациентам с бесплодием на территории Свердловской области приказываю:

1. Утвердить:

1) протокол оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (приложение N 1);

2) положение о межмуниципальном кабинете по бесплодному браку (далее - МКББ) (приложение N 2);

3) перечень государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, на базе которых расположены МКББ (приложение N 3);

4) обменно-уведомительную карта оказания медицинской помощи при бесплодном браке (приложение N 4);

5) правила забора и транспортировки при исследовании уровня гормонов в сыворотке крови и материала для исследования на урогенитальные инфекции из МКББ в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (приложение N 5);

6) форму отчета по наблюдению пациентов с бесплодием в МКББ (приложение N 6);

7) форму выписки из амбулаторной карты на вспомогательные репродуктивные технологии (приложение N 7).

2. Руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Свердловской области, на базе которых находятся МКББ в соответствии с приложением N 3:

1) организовать работу МКББ в соответствии с приложением N 2;

2) обеспечить обследование пациентов с бесплодием в соответствии с приложением N 1;

3) при отсутствии условий обследования пациентов на уровень гормонов и на урогенитальные инфекции в МКББ, обеспечить доставку из межмуниципальных кабинетов в лабораторию ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" материала для исследования в соответствии с приложением N 5;

4) предоставлять (один раз в 6 месяцев) отчет о работе МКББ в ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", не позднее 10 числа следующего месяца, в соответствии с приложением N 6 по электронному адресу: mgc@etel.ru;

5) организовать оформление документов на вспомогательные репродуктивные технологии при наличии показаний в соответствии с приложением N 7.

3. Рекомендовать начальнику Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга Дорнбушу А.А:

1) организовать работу МКББ в соответствии с приложением N 2;

2) обеспечить обследование пациентов с бесплодием в соответствии с приложением N 1;

3) предоставлять (один раз в 6 месяцев) отчет о работе МКББ в ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", не позднее 10 числа следующего месяца, в соответствии с приложением N 6 по электронному адресу: mgc@etel.ru;

4) организовать оформление документов на вспомогательные репродуктивные технологии при наличии показаний в соответствии с приложением N 7.

4. Главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Свердловской области "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (далее - ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР") Николаевой Е.Б. обеспечить:

1) проведение комплекса организационно-методических мероприятий по работе межмуниципальных кабинетов по бесплодному браку на территории Свердловской области;

2) проведение исследования материала на уровень гормонов, урогенитальные инфекции, доставленного из МКББ;

3) проведение ежегодного анализа эффективности работы МКББ на территории Свердловской области.

5. Главным врачам учреждений здравоохранения Свердловской области обеспечить своевременное обследование пациентов с бесплодием в соответствии с приложением N 1 и направление их в МКББ по предварительной записи.

6. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Беломестнова С.Р.


Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ


Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


1. Настоящий протокол регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам при бесплодии на территории Свердловской области (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий).

2. Пару считают бесплодной, если беременность у женщины не наступает в течение года регулярной половой жизни без использования средств и методов контрацепции.

3. На лечение бесплодия имеют право мужчина и женщина, как состоящие в зарегистрированном браке, так и не состоящие в зарегистрированном браке.

4. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи в период обследования по поводу бесплодия, утвержденным Приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)", обследованию по поводу бесплодия подлежат пациенты, обратившиеся за медицинским наблюдением, имеющие страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, выданный на любой территории Российской Федерации.

5. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (услуг) по акушерству и гинекологии. Обследование мужчины осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (услуг) по урологии.

6. Амбулаторный этап оказания первичной медико-санитарной помощи бесплодной паре осуществляется врачами акушерами - гинекологами, а в случае их отсутствия - врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, акушерками. Женщине проводится обследование, которое включает:

1) определение антител к бледной трепонеме в крови;

2) определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее - ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита B и C;

1) общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза, натрий, калий);

2) определение группы крови и резус - принадлежности;

3) анализ мочи общий;

4) микроскопическое исследование влагалищных мазков, цитологическое исследование шейки матки (в случае выявления патологии, пациентка направляется в МКББ);

5) флюорографию легких для женщин, не проходивших это исследование более 12 месяцев;

6) прием (осмотр, консультация) врача - терапевта, психиатра, других профильных специалистов по показаниям.

7. Для установления причин бесплодия и лечения пациентов направляют в МКББ в соответствии с приложением N 3 по предварительной записи с обменно-уведомительной картой оказания медицинской помощи при бесплодном браке (приложение N 4).

8. МКББ - амбулаторный этап обследования и лечения:

1) при обследовании женщины проводится:

- сбор анамнестических данных;

- оценку данных обследования;

- ультразвуковое исследование органов малого таза;

- консультирование с установлением предварительного диагноза;

- составляется план дообследования с обязательным обследованием партнера у уролога.

Для уточнения формы женского бесплодия проводится:

- оценка проходимости маточных труб (гистеросальпингография, эхогистеросальпингоскопия с эхоконтрастным веществом);

- определение уровня гормонов в сыворотке крови на 2 - 5 день цикла (ТТГ, СТ4, ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон, ДГЭА, эстрадиол), на 20 - 22 день цикла (прогестерон) и других гормонов по показаниям;

- микробиологическое исследование вагинального отделяемого;

- женщинам до 35 лет выполняется ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы, а также женщинам старше 35 лет проводится маммография;

по показаниям проводится:

- исследование на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, ЦМВ, ВПГ;

- кольпоскопия;

- консультация эндокринолога;

- биопсия эндометрия (методом мануальной вакуумной аспирации);

- хирургические, включая эндоскопические методы обследования (лапароскопия, гистероскопия), осуществляются в гинекологическом отделении ЛПУ, на базе которого находится МКББ;

2) при обследовании мужчины урологом проводится:

- сбор анамнестических данных;

- общее и специальное андрологическое обследование;

- забор мазка из уретры на микрофлору;

- анализ спермограммы двукратно и тест "смешанная антиглобулиновая реакция сперматозоидов" (MAP - тест);

по показаниям проводится:

- исследование на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, ЦМВ, ВПГ;

- УЗИ половых органов (мошонки, предстательной железы);

- исследование уровня гормонов (ФСГ, тестостерон, пролактин, ТТГ);

- при необходимости хирургического лечения, пациент направляются в урологическое отделение ЛПУ на базе которого находится МКББ;

- при азооспермии и выраженной олигоастенозооспермии, сочетающейся с повышенным ФСГ, проводится исследование на кариотип периферической крови и AZF - фактор в ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" (кроме жителей города Екатеринбурга).

9. Показаниями для стационарного этапа обследования и лечения на базе МКББ для женщины являются:

- подозрение на трубно-перитониальное бесплодие;

- регулярный овуляторный цикл, отсутствие признаков трубно-перитониального бесплодия при исходном обследовании, при сохраняющемся бесплодии после применения индукторов овуляции в 3 - 4 циклах;

- субсерозная и интерстициальная миома матки, по расположению и размерам (более 4 см) способная оказать негативное влияние на течение беременности;

- гиперплазия эндометрия;

- полипы эндометрия;

- генитальный эндометриоз;

- доброкачественные опухоли яичников;

- синехии полости матки;

- инородное тело в полости матки.

Для мужчины являются:

- варикоцеле, при необходимости оперативного лечения;

- фимоз;

- гидроцеле.

10. Показаниями для стационарного этапа обследования и лечения на базе ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1", ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России и МБУ "Центральная городская больница N 7" являются для женщины:

- гигантские опухоли гениталий;

- распространенные формы эндометриоза с вовлечением крестцово-маточных связок, смежных органов малого таза и других органов брюшной полости с использованием лапароскопического и комбинированного доступа для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- пороки развития гениталий и мочевыделительной системы;

- спаечный процесс для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- неинвазивное и малоинвазивное хирургическое органосохраняющее лечение миомы матки, аденомиоза (узловой формы).

Для мужчины в ГБУЗ "Свердловская областная клиническая больница N 1":

- восстановление проходимости семявыносящих путей;

- операции при эректильной дисфункции.

11. По результатам обследования в МКББ, акушер-гинеколог совместно с урологом устанавливает диагноз. Выбор тактики ведения и лечения определяется видом бесплодия.

12. При неэффективности проведенного лечения, абсолютном трубном бесплодии обсуждаются показания к вспомогательным репродуктивным технологиям. Пациентам заполняется выписка из амбулаторной карты на вспомогательные репродуктивные технологии (приложение N 7) и они направляются на врачебную комиссию медицинского учреждения, где расположен МКББ. Комиссией проводится отбор пациентов по федеральному бюджету или в рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования и передача документов в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - МИАЦ) посредством программно-аппаратного комплекса Vip Net "Деловая почта" на абонентский пункт: МИАЦ, по адресу: 620078, г. Екатеринбург, ул. Гагарина, д. 53, с целью внесения в лист ожидания, на основании письма Министерства здравоохранения Свердловской области от 16 мая 2013 г. N 03-01-82/5208.

13. Длительность наблюдения и лечения пациентов в МКББ до направления на выполнение вспомогательных репродуктивных технологий должна составлять не более двух лет.

14. В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения России от 29.12.2012 N 1629н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи" пациентки направляются на вспомогательные репродуктивные технологии со следующими формами бесплодия:

- бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N 97,0);

- бесплодие маточного происхождения (N 97,2);

- бесплодие цервикального происхождения (N 97,3);

- бесплодие, связанное с мужскими факторами (N 97,4);

- другие формы женского бесплодия (N 97,8);

- бесплодие неуточненное (N 97,9);

- бесплодие, связанное с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, после длительного неэффективного консервативного или оперативного лечения (наружный эндометриоз - N 80, дисфункция яичников - E 28, синдром поликистоза яичников - E 28,2; первичная яичниковая недостаточность - E 28,3; нарушение функции яичников, возникшее после медицинских процедур, - E 89,4; лейомиома матки - D 25).

15. В рамках реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования направляются на вспомогательные репродуктивные технологии пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, абсолютным трубным бесплодием (N 97,1).

16. При направлении супружеской пары для проведения вспомогательных репродуктивных технологий требуются дополнительные клинико-лабораторные исследования в соответствии с приложением N 7.

17. Для внесения пациентов в лист ожидания на выполнение вспомогательных репродуктивных технологий необходимо предоставить следующие документы:

- выписка из амбулаторной карты на вспомогательные репродуктивные технологии (приложение N 7);

- копия паспорта, удостоверяющего личность пациентки, гражданки Российской Федерации, проживающей в Свердловской области;

- копия полиса обязательного медицинского страхования;

- копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

- заявление на обработку персональных данных.

Перечисленные документы, в течение 7 дней, после оформления, предоставляются представителем МКББ в ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" (далее - МИАЦ) посредством программно-аппаратного комплекса Vip Net "Деловая почта" на абонентский пункт: МИАЦ, по адресу: 620078, г. Екатеринбург, ул. Гагарина, д. 53, с целью внесения в лист ожидания, на основании письма Министерства здравоохранения Свердловской области от 16 мая 2013 г. N 03-01-82/5208 по адресу: 620078 г. Екатеринбург, ул. Гагарина д. 53.


Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


ПОЛОЖЕНИЕ О МЕЖМУНИЦИПАЛЬНОМ КАБИНЕТЕ ПО БЕСПЛОДНОМУ БРАКУ

1. МКББ создается в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения Свердловской области на основании приказа главного врача лечебно-профилактического учреждения и включает в себя амбулаторный и стационарный этапы оказания медицинской помощи.

2. Выбор лечебно-профилактического учреждения для организации и размещения МКББ определяется Министром здравоохранения Свердловской области с учетом кадровой укомплектованности учреждения квалифицированными специалистами и наличием необходимого оснащения оборудованием (приложение N 3).

3. Главный врач назначает руководителя МКББ приказом, утверждает штаты в соответствии с рекомендуемыми нормативами, обеспечивает и осуществляет контроль над работой МКББ, обеспечивает своевременное предоставление в вышестоящие органы текущих и годовых отчетов о работе МКББ.

4. Назначение МКББ - реализация комплекса организационных и медицинских мероприятий по своевременной диагностике и лечению бесплодия в Свердловской области:

1) консультирование пациентов с бесплодием;

2) проведение диагностических мероприятий для уточнения диагноза;

3) консервативное лечение бесплодия;

4) проведение хирургических методов обследования и лечения;

5) отбор и направление на вспомогательные репродуктивные технологии.

5. Организационно-методическая и диагностическая работа МКББ осуществляется во взаимодействии с ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", государственными учреждениями здравоохранения Свердловской области.

6. Финансирование деятельности МКББ осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

7. На должность врача (далее - специалист) межмуниципального кабинета назначаются врачи, сертифицированные по специальности: "Акушерство и гинекология", "Урология", "Ультразвуковая диагностика".

Кандидатуры специалистов определяются главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

Основной задачей специалистов МКББ является реализация мероприятий, направленных на своевременное установление причины бесплодия и его лечение.


РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МКББ (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП)

-----------------------------------------+-------------
¦                 Штаты                  ¦ Количество ¦
¦                                        ¦ должностей ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Руководитель межмуниципального кабинета ¦    1       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Врач акушер-гинеколог                   ¦    1       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Врач - ультразвуковой диагностики       ¦    1       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Врач эндокринолог                       ¦    0,5     ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Врач уролог                             ¦    1       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Медицинская сестра                      ¦    4       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Медицинский регистратор                 ¦    1       ¦
+----------------------------------------+------------+
¦Младший медицинский персонал            ¦    1       ¦
-----------------------------------------+-------------

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ МКББ (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП)

-----------------------------------------------------------+-------------
¦ Наименование медицинской техники и офисного оборудования ¦ Количество ¦
¦                                                          ¦   единиц   ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Кабинет гинеколога                                        ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Кабинет уролога                                           ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Малая операционная                                        ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Процедурная                                               ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Аппарат УЗИ с набором датчиков                            ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Центрифуга 3000                                           ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Кольпоскоп                                                ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Холодильник стационарный, для хранения биологических проб ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Сумка - холодильник для транспортировки биологических проб¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Компьютер с возможностью выхода в Интернет                ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Телефон - факс                                            ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Принтер                                                   ¦     1      ¦
+----------------------------------------------------------+------------+
¦Копировальный аппарат                                     ¦     1      ¦
-----------------------------------------------------------+-------------

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ МКББ (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП)

--------------------------------------------+-------------
¦    Наименование медицинской техники и     ¦ Количество ¦
¦           офисного оборудования           ¦   единиц   ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Кабинет гинеколога                         ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Операционная                               ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Процедурная                                ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Гистероскоп                                ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Аппарат УЗИ с набором датчиков             ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Лапароскопическая стойка                   ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Компьютер с возможностью выхода в Интернет ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Телефон - факс                             ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Принтер                                    ¦     1      ¦
+-------------------------------------------+------------+
¦Копировальный аппарат                      ¦     1      ¦
--------------------------------------------+-------------

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


ПЕРЕЧЕНЬ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА БАЗЕ КОТОРЫХ РАСПОЛОЖЕНЫ МКББ

----+------------------------------------------+--------------------------
¦ N ¦   Место расположения межмуниципальных    ¦     Прием пациентов     ¦
¦п/п¦      кабинетов по бесплодному браку      ¦  следующих территорий   ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 1.¦Амбулаторный этап                         ¦МО г. Екатеринбург       ¦
¦   ¦МБУ "Детская городская больница N 10",    ¦                         ¦
¦   ¦МБУ "Екатеринбургский                     ¦                         ¦
¦   ¦консультативно-диагностический центр";    ¦                         ¦
¦   ¦стационарный этап                         ¦                         ¦
¦   ¦МБУ "Центральная городская больница N 6", ¦                         ¦
¦   ¦МБУ "Центральная городская больница N 7", ¦                         ¦
¦   ¦МБУ "Центральная городская больница N 14",¦                         ¦
¦   ¦МБУ "Центральная городская больница N 20" ¦                         ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 2.¦ГБУЗ СО "Алапаевская центральная          ¦МО город Алапаевск,      ¦
¦   ¦городская больница"                       ¦МО Алапаевское,          ¦
¦   ¦                                          ¦Артемовский ГО           ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 3.¦ГБУЗ СО "Городская больница N 1           ¦Асбестовский ГО,         ¦
¦   ¦город Асбест"                             ¦ГО Рефтинский,           ¦
¦   ¦                                          ¦Малышевский ГО,          ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Заречный,             ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Верхнее Дуброво,      ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Сухой Лог             ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 4.¦ГБУЗ СО "Березовская центральная          ¦Березовский ГО,          ¦
¦   ¦городская больница"                       ¦Режевской ГО,            ¦
¦   ¦                                          ¦Сысертский ГО,           ¦
¦   ¦                                          ¦Арамильский ГО,          ¦
¦   ¦                                          ¦Полевской ГО,            ¦
¦   ¦                                          ¦ГО В. Пышма,             ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Среднеуральск         ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 5.¦ГБУЗ СО "Ирбитская центральная            ¦МО г. Ирбит,             ¦
¦   ¦городская больница"                       ¦Ирбитское МО,            ¦
¦   ¦                                          ¦Байкаловский МР,         ¦
¦   ¦                                          ¦Туринский ГО,            ¦
¦   ¦                                          ¦Слободо-Туринский МР,    ¦
¦   ¦                                          ¦Таборинский МР,          ¦
¦   ¦                                          ¦Тугулымский ГО,          ¦
¦   ¦                                          ¦Талицкий ГО,             ¦
¦   ¦                                          ¦Тавдинский ГО            ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 6.¦ГБУЗ СО "Городская больница N 2           ¦г. К.-Уральский,         ¦
¦   ¦город Каменск-Уральский"                  ¦Богдановичский ГО,       ¦
¦   ¦                                          ¦Белоярский район,        ¦
¦   ¦                                          ¦Камышловский ГО,         ¦
¦   ¦                                          ¦Пышминский ГО,           ¦
¦   ¦                                          ¦Каменский ГО             ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 7.¦ГБУЗ СО "Красноуфимская центральная       ¦МО Красноуфимский округ, ¦
¦   ¦районная больница"                        ¦Ачитский ГО,             ¦
¦   ¦                                          ¦Артинский ГО             ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 8.¦ГБУЗ СО "Городская больница N 4           ¦г. Н. Тагил,             ¦
¦   ¦г. Н. Тагил"                              ¦Верхнесалдинский ГО,     ¦
¦   ¦                                          ¦ГО В. Тагил,             ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Верхняя Тура,         ¦
¦   ¦                                          ¦Кировградский ГО,        ¦
¦   ¦                                          ¦Невьянский ГО,           ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Нижняя Салда,         ¦
¦   ¦                                          ¦Кушвинский ГО,           ¦
¦   ¦                                          ¦Качканарский ГО,         ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Красноуральск,        ¦
¦   ¦                                          ¦Нижнетуринский ГО        ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦ 9.¦ГБУЗ СО "Городская больница N 1           ¦ГО Первоуральск,         ¦
¦   ¦город Первоуральск"                       ¦ГО Ревда,                ¦
¦   ¦                                          ¦Нижнесергинский ГО,      ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Дегтярск,             ¦
¦   ¦                                          ¦Шалинский ГО,            ¦
¦   ¦                                          ¦Бисертский ГО            ¦
+---+------------------------------------------+-------------------------+
¦10.¦ГБУЗ СО "Серовская городская больница N 1"¦Серовский ГО,            ¦
¦   ¦                                          ¦Верхотурский ГО,         ¦
¦   ¦                                          ¦Новолялинский ГО,        ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Краснотурьинск,       ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Карпинск,             ¦
¦   ¦                                          ¦Сосьвинский ГО,          ¦
¦   ¦                                          ¦Североуральский ГО,      ¦
¦   ¦                                          ¦Ивдельский ГО,           ¦
¦   ¦                                          ¦ГО Пелым                 ¦
----+------------------------------------------+--------------------------

Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


                       ОБМЕННО-УВЕДОМИТЕЛЬНАЯ КАРТА
             ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БЕСПЛОДНОМ БРАКЕ
                                 (женщине)

___________________________________________________________________________
           (МУ, направляющее на обследование, код, наименование)
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Адрес проживания, контактный телефон)

Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Сифилис, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные болезни:

Начало половой жизни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняла ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В


--------------+-----T------------------------------
¦БЕРЕМЕННОСТЬ ¦ ГОД ¦     ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ     ¦
¦  ПО СЧЕТУ   ¦     ¦                             ¦
+-------------+-----+-----------------------------+
+-------------+-----+-----------------------------+
--------------+-----+------------------------------

Гинекологические заболевания:


------+-----------------------+--------------------
¦ ГОД ¦      ЗАБОЛЕВАНИЯ      ¦      ЛЕЧЕНИЕ      ¦
+-----+-----------------------+-------------------+
+-----+-----------------------+-------------------+
------+-----------------------+--------------------

Перенесенные гинекологические операции:


------+-----------------------+--------------------
¦ ГОД ¦       ОПЕРАЦИЯ        ¦  ОБЪЕМ ОПЕРАЦИИ   ¦
+-----+-----------------------+-------------------+
+-----+-----------------------+-------------------+
+-----+-----------------------+-------------------+
------+-----------------------+--------------------

Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения


РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

----+----------------------------------------------------+------+----------
¦   ¦             НАИМЕНОВАНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ              ¦ ДАТА ¦РЕЗУЛЬТАТ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 1.¦- определение антител к бледной трепонеме в крови   ¦      ¦         ¦
¦   ¦(действителен 6 месяцев)                            ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 2.¦- определение антител классов M и G                 ¦      ¦         ¦
¦   ¦к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2      ¦      ¦         ¦
¦   ¦(действителен 6 месяцев)                            ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 3.¦- определение антител классов M и G к антигену      ¦      ¦         ¦
¦   ¦вирусного гепатита B и C (действителен 6 месяцев)   ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 4.¦- группа крови и резус-принадлежность               ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 5.¦- флюорография                                      ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 6.¦- ЭКГ                                               ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 7.¦- биохимический анализ крови (общий белок, мочевина,¦      ¦         ¦
¦   ¦креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, глюкоза,¦      ¦         ¦
¦   ¦натрий, калий)                                      ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 8.¦- общий анализ мочи                                 ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 9.¦- анализ мазка на флору и степень чистоты влагалища ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦10.¦- цитологическое исследование мазков с шейки матки  ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦11.¦- заключение терапевта о состоянии здоровья,        ¦      ¦         ¦
¦   ¦возможности проведения вспомогательных              ¦      ¦         ¦
¦   ¦репродуктивных технологий и вынашивания беременности¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦12.¦другие анализы или обследования (если имеются)      ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦Диагноз:                                                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. женской консультацией (дата, подпись)

Направлена в МКББ по предварительной записи: дата __________, время _______


Печать ЛПУ


(оборотная сторона) ВЫПИСКА О ПРОВЕДЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ЖЕНЩИНЕ В МКББ (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП)

----+----------------------------------------------------+------+----------
¦ N ¦                    МЕРОПРИЯТИИ                     ¦ ДАТА ¦РЕЗУЛЬТАТ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 1.¦- гистеросальпингография или                        ¦      ¦         ¦
¦   ¦эхогистеросальпингоскопия с эхоконтрастным веществом¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 2.¦- определение уровня гормонов в сыворотке крови:                     ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦ТТГ                                                 ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦СГ4                                                 ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦ФСГ                                                 ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦ЛГ                                                  ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦Пролактин                                           ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦Тестостерон                                         ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦ДГЭА                                                ¦      ¦         ¦
¦   +----------------------------------------------------+------+---------+
¦   ¦Эстрадиол                                           ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 3.¦исследование вагинального отделяемого               ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 4.¦исследование на:                                    ¦      ¦         ¦
¦   ¦Chlamydia trachomatis                               ¦      ¦         ¦
¦   ¦Ureaplasma urealyticum                              ¦      ¦         ¦
¦   ¦Mycoplasma genitalium                               ¦      ¦         ¦
¦   ¦ЦМВ                                                 ¦      ¦         ¦
¦   ¦ВПГ                                                 ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 5.¦кольпоскопия                                        ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 6.¦биопсия эндометрия                                  ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 7.¦УЗИ молочных желез                                  ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 8.¦маммография                                         ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦ 9.¦консультация эндокринолога                          ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦10.¦проведенное лечение                                                  ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦11.¦Диагноз:                                                             ¦
----+----------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. отделением (дата, подпись)


Печать ЛПУ


ВЫПИСКА О ПРОВЕДЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ЖЕНЩИНЕ В МКББ (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП)

----+---------------------+------+-----------------
¦ N ¦     МЕРОПРИЯТИЯ     ¦ ДАТА ¦   РЕЗУЛЬТАТ    ¦
+---+---------------------+------+----------------+
¦ 1.¦Биопсия эндометрия   ¦      ¦                ¦
+---+---------------------+------+----------------+
¦ 2.¦лапароскопия         ¦      ¦                ¦
+---+---------------------+------+----------------+
¦ 3.¦гистероскопия        ¦      ¦                ¦
+---+---------------------+------+----------------+
¦ 4.¦гастерорезектоскопия ¦      ¦                ¦
+---+---------------------+------+----------------+
¦ 5.¦Проведенное лечение  ¦                       ¦
+---+---------------------+-----------------------+
¦ 6.¦Диагноз              ¦                       ¦
----+---------------------+------------------------

Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. отделением (дата, подпись)                                  Печать ЛПУ

                       ОБМЕННО-УВЕДОМИТЕЛЬНАЯ КАРТА
             ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БЕСПЛОДНОМ БРАКЕ
                                 (мужчина)

___________________________________________________________________________
           (МУ, направляющее на обследование, код, наименование)
___________________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (Адрес проживания, контактный телефон)
Анамнез:
Урогенитальные инфекции ___________________________________________________
Туберкулез, венерические заболевания ______________________________________
Травмы ____________________________________________________________________
Варикоцеле ________________________________________________________________

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

---+--------------------------------------------------+------+----------
¦  ¦            НАИМЕНОВАНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ             ¦ ДАТА ¦РЕЗУЛЬТАТ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦1.¦определение антител к бледной трепонеме в крови   ¦      ¦         ¦
¦  ¦(действителен 6 месяцев)                          ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦2.¦определение антител классов M и G к вирусу        ¦      ¦         ¦
¦  ¦иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2             ¦      ¦         ¦
¦  ¦(действителен 6 месяцев)                          ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦3.¦определение антител классов M и G к антигену      ¦      ¦         ¦
¦  ¦вирусного гепатита B и C (действителен 6 месяцев) ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦4.¦группа крови и резус-принадлежность               ¦      ¦         ¦
L--+--------------------------------------------------+------+----------

Диагноз:


Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. отделением (дата, подпись)


Направлен в МКББ по предварительной записи: дата _________, время ______


Печать ЛПУ


(оборотная сторона) ВЫПИСКА О ПРОВЕДЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ МУЖЧИНЕ В МКББ (АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП)

---+--------------------------------------------------+------+----------
¦N ¦                   МЕРОПРИЯТИЯ                    ¦ ДАТА ¦РЕЗУЛЬТАТ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦1.¦ мазок уз уретры на микрофлору                    ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦2.¦анализ спермы и MAP-тест                          ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦3.¦исследование вагинального отделяемого             ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦4.¦исследование на:                                  ¦      ¦         ¦
¦  ¦Chlamydia trachomatis                             ¦      ¦         ¦
¦  ¦Ureaplasma urealyticum                            ¦      ¦         ¦
¦  ¦Mycoplasma genitalium                             ¦      ¦         ¦
¦  ¦ЦМВ                                               ¦      ¦         ¦
¦  ¦ВПГ                                               ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦5.¦УЗИ половых органов                               ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦6.¦исследование уровня гормонов:                     ¦      ¦         ¦
¦  ¦ФСГ                                               ¦      ¦         ¦
¦  ¦тестостерон                                       ¦      ¦         ¦
¦  ¦пролактин                                         ¦      ¦         ¦
¦  ¦ТТГ                                               ¦      ¦         ¦
+--+--------------------------------------------------+------+---------+
¦7.¦лечение                                                            ¦
+--+-------------------------------------------------------------------+
¦8.¦диагноз                                                            ¦
L--+--------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. отделением (дата, подпись)


Печать ЛПУ


ВЫПИСКА О ПРОВЕДЕННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ МУЖЧИНЕ В МКББ (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП - УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ)

---+------------------+------+---------------------
¦N ¦     ОПЕРАЦИЯ     ¦ ДАТА ¦     РЕЗУЛЬТАТ      ¦
+--+------------------+------+--------------------+
¦1.¦                  ¦      ¦                    ¦
+--+------------------+------+--------------------+
¦2.¦                  ¦      ¦                    ¦
+--+------------------+------+--------------------+
¦3.¦                  ¦      ¦                    ¦
+--+------------------+------+--------------------+
¦4.¦                  ¦      ¦                    ¦
+--+------------------+------+--------------------+
¦5.¦                  ¦      ¦                    ¦
L--+------------------+------+---------------------

Ф.И.О. врача (дата, подпись)

Контактный тел. врача


Зав. отделением (дата, подпись)


Печать ЛПУ


Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


ПРАВИЛА ЗАБОРА И ТРАНСПОРТИРОВКИ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ УРОВНЯ ГОРМОНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ИЗ МКББ В ГБУЗ СО "КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА"

Врач акушер-гинеколог заполняет направление установленного образца и направляет женщину в процедурный кабинет. Каждое направление должно иметь штамп и печать лечебного учреждения.

В процедурном кабинете МКББ: кровь берут из локтевой вены натощак или через 3 часа после приема пищи в одноразовую вакуумную пробирку с активатором свертывания и разделительным гелем без применения антикоагулянтов. Пробирки с кровью пронумеровывают и указывают код территории, который ей будет присвоен в лаборатории ГБУЗ СО "КДЦ" ОЗМР". Номер на пробирке должен соответствовать номеру бланка - направления. При сдаче венозной крови желательно исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое и эмоциональное напряжение, курение (за 1 час до исследования). Рекомендуется за 1 - 2 дня до предполагаемого исследования не употреблять жирную пищу и алкоголь. При заборе крови необходимо соблюдать технику, предупреждающую повреждение эритроцитов, способных вызвать гемолиз. Гемолитическая сыворотка является источником ошибок анализа. Забор крови проводят стерильными иглами однократного применения с использованием держателя одноразового применения в вакуумную пробирку с активатором свертывания и разделительным гелем для получения и отделения сыворотки. Одноразовая вакуумная пробирка, доставляемая в лабораторию ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка", представляет "первичную" пробирку, непосредственно в которой будет проводиться исследование, поэтому следует соблюдать все требования к правилам забора крови.

После забора крови пробирку аккуратно (не встряхивая) переворачивают 6 - 8 раз для полного смешения крови с реагентами, помещают в бытовой холодильник на 30 минут до образования сгустка, затем центрифугируют 10 минут при 3000 оборотах в минуту. Пробирки с гелем необходимо центрифугировать не позднее чем через 2 часа после взятия крови.

Кровь должна быть доставлена в максимально короткий срок после забора. Допускается хранение пробирок с кровью в холодильнике при температуре +2 град. C - +8 град. C не более 3 суток. При комнатной температуре кровь хранят не более 6 часов. Замораживание цельной крови недопустимо.

Образцы крови с правильно заполненными направлениями доставляют в лабораторию ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" только в термоконтейнере с хладоэлементом при соблюдении температурного режима (+2 - +8 град. C) в день забора с сопроводительным письмом на бумажном и электронном носителе по адресу: 620067, г. Екатеринбург, ул. Флотская, 52. Образцы крови принимают с 9 до 14 часов в любой день кроме воскресенья. Исследование образцов крови в лаборатории ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" проводят в течение 3 дней со дня доставки.

Неправильное заполнение бланка-направления, несоблюдение условий забора, хранения, транспортировки образцов крови, приводит к ошибкам в интерпретации анализа.

Результаты анализов из ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" в МКББ доставляются попутным транспортом.


ПРАВИЛА ЗАБОРА И ТРАНСПОРТИРОВКИ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ НА УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ В ГБУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" ИЗ МКББ

Общие требования: Перед забором биологического материала у мужчин рекомендуется воздержаться от мочеиспускания в течение 1 часа. Женщины накануне обследования не должны проводить туалет половых органов и спринцевание.

Врач акушер-гинеколог (уролог) заполняет направление установленного образца и направляет пациента в процедурный кабинет. Решение о необходимости исследовать ту или иную локализацию (уретра, цервикальный канал, влагалище) принимает лечащий врач на основании совокупности жалоб пациента и клинической картины. Каждое направление должно иметь штамп и печать лечебного учреждения.

В процедурном кабинете МКББ: взятие урогенитальных соскобов проводиться стерильным одноразовым зондом в пластиковые пробирки объемом 1,5 мл с 300 мкл транспортной среды. Непосредственно перед взятием материала наружное отверстие уретры или шейку матки необходимо обработать стерильным физиологическим раствором.

Мазки из уретры у мужчин берут стерильным зондом, который вводят на глубину 2 - 4 см. Вращательным движением зонда собирают эпителиальные клетки.

Мазки из уретры у женщин берут стерильным зондом, на глубине 1 - 1,5 см. При наличии гнойных выделений материал рекомендуется брать через 15 - 20 минут после мочеиспускания.

Мазки из цервикального канала. Забор материала во время менструации осуществлять нельзя! Перед взятием мазка необходимо удалить избыток слизи из цервикального канала ватным тампоном, после чего вращательным движением зонда на глубине 0,5 - 1,5 см собирают материал. При извлечении зонда необходимо полностью исключить его касание стенок влагалища.

Мазки из влагалища. Материал должен быть взят ДО проведения мануального исследования. Зеркало перед манипуляцией можно смочить горячей водой, применение антисептиков для обработки зеркала противопоказано. Соскоб берут с бокового или заднего нижнего свода влагалища.

Порядок взятия материала в пробирку с транспортной средой:

Открыть крышку пробирки. С помощью одноразового зонда сделать соскоб эпителиальных клеток из соответствующей локализации. Перенести зонд с биоматериалом в пробирку с транспортной средой, зонд тщательно прополоскать в транспортной среде, затем извлечь и выбросить (при необходимости взятия биоматериала из нескольких локализаций, повторить процедуру, каждый раз забирая материал новым зондом в новую пробирку). Для получения объективного результата необходимо, чтобы исследуемый материал содержал, возможно, большее количество эпителиальных клеток и минимальное количество слизи и примеси крови. Пробирку плотно закрыть крышкой и промаркировать (Ф.И.О. и дата рождения пациента).

Транспортировка и хранение исследуемого материала.

Промаркированные пробирки с биоматериалом доставляют в лабораторию ГБУЗ СО "Клинико-диагностический центр "Охрана здоровья матери и ребенка" с заполненными направлениями по адресу: 620067, г. Екатеринбург, ул. Флотская 52, с 9 до 14 часов в любой день кроме воскресенья. Время от взятия материала до начала исследования не должно превышать 24 часа.

Транспортировать образцы при температуре + 2 - 8 град. C. В случае невозможности доставки материала в лабораторию в течение суток допускается однократное замораживание.

Неправильное заполнение бланка-направления, несоблюдение условий забора, хранения, транспортировки исследуемого материала приводит к ошибкам в интерпретации анализа.

Бланки направлений на исследования будут выданы во все МКББ.


Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


ОТЧЕТ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С БЕСПЛОДИЕМ В МКББ __________________________________________________ НАИМЕНОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ (МО) СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА _____________________ 201_ ГОДА

----+--------------------------------------------------------------+-------
¦ N ¦                   Наименование мероприятия                   ¦Кол-во¦
¦п/п¦                                                              ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 1.¦Взято женщин на учет по бесплодию - всего........., из них:   ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- трубное                                                     ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- связанное с отсутствием овуляции                            ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- связанное с мужским фактором                                ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- неуточненное                                                ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- мужское                                                     ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- другое (указать)                                            ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 2.¦Число женщин, прошедших обследование амбулаторно - всего      ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 3.¦Из них число женщин, которым проведена:                       ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- гистероскопия                                               ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- гистерорезектоскопия                                        ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- биопсия эндометрия                                          ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- гистеросальпингография                                      ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- бужирование цервикального канала                            ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 4.¦Число женщин, направленных в гинекологическое отделение       ¦      ¦
¦   ¦на оперативное лечение:                                       ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- из них:                                                     ¦      ¦
¦   ¦- на лапароскопию                                             ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- миомэктомию                                                 ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- гистероскопию                                               ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- гистерорезектоскопию                                        ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- бужирование цервикального канала                            ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 5.¦Число женщин, которым проведена стимуляция овуляции, - всего  ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦из них забеременели всего:                                    ¦      ¦
¦   ¦из них - неразвивающаяся беременность _______________________ ¦      ¦
¦   ¦- самопроизвольный выкидыш (в сроки) ________________________ ¦      ¦
¦   ¦- срочные роды ______________________________________________ ¦      ¦
¦   ¦- преждевременные роды ______________________________________ ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 6.¦Число женщин, направленных на вспомогательные репродуктивные  ¦      ¦
¦   ¦технологии по ОМС, - всего:                                   ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦Из них забеременели, всего:                                   ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦Из них - неразвивающаяся беременность                         ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- самопроизвольный выкидыш                                    ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- срочные роды                                                ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- преждевременные роды                                        ¦      ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦ 7.¦Число женщин, направленных на вспомогательные                 ¦      ¦
¦   ¦репродуктивные технологии по федеральному бюджету -           ¦      ¦
¦   ¦Всего:                                                        ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦Из них забеременели всего:                                    ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦Из них - неразвивающаяся беременность                         ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- самопроизвольный выкидыш                                    ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- срочные роды                                                ¦      ¦
¦   +--------------------------------------------------------------+------+
¦   ¦- преждевременные роды                                        ¦      ¦
----+--------------------------------------------------------------+-------

Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31 июля 2013 г. N 967-п


ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ НА ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ _________________________________________ (НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ)

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:


Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел:


Пациентка ____________________________ направляется для проведения программы ЭКО и ПЭ (или ЭКО + ИКСИ и ПЭ) за счет средств федерального бюджета или в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области (нужное подчеркнуть).


Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Сифилис, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Половая функция:

Предохраняла ли себя от беременности:

Репродуктивная функция: Б-, А-, Р-, В-,


------+--------------+-----------------------------
¦ Год ¦ Беременность ¦    Особенности течения     ¦
+-----+--------------+----------------------------+
+-----+--------------+----------------------------+
------+--------------+-----------------------------

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:


------+--------------+-----------------------------
------+--------------+-----------------------------

Попытка ЭКО и ПЭ: - дата проведения


ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

-----------+-------------+-------------+-------------------------------
¦ Инфекция ¦дата анализа ¦дата анализа ¦         дата анализа         ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦          ¦ИФА          ¦РПГА         ¦Реакция микрометод Вассермана ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦ВИЧ       ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Сифилис   ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Гепатит B ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Гепатит C ¦             ¦             ¦                              ¦
-----------+-------------+-------------+-------------------------------

2. Группа крови резус фактор: дата анализа.

3. Клинический анализ крови: дата анализа.


--------------------+--------+---------------------------
¦    Показатель     ¦Значение¦ Норма, единицы измерения ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Гемоглобин         ¦        ¦120 - 180 г/л             ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Эритроциты         ¦        ¦4,2 - 6,3 10E12/L         ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Цветной показатель ¦        ¦1%                        ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Гематокрит         ¦        ¦37,0 - 51,0%              ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Ретикулоциты       ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Тромбоциты         ¦        ¦140 - 440 10E9/L          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦СОЭ                ¦        ¦до 12 мм/ч                ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦Лейкоциты          ¦        ¦4,1 - 10,9 10E9/L         ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- Базофилы         ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- эозинофилы       ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- миелоциты        ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- метамиелоциты    ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- палочкоядерные   ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- сегментоядерные  ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- лимфоциты        ¦        ¦                          ¦
+-------------------+--------+--------------------------+
¦- моноциты         ¦        ¦                          ¦
--------------------+--------+---------------------------

4. Общий анализ мочи: дата анализа.

5. Биохимический анализ крови: дата анализа.


-----------------+--------+----------------------------
¦   Показатель   ¦Значение¦ Норма, единицы измерения  ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦глюкоза         ¦        ¦от 3,50 до 5,90 Ммоль/л    ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦общий белок     ¦        ¦от 66,00 до 87,00 г/л      ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦общий билирубин ¦        ¦от 1,70 до 20,00 Мкмоль/л  ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦креатинин       ¦        ¦от 44,00 до 97,00 Мкмоль/л ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦холестерин      ¦        ¦                           ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦мочевина        ¦        ¦от 1,70 до 8,30 Ммоль/л    ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦АСТ             ¦        ¦от 0,00 до 35 Ед/л         ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦АЛТ             ¦        ¦от 0,00 до 45,00 Ед/л      ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦ГГТ             ¦        ¦от 0,00 до 55,00 Ед/л      ¦
+----------------+--------+---------------------------+
¦ЛДГ             ¦        ¦от 0,00 до 248,00 Ед/л     ¦
-----------------+--------+----------------------------

6. Коагулограмма: дата анализа.


----------------------------+--------+---------------------------
¦        Показатель         ¦Значение¦ Норма, единицы измерения ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦MHO                        ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦протромбиновый индекс      ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦АПТВ (Чувствительное к ВА) ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦АПТВ (Каолин)              ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦Фибриноген                 ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦тромбиновое время          ¦        ¦                          ¦
+---------------------------+--------+--------------------------+
¦Антитромбин III            ¦        ¦                          ¦
----------------------------+--------+---------------------------

7. Гормональное обследование: дата анализа.


----------------------+----------+---------------------------
¦       Гормоны       ¦показатели¦ норма, единицы измерения ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦ФСГ                  ¦          ¦от 0,00 до 0,00 мМЕ/мл    ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦ЛГ                   ¦          ¦от 0,00 до 0,00 мМЕ/мл    ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Е2                   ¦          ¦от 0 до 0 мМЕ/мл          ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Пролактин            ¦          ¦от 110 до 550 мМЕ/л       ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Кортизол             ¦          ¦                          ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Тестостерон          ¦          ¦                          ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦СТГ                  ¦          ¦                          ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Т3                   ¦          ¦                          ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦Т4                   ¦          ¦от 9,00 до 19,05 пмоль/л  ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦ТТГ                  ¦          ¦от 0,4 до 3,5 мМЕ/л       ¦
+---------------------+----------+--------------------------+
¦прогестерон -        ¦          ¦                          ¦
¦21-й день цикла дата ¦          ¦                          ¦
----------------------+----------+---------------------------

8. Исследование на ЗППП: дата анализа.


------------------------+-------------------------
¦       Инфекция        ¦       Результат        ¦
+-----------------------+------------------------+
¦Ureaplasma urealyticum ¦                        ¦
+-----------------------+------------------------+
¦Chlamydia trachomatis  ¦                        ¦
+-----------------------+------------------------+
¦Mycoplasma genitalium  ¦                        ¦
+-----------------------+------------------------+
¦ВПЧ 16 и 18 типа       ¦                        ¦
------------------------+-------------------------

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа.


-------------------+----------+-----------------------------
¦     Инфекции     ¦   IgM    ¦   IgG, единицы измерения   ¦
+------------------+----------+----------------------------+
¦ЦМВ               ¦          ¦                            ¦
+------------------+----------+----------------------------+
¦ВПГ 1 и 2 типа    ¦          ¦                            ¦
+------------------+----------+----------------------------+
¦Краснуха          ¦          ¦                            ¦
+------------------+----------+----------------------------+
¦Токсоплазмоз      ¦          ¦                            ¦
-------------------+----------+-----------------------------

10. Мазок на флору: дата анализа.


-------------------+---------+----------
¦                  ¦    U    ¦    C    ¦
+------------------+---------+---------+
¦Лейкоциты         ¦         ¦         ¦
+------------------+---------+---------+
¦Пл. эпителий      ¦         ¦         ¦
+------------------+---------+---------+
¦Гонококки нейс.   ¦         ¦         ¦
+------------------+---------+---------+
¦Трихомонады       ¦         ¦         ¦
+------------------+---------+---------+
¦Флора             ¦         ¦         ¦
-------------------+---------+----------

11. Кольпоскопия:

Мазок на онкоцитологию -


12. УЗИ органов малого таза:


13. ЭКГ:


14. ФЛГ:


15. Консультация терапевта:


16. УЗИ молочных желез:


17. УЗИ щитовидной железы:


Муж (партнер): Ф.И.О.,                      возраст:

-----------+-------------+-------------+-------------------------------
¦ Инфекция ¦Дата анализа ¦Дата анализа ¦         Дата анализа         ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦          ¦ИФА          ¦РПГА         ¦Реакция микрометод Вассермана ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦ВИЧ       ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Сифилис   ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Гепатит B ¦             ¦             ¦                              ¦
+----------+-------------+-------------+------------------------------+
¦Гепатит C ¦             ¦             ¦                              ¦
-----------+-------------+-------------+-------------------------------

--------------------------------------------------------------------------
¦Спермограмма                   Дата:                                    ¦
+----------------T-T-----------+---------------------------T-T-----------+
¦Параметры       ¦ ¦Норма ВОЗ  ¦Параметры                  ¦ ¦Норма ВОЗ  ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Воздержание     ¦ ¦3 - 7 дней ¦Кол-во сперматозоидов      ¦ ¦>=       20¦
¦                ¦ ¦           ¦в 1 мл                     ¦ ¦млн/мл     ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Время разжижения¦ ¦< 60 мин.  ¦Кол-во сперматозоидов      ¦ ¦>=       40¦
¦                ¦ ¦           ¦в эякуляте                 ¦ ¦млн/мл     ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Объем эякулята  ¦ ¦2 - 4 мл   ¦Подвижных                  ¦ ¦>= 50%     ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Вязкость        ¦ ¦N          ¦Из них:                    ¦ ¦>= 25%     ¦
¦                ¦ ¦           ¦быстрых прогрессивных "а"  ¦ ¦           ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Цвет            ¦ ¦серо-молоч.¦средних "в"                ¦ ¦           ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦PH              ¦ ¦7,2 - 7,8  ¦медленных "с"              ¦ ¦           ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Агглютинация    ¦ ¦нет        ¦неподвижных                ¦ ¦< 50%      ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Лейкоциты       ¦ ¦< 1 млн/мл ¦Средняя прогрессивная      ¦ ¦           ¦
¦                ¦ ¦           ¦скорость сперматозоид, "а" ¦ ¦           ¦
+----------------+-+-----------+---------------------------+-+-----------+
¦Спермоцитограмма                                                        ¦
+------------------------------T--T--------------------------------------+
¦Сперматозоиды с нормальной    ¦  ¦Сперматозоиды с патологической        ¦
¦морфологией (Норма ВОЗ >= 30%)¦  ¦морфологией - 83                      ¦
+------------------------------+--+------------------------+-------------+
¦                              ¦  ¦1. Головки              ¦             ¦
+------------------------------+--+------------------------+-------------+
¦сперматиды                    ¦  ¦2. Шейки                ¦             ¦
+------------------------------+--+------------------------+-------------+
¦Особенности:                  ¦  ¦3. Хвоста               ¦             ¦
¦                              +--+------------------------+-------------+
¦                              ¦  ¦4. Смешанного типа      ¦             ¦
-------------------------------+--+------------------------+--------------

Заключение:


Диагноз:


Лечащий врач _______________________________________


Зав. отделением ____________________________________


Печать лечебного учреждения


Дата __________________ 201_ г.


Рейтинг@Mail.ru