Приказ Минздрава Свердловской области от 27.03.2012 N 292-п

Об утверждении Клинико-организационного руководства Оказание медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения

Текст документа по состоянию на январь 2014 года


С целью повышения качества профилактики, диагностики и лечения остеоартрита, внедрения в практику здравоохранения эффективных методов ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с остеоартритом, сокращения неблагоприятных исходов и потери трудоспособности на этапе первичного звена здравоохранения Свердловской области приказываю:

1. Утвердить Клинико-организационное руководство "Оказание медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения" (далее - Клинико-организационное руководство) (прилагается).

2. Главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области:

1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий Клинико-организационного руководства;

2) осуществлять проведение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи больным с остеоартритом в соответствии с утвержденным Клинико-организационным руководством.

3. Рекомендовать руководителю Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:

1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий Клинико-организационного руководства;

2) осуществлять проведение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи больным с остеоартритом в соответствии с утвержденным Клинико-организационным руководством.

4. Признать утратившим силу Приказ министра здравоохранения Свердловской области от 02.11.2007 N 1021-п "О введении в действие территориального стандарта "Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным остеоартритом для первичного звена здравоохранения".

5. Контроль исполнения данного Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Д.Р. Медведскую.


Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ


Приложение
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 27 марта 2012 г. N 292-п


1. ВВЕДЕНИЕ

Остеоартрит (ОА) является самой распространенной формой поражения суставов и занимает ведущее место в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата. ОА характерен для лиц старшего возраста, поражает преимущественно крупные суставы нижних конечностей, вызывая нарушение их функции и развитие болевого синдрома, что приводит к ухудшению физического состояния больного и инвалидизации. Хроническое, прогрессирующее течение заболевания и потеря трудоспособности вызывают ограничение социальной активности и ухудшение психологического состояния и качества жизни. Необходимость социальной поддержки, существенные материальные затраты на лечение и медицинскую помощь обуславливают бремя как в отношении пациента и его семьи, так и государства и общества в целом.

Это одно из основных хронических заболеваний, ассоциирующихся с максимально негативным вкладом в глобальное состояние здоровья населения Земли и наибольшими социально-экономическими потерями.

Основная нагрузка по ведению больных остеоартритом ложится на врачей первичного звена здравоохранения - врачей общей практики и участковых терапевтов. В сложных случаях к оказанию помощи подключаются ревматолог и/или хирург-ортопед.


1.1. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ РУКОВОДСТВА

Цель - разработать и формализовать структуру и организацию оказания медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения.

Задачи разработки клинико-организационного руководства:

1. Создание единого технологического подхода по выявлению и оказанию медицинской помощи больным остеоартритом в первичном звене здравоохранения.

2. Определение алгоритмов диагностики, подбора лечения и профилактики для больных остеоартритом.

3. Увеличение выявления доли больных с остеоартритом на ранней стадии болезни.

4. Увеличение количества больных остеоартритом, регулярно наблюдающихся и получающих адекватное лечение в амбулаторных условиях (в первичной медико-санитарной сети).

5. Увеличение доли больных с остеоартритом, соблюдающих меры по изменению образа жизни и получающих немедикаментозное лечение.

6. Увеличение количества больных остеоартритом, принимающих участие в образовательных программах.


1.2. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РУКОВОДСТВА

Предметом руководства является организация комплексной работы в первичном звене здравоохранения, состоящей из следующих позиций:

- своевременной диагностики остеоартрита;

- проведении медикаментозного и немедикаментозного лечения;

- информировании пациентов о сути их заболевания и обучение пациентов и их родственников навыкам по улучшению состояния здоровья, контролю за заболеванием и правильному выполнению рекомендаций;

- повышении приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций по лечению и изменению образа жизни.

Данное клинико-организационное руководство предназначено для:

- врачей первичного звена;

- среднего медицинского персонала первичного звена;

- врачей-ревматологов;

- других медицинских работников, участвующих в оказании помощи пациентам с остеоартритом;

- руководителей органов управления здравоохранением, осуществляющих работу по развитию и совершенствованию системы оказания медицинской помощи;

- экспертов страховых компаний.

Целевой группой больных являются взрослые пациенты с первичным остеоартритом коленных и тазобедренных суставов.

При создании руководства были использованы материалы, основанные на принципах доказательной медицины (см. Доказательные литературные источники).


2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТЕОАРТРИТОМ

2.1. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Первичное звено является ведущим в оказании медицинской помощи больным остеоартритом и в вопросах профилактики данного заболевания. Одной из важных задач при организации оказания помощи больным остеоартритом является упорядочивание выявления данных пациентов среди прикрепленного населения, которое помимо обращений к лечащему врачу (участковому, общей практики, цеховому) обращается и к другим врачам-специалистам, средним медработникам данного медицинского учреждения, а также в другие учреждения здравоохранения. Необходимо информировать больных о важности длительного и регулярного наблюдения со стороны лечащего врача.

Направление пациента к ревматологу и/или хирургу-ортопеду осуществляется лечащим врачом по показаниям (см. раздел 4.4).


2.2. ОСНАЩЕНИЕ

Регистратура:

- амбулаторные карты пациентов с отметкой об установленном диагнозе остеоартрита.

Кабинет доврачебного осмотра:

- сантиметровая лента;

- ростомер, весы;

- калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия/бедра (ИТБ);

- информационные материалы (брошюры) для пациентов.

Кабинет врача первичного звена:

- сантиметровая лента;

- ростомер, весы;

- калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия/бедра (ИТБ);

- информационные материалы (брошюры) для пациентов;

- негатоскоп.

Кабинет врача-специалиста поликлиники:

- сантиметровая лента;

- угломер (гониометр);

- негатоскоп.

Кабинет для проведения занятий в школе здоровья для пациентов с остеоартритом:

- наглядный материал: плакаты со схематичным изображением сустава, пирамида питания, таблицы энерготрат и калорийности основных продуктов питания, оценочные таблицы по уровню физической активности, проектор со слайдами по теме занятия;

- ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

- раздаточный материал: брошюры для пациентов, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры;

- анкеты по оценке обучения и по информированности пациентов о заболевании.


3. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ИСПОЛЬЗУЮЩАЯСЯ В ТЕКСТЕ

Вальгусная деформация коленного сустава (genu valgum) - при полном контакте суставных поверхностей смещение осей бедренной и большеберцовой костей кнутри (X-образные ноги).

Вирусная деформация коленного сустава (genu varum) - при полном контакте суставных поверхностей смещение осей бедренной и большеберцовой костей кнаружи (О-образные ноги).

Гонартроз - остеоартрит (остеоартроз) коленного сустава.

Коксартроз - остеоартрит (остеоартроз) тазобедренного сустава.

Крепитация - хруст при движении в коленном суставе, определяемый на слух или пальпаторно.

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты. Этот термин обозначает группу традиционных препаратов, подавляющих как циклооксигеназу-1, так и циклооксигеназу-2, а, следовательно, обладающих помимо клинической эффективности, всем спектром побочных действий, в первую очередь, на верхние отделы желудочно-кишечного тракта (так называемая, НПВП-гастропатия).

Коксибы - группа современных нестероидных противовоспалительных препаратов, избирательно блокирующих циклооксигеназу-2, в связи с чем сохраняющих клиническую эффективность традиционных НПВП, но меньшим числом побочных действий со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 - группа нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно блокирующих циклооксигеназу-2, но сохраняющих воздействие и на циклооксигеназу-1. Занимают промежуточное место между традиционными НПВП и коксибами.

Адгезивная повязка - повязка с использованием медицинского липкого пластыря, фиксирующая коленную чашечку с медиальной стороны и циркулярно-мягкие ткани ниже надколенника.

Клиновидные стельки представляют собой вкладыши в обувь, которые за счет утолщенного медиального или латерального края призваны в определенной степени компенсировать искривление нижней конечности при вальгусной или варусной деформациях при остеоартрите коленного сустава.

Коленный ортез - полужесткий наколенник с боковыми шарнирами, допускающий только блоковидные движения в суставе. Это простые ортезы, которые чаще используется при нестабильности в коленном суставе, например, после травм. Кроме того, существуют разгрузочные ортезы, которые за счет создания дополнительной тяги обеспечивают более равномерную нагрузку суставных поверхностей при искривлении конечности.

Эластичный бандаж (наколенник) - циркулярный наколенник из эластического трикотажа или неопрена (синтетический материал с хорошими теплоизоляционными свойствами) протяженностью от середины бедра до середины голени, терапевтическое действие которого связывают с улучшением проприоцептивного чувства (с наколенником пациенты чувствуют себя более уверенно при ходьбе).


4. ТЕХНОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТЕОАРТРИТОМ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

4.1. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОАРТРИТА КОЛЕННЫХ И ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ

---------------------------------------------------------------------------
¦<*> При подозрении на остеоартрит необходимо обращать внимание           ¦
¦ на особенности суставного синдрома, характерные для этого заболевания   ¦
¦(D)                                                                      ¦
---------------------------------------------------------------------------

Основные симптомы, характерные для остеоартрита:

- Постепенное начало заболевания.

- Продолжительная (несколько недель и более) боль в суставах, которая усиливается во время нагрузки на суставы и уменьшается в покое.

- Крепитация при активном движении в коленном суставе.

- Утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин.

- Костные разрастания (остеофиты).

- Ограничение подвижности пораженного сустава.


---------------------------------+-----------------------------------------
¦Особенности боли                ¦Особенности боли при остеоартрите       ¦
¦при остеоартрите коленного      ¦тазобедренного сустава:                 ¦
¦сустава:                        ¦                                        ¦
¦                                ¦                                        ¦
¦- обычно ограничивается передней¦- наиболее выражена в паховой области,  ¦
¦и медиальной областью коленного ¦может иррадиировать в ягодицу,          ¦
¦сустава и верхней частью голени;¦по передне-боковой поверхности бедра,   ¦
¦- усиливается при ходьбе        ¦в колено или голень;                    ¦
¦по лестнице или по пересеченной ¦- отраженная от тазобедренного сустава  ¦
¦местности;                      ¦боль может локализоваться только        ¦
¦- боль по задней поверхности    ¦в области колена, но в отличие от боли  ¦
¦коленного сустава может быть    ¦при остеоартрите коленного сустава      ¦
¦проявлением осложнения          ¦она носит диффузный характер,           ¦
¦остеоартрита - подколенной кисты¦уменьшается после растирания,           ¦
¦(кисты Бейкера)                 ¦провоцируется движениями не в коленном, ¦
¦                                ¦а тазобедренном суставе;                ¦
¦                                ¦- боль по латеральной поверхности       ¦
¦                                ¦бедренного сустава, усиливающаяся       ¦
¦                                ¦в положении лежа на этом боку,          ¦
¦                                ¦сопровождающаяся болезненностью         ¦
¦                                ¦при пальпации большого вертела,         ¦
¦                                ¦свидетельствует о вторичном бурсите     ¦
¦                                ¦трохантера                              ¦
---------------------------------+-----------------------------------------

Другие важные симптомы, сопровождающие боль при остеоартрите крупных суставов:

- боль и ограничение подвижности коленных и тазобедренных суставов способствуют развитию функциональных ограничений в ежедневной активности (например, сгибание для надевания носков или туфель; подъем со стула; длительная ходьба; подъем и спуск по лестнице, в том числе, в транспорте);

- у больных с постоянной болью в суставах могут развиться ночная боль, слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что усиливает боль и функциональные нарушения.

Симптомы, характерные для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, выявляемые при физикальном исследовании:


---------------------------------------------------------------------------
¦Общие для остеоартрита коленных и тазобедренных суставов:                ¦
¦- асимметричная подпрыгивающая походка, уменьшающая продолжительность    ¦
¦нагрузки на пораженную сторону;                                          ¦
¦- слабость и атрофия четырехглавой мышцы (при остеоартрите коленных и    ¦
¦тазобедренных суставов) и ягодичных мышц (при остеоартрите тазобедренных ¦
¦суставов)                                                                ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------+-----------------------------------------
¦Характерные для остеоартрита    ¦Характерные для остеоартрита            ¦
¦коленных суставов:              ¦тазобедренных суставов:                 ¦
¦- ограничение сгибания и        ¦- ограничение внутренней ротации        ¦
¦разгибания;                     ¦при согнутом суставе (ранний и самый    ¦
¦- крепитация при движении;      ¦чувствительный признак);                ¦
¦- умеренный или небольшой выпот,¦другие движения также могут быть        ¦
¦не сопровождающийся повышением  ¦ограничены и болезненны;                ¦
¦местной температуры;            ¦- болезненность при пальпации паховой   ¦
¦- болезненность при пальпации   ¦области латеральнее пульсации бедренной ¦
¦проекции суставной щели и/или   ¦артерии;                                ¦
¦периартикулярных областей       ¦- фиксированные сгибание и/или наружная ¦
¦(характерен вторичный бурсит    ¦ротация сустава, укорочение ноги        ¦
¦области "гусиной лапки" и       ¦                                        ¦
¦энтезопатия внутренней связки,  ¦                                        ¦
¦проявляющиеся болезненностью    ¦                                        ¦
¦в области верхней медиальной    ¦                                        ¦
¦части большеберцовой кости);    ¦                                        ¦
¦- деформация сустава: варусная  ¦                                        ¦
¦(реже - вальгусная) и/или       ¦                                        ¦
¦фиксированное сгибание          ¦                                        ¦
¦в суставе;                      ¦                                        ¦
¦- разрастание костной ткани     ¦                                        ¦
¦по краям суставных поверхностей ¦                                        ¦
---------------------------------+-----------------------------------------

О другом диагнозе необходимо подумать, если при наличии суставного синдрома, сопоставимого с остеоартритом, имеются:

- возраст пациента до 45 лет;

- лихорадка и общая слабость (характерны для ревматоидного артрита, подагры, септического артрита, вирусной артропатии);

- явные признаки воспаления в суставе и продолжительная утренняя скованность (ревматоидный артрит, подагра);

- поражение лучезапястного, локтевого, плечевого или голеностопного суставов.


---------------------------------------------------------------------------
¦<*> Если пациент в возрасте старше 45 лет, обратился с болью в коленном  ¦
¦или тазобедренном суставе, прежде всего, необходимо сосредоточиться      ¦
¦на диагностике остеоартрита, при исключении которого следует проводить   ¦
¦дифференциальную диагностику (C)                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

ЗАБОЛЕВАНИЯ, С КОТОРЫМИ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ОСТЕОАРТРИТА (D)

Анкилозирующий спондилоартрит     Псевдоподагра

Реактивный артрит                 Псориатический артрит

Подагра                           Ревматоидный артрит

Инфекционный артрит               Дегенеративные заболевания позвоночника

Ревматическая полимиалгия         Фибромиалгия

Посттравматический синовит        Диабетическая артропатия

Врожденная гипоплазия головки     Паранеопластическая артропатия
бедра

----------------------------------------------------------------------------
¦<*> Для того чтобы начать лечение по поводу остеоартрита коленного        ¦
¦сустава в условиях общей врачебной практики, пациентам в возрасте старше  ¦
¦55 лет рентгенологическое подтверждение диагноза остеоартрита             ¦
¦не обязательно (C)                                                        ¦
----------------------------------------------------------------------------

Доказательства:

У людей старше 55 лет самой частой причиной боли в коленном суставе является остеоартрит (C). 25% больных, которые получают лечение с диагнозом остеоартрита коленного сустава, имеют нормальные рентгенограммы. В двух популяционных исследованиях показано, что данные рентгенологического исследования суставов не являются детерминантами функциональных нарушений в коленном или тазобедренном суставе (C). Интенсивная боль в коленном суставе с выраженными функциональными нарушениями у пожилых людей, обращающихся за помощью в первичную медицинскую сеть, может не сопровождаться рентгенологическими признаками остеоартрита (C).


---------------------------------------------------------------------------
¦<*> Показаниями к проведению рентгенографического исследования коленных  ¦
¦суставов при первом обращении пациента являются (D):                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

---¬
¦  ¦ Травма, предшествовавшая появлению боли в суставе (для исключения
---- перелома)
---¬
¦  ¦ Значительный выпот с выраженной дефигурацией сустава, особенно
---- при поражении одного сустава
---¬
¦  ¦ Уменьшение объема движений в суставе неясной природы
----
---¬
¦  ¦ Интенсивная боль в суставе, даже в случае, если диагноз остеоартрита
---- ранее был установлен
---¬
¦  ¦ Планируемая консультация ортопеда
----
---¬
¦  ¦ Постоянная сильная боль в суставе, особенно у молодого пациента
----
---¬
¦  ¦ Неэффективность адекватной консервативной терапии
----

Доказательства:

Специальных исследований не проводилось, мнение экспертов (D).


---------------------------------------------------------------------------
¦<*> При подозрении на остеоартрит тазобедренного сустава необходимо      ¦
¦делать рентгенологическое исследование (C)                               ¦
---------------------------------------------------------------------------

Доказательства:

Только у 30 - 35% пациентов в возрасте 50 лет и старше, обратившихся в первичную сеть по поводу боли в области тазобедренного сустава, рентгенологически выявляется остеоартрит. При этом клинические симптомы и признаки плохо прогнозировали диагноз остеоартрита (C). В первичной сети отмечается очень плохая согласованность клинических критериев диагностики остеоартрита тазобедренных суставов с данными рентгенологического исследования.


---------------------------------------------------------------------------
¦       Классификация рентгенологических изменений при остеоартрите       ¦
¦                          Келлгрена и Лоуренса                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦0  ¦Изменения отсутствуют                                                ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦I  ¦Сомнительные рентгенологические признаки                             ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦II ¦Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные   ¦
¦   ¦остеофиты)                                                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦III¦Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные¦
¦   ¦остеофиты)                                                           ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦IV ¦Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается,        ¦
¦   ¦выявляются грубые остеофиты)                                         ¦
----+----------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Критерии диагностики остеоартрита коленных суставов                      ¦
¦(Altman R. etal., 1986)                                                  ¦
¦Клинические критерии (чувствительность 89%, специфичность 88%)           ¦
¦                                                                         ¦
¦<*> Боли в коленном суставе в течение последнего месяца                  ¦
¦+ крепитация при активном движении сустава                               ¦
¦+ утренняя скованность менее 30 минут                                    ¦
¦+ возраст 38 лет и старше                                                ¦
¦или                                                                      ¦
¦<*> боли в коленном суставе в течение последнего месяца                  ¦
¦+ крепитация при активном движении сустава                               ¦
¦+ утренняя скованность менее 30 минут                                    ¦
¦+ костные разрастания в области сустава                                  ¦
¦или                                                                      ¦
¦<*> боли в коленном суставе                                              ¦
¦в течение последнего месяца в отсутствие крепитации                      ¦
¦+ костные разрастания в области сустава                                  ¦
¦Клинические, лабораторные и рентгенологические критерии (чувствительность¦
¦94%, специфичность 88%)                                                  ¦
¦<*> боли в коленном суставе в течение последнего месяца                  ¦
¦+ наличие остеофитов                                                     ¦
¦или                                                                      ¦
¦<*> боли в коленном суставе в течение последнего месяца                  ¦
¦+ синовиальная жидкость, характерная для остеоартрита                    ¦
¦+ утренняя скованность менее 30 минут                                    ¦
¦+ крепитация при активном движении сустава                               ¦
¦или                                                                      ¦
¦<*> боли в коленном суставе в течение последнего месяца                  ¦
¦+ возраст 40 лет и старше                                                ¦
¦+ утренняя скованность менее 30 минут                                    ¦
¦+ крепитация при активном движении сустава                               ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Критерии диагностики остеоартрита тазобедренных суставов                 ¦
¦(чувствительность 91%, специфичность 89%) (Altman R. etal., 1991)        ¦
¦                                                                         ¦
¦<*> боль в тазобедренном суставе                                         ¦
¦+ остеофиты                                                              ¦
¦или                                                                      ¦
¦<*> боль в тазобедренном суставе                                         ¦
¦+ СОЭ <= 20 мм/час                                                       ¦
¦+ сужение суставной щели                                                 ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦<*> Основными показаниями для повторного рентгенологического исследования¦
¦суставов при остеоартрите являются подозрение на присоединение новой     ¦
¦патологии или планируемое хирургическое вмешательство на суставе         ¦
¦(при направлении на консультацию к ортопеду). Рентгенологическое         ¦
¦исследование должно использоваться в диагностических целях, оно не должно¦
¦проводиться с целью наблюдения за прогрессированием заболевания (D)      ¦
---------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦<*> Показанием для артроцентеза с последующим исследованием синовиальной ¦
¦жидкости при остеоартрите коленного сустава является нетравматичный выпот¦
¦в один сустав с его дефигурацией (D)                                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Комментарии:

Артроцентез коленного сустава может проводить врач общей практики, прошедший соответствующее обучение. Одновременно с артроцентезом проводится аспирация с последующим исследованием полученной синовиальной жидкости (если она непрозрачна и имеет иной цвет кроме соломенно-желтого):

- окраска по Граму и посев;

- анализ кристаллов;

- подсчет числа клеток и формулы.

Синовиальная жидкость при ОА имеет невоспалительный характер: содержание лейкоцитов менее 200/мм3, однако при обострении может достигать 1000 - 2000/мм3. Синовиальная жидкость должна быть прозрачной или слегка мутной. При остеоартрите не рекомендуется исследование в синовиальной жидкости глюкозы и протеина.


4.2. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРИТА

4.2.1. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Обучение должно быть неотъемлемой частью лечения больных остеоартритом и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах остеоартрита, рекомендации по снижению веса и выполнению физических упражнений, знакомство с основными направлениями лечения заболевания (A). Необходимо адаптировать обучение к индивидуальным потребностям пациента (D).

Доказательства:

Образовательные программы эффективно уменьшают боль в суставах (A), улучшают физическое состояние, повышают качество жизни, снижают частоту посещений врача в связи с остеоартритом и экономически выгодны (C). В большом проспективном исследовании показано, что факторами, препятствующими прогрессированию функциональных нарушений при остеоартрите коленных суставов, были хорошее ментальное состояние, способность оказывать себе помощь самостоятельно, социальная помощь и выполнение аэробных упражнений (B).


2. Обучение больных остеоартритом должно проводиться в виде индивидуальных образовательных программ или обучения в группах и подкрепляться дальнейшими письменными или устными инструкциями в виде просмотра видеоматериалов, выдачи брошюр или другой печатной продукции (A). Возможно обучение супругов пациентов (D).

Доказательства:

Эффективность показали различные методы обучения пациента, включая индивидуальные образовательные программы, обучение в группах пациентов основным навыкам лечения и профилактики, развитие у супругов навыков помощи (A).


3. При избыточном весе (ИМТ более 25 кг/м2) рекомендуйте пациенту с остеоартритом снижение веса (уровень B для остеоартрита коленного сустава, уровень D для остеоартрита тазобедренного сустава).

Доказательства:

Снижение веса у пациентов с остеоартритом коленного сустава приводит к уменьшению боли и улучшению функции в нем (B). Наибольшую результативность при остеоартрите коленных суставов показывает сочетание диеты с регулярными упражнениями (B). Показано, что снижение веса на 5 кг или до нормального рекомендованного уровня позволило бы избежать 24% операций на коленном суставе.


4. Пациентам с остеоартритом коленного сустава необходимо выполнять программу физических упражнений, включающую упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедра и увеличение объема движений, а также аэробные нагрузки, например, ходьбу (A). Больным с остеоартритом тазобедренного сустава показаны упражнения, направленные на увеличение объема движений (C). При наличии возможности и желания упражнения могут проводиться в бассейне (C).

Доказательства:

Упражнения для коленного сустава уменьшают боль и улучшают функцию сустава у пациентов с остеоартритом коленного сустава (A). Аэробные упражнения, как низкой, так и высокой интенсивности одинаково улучшают функциональное состояние, походку, уменьшают боль и максимальное потребление кислорода у пациентов с остеоартритом коленного сустава (A). Упражнения на укрепление m. quadriceps и аэробные тренировки надолго уменьшают проявления остеоартрита коленного сустава (A). Эффективность от программ тренировок была сравнима у пациентов с остеоартритом тазобедренного и коленного суставов (C).


5. При остеоартрите коленных и тазобедренных суставов пациентам рекомендуется ограничивать длительное неподвижное стояние и частый подъем по лестнице, избегать положений с упором на колени и пребывание на корточках. Показано использование при ходьбе трости (D).

Доказательства:

Доказательств эффективности указанных методов нет, однако существуют физиологические обоснования необходимости разгрузки (защиты) суставов при остеоартрите.


6. Коленные ортезы могут использоваться в качестве вспомогательного метода в случаях нестабильности коленного сустава и при медиальном типе ОА (B). Клиновидные стельки могут использоваться в качестве вспомогательного метода при медиальном типе ОА (C).

Доказательства:

Использование коленных ортезов при остеоартрите коленного сустава с варусной деформацией и латеральной нестабильностью уменьшает боль, улучшает функциональную активность и качество жизни (B).

Комментарии:

Наиболее часто используются вальгусные разгрузочные ортезы при ОА на фоне варусной деформации конечности, а также при медиальном остеоартрите, который нередко развивается после повреждения или удаления мениска. Необходимо обучение пациентов правильному применению коленных ортезов.

Использование клиновидных стелек у пациентов с медиальным типом О А коленных суставов обладает небольшим положительным эффектом, благодаря улучшению конгруэнтности суставных поверхностей, что может облегчать симптомы ОА.


7. Использование эластического наколенника может облегчить боль и улучшить проприоцептивное чувство у пациентов с ОА коленных суставов (C).

Комментарии:

Использование эластического наколенника отличается дешевизной, простотой использования и отсутствием значимых побочных эффектов. Показания для назначения эластичного бандажа четко не определены, в связи с чем врачу следует рекомендовать его с учетом индивидуальных предпочтений пациента. Наколенник не должен быть тугим, чтобы не вызвать отек области коленного сустава и голени.


8. При остеоартрите коленных суставов возможно прерывистое применение локального охлаждения (пакеты со льдом) с целью уменьшения отека и увеличения функциональной активности сустава (B). Кратность и продолжительность процедур определяются индивидуально исходя из клинического эффекта.

Доказательства:

Продемонстрировано уменьшение отека и улучшение функциональной активности при локальном использовании пакетов со льдом у больных с остеоартритом коленных суставов (B).

Комментарии:

Нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать холодовые процедуры при остеоартрите тазобедренного сустава.


9. С целью уменьшения боли при остеоартрите коленных суставов можно использовать тепловые процедуры или локальное тепло (теплая ванна, душ, нагретые подушечки, теплый компресс, теплые повязки) (B).

Доказательства:

Отмечается уменьшение боли на 27,5% при ношении на коленных суставах сохраняющих тепло повязок, что больше, чем при ношении обычных повязок (B).

Комментарии:

Нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать тепловые процедуры при остеоартрите тазобедренных суставов.


10. С целью уменьшения боли и ограничения функции коленных суставов может быть рекомендовано переменное магнитное поле низкой частоты (B).


Доказательства:

Переменное магнитное поле низкой частоты уменьшает боль и ограничения функции коленных суставов, обусловленные остеоартритом (B).


11. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать лазеротерапию (A), ультразвуковую терапию (B) либо магнитолазерную терапию (D) в качестве метода лечения остеоартрита.

Доказательства:

Доказательств эффективности лазеротерапии в отношении боли, скованности, объема движений при остеоартрите не получено (A). Доказательств эффективности магнитолазерной терапии при остеоартрите нет (D). Эффективность применения ультразвука при остеоартрите не доказана (B).


12. Если НПВП, физические упражнения или тепловые процедуры противопоказаны или неэффективны, при остеоартрите коленных суставов можно использовать чрескожную электронейростимуляцию <*> (A).

Доказательства:

Чрескожная электронейростимуляция эффективна в отношении уменьшения боли при остеоартрите коленных суставов (A).

Комментарии:

Курс лечения должен быть не менее 4 недель (A). Оптимальная продолжительность процедуры 40 минут (B).

--------------------------------

<*> Вариантом чрескожной электронейростимуляции является метод динамической электронейростимуляции (рег. удостоверение N ФС-2005/004 от 04.03.2005). Разработчики: ООО "Региональный центр адаптивно-рецепторной терапии", г. Екатеринбург, РФ и Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения, г. Москва, РФ.

ДЭНАС (Двухдиапазонный ЭнергоНейро Адаптивный Стимулятор) - представляет собой динамический вариант чрескожной электронейростимуляции, заключающийся в воздействии на определенные активные рефлексогенные зоны и акупунктурные точки короткими импульсами тока, постоянно реагирующими трансформацией своей формы на изменение сопротивления кожи (импеданс) в подэлектродном пространстве.

Аппарат ДЭНАС внесен в реестр медицинской техники и разрешен Министерством здравоохранения России к применению в медицинской практике (рег. удостоверение N 29/23020701/2051-01 от 06.12.2001).


13. Традиционная ручная акупунктура не рекомендуется в качестве метода симптоматического лечения ОА коленных и тазобедренных суставов (D). Существующие данные в отношении электроакупунктуры противоречивы и не позволяют сделать однозначный вывод о ее эффективности (D).

Комментарий:

Большинство авторов систематических обзоров сходятся на том, что действие традиционной ручной акупунктуры обусловлено плацебо-эффектом. Это означает, что на пациентов воздействует сам факт инвазивного вмешательства, а соблюдение специфической методики иглоукалывания не играет существенной роли в наблюдаемом эффекте. По поводу электроакупунктуры существуют противоречивые данные, которые не позволяет сделать однозначный вывод о ее эффективности. Возможно, она обладает самостоятельным анальгетическим эффектом, подобно чрескожной электронейростимуляции, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы убедительно доказать это. Таким образом, на настоящее время нет оснований, чтобы рекомендовать акупунктуру для симптоматического лечения ОА.


14. Артроскопические вмешательства при ОА коленных суставов не рекомендуются (A). Выполнение артроскопии возможно при явной клинике механической блокады коленного сустава или рентгенологических признаках свободно лежащих фрагментов в суставной полости (C).

Комментарий:

Артроскопия представляет собой малоинвазивное вмешательство, с помощью которого проводится осмотр, промывание (лаваж) и хирургическая обработка суставных поверхностей. Как правило, она выполняется под общей анестезией в условиях кратковременной госпитализации. Во время артроскопии можно удалить фрагменты поврежденных менисков и хрящевой ткани, резецировать остеофиты и участки гипертрофированной синовиальной оболочки. Артроскопические вмешательства предлагаются пациентам, у которых консервативное лечение не приносит эффекта, а протезирование коленного сустава по тем или иным причинам невыполнимо. Однако, несмотря на довольно широкое применение, на настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этих вмешательств при ОА коленного сустава.


15. Телефонные контакты с пациентом.

При наблюдении за пациентом с остеоартритом крупных суставов в первичной сети при наличии возможности (телефонная сеть) и обученного персонала рекомендуется осуществлять профессиональную поддержку пациентов через телефонные контакты (B).

Доказательства:

Ежемесячные телефонные звонки подготовленным персоналом с обсуждением вопросов обезболивания, приверженности лечению, побочных эффектов лекарств и препятствий выполнению рекомендаций, улучшают функциональный статус пациентов без увеличения затрат (B).


4.2.2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Парацетамол


1. При слабой или средней интенсивности боли в суставах при ОА коленных и тазобедренных суставов лечение парацетамолом в минимальной эффективной дозе, не превышающей 4 г в сутки, следует назначать тем пациентам, которые имеют противопоказания или не получили достаточного эффекта от применения трансдермальных форм НПВП (A).

Комментарии:

Парацетамол предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика (A). Пациенты, которым назначается парацетамол, должны быть предупреждены о необходимости не превышения максимальной суточной дозы и важности исключения одновременного приема комбинированных симптоматических средств, содержащих парацетамол, а также алкогольных напитков (D).

В фиксированной комбинации с трамадолом или кодеином парацетамол может применяться при умеренной и сильной боли, обусловленной ОА коленных или тазобедренных суставов, а также в качестве альтернативы НПВП у пациентов с одновременным наличием высокого индивидуального риска сердечно-сосудистых событий и высокого риска желудочно-кишечных кровотечений А.

При назначении парацетамола на длительный срок необходимо постоянно контролировать течение коморбидной патологии (в первую очередь, артериального давления, функции почек, печени) (D). Парацетамол не следует назначать пациентам, страдающим хр. алкоголизмом, хр. гепатитом, циррозом печени, нарушениями обмена углеводов, триглицеридемией С.

При слабой и умеренной силы боли при остеоартрите парацетамол эффективнее плацебо, но слабее НПВП, но сила эффекта невелика (A). Парацетамол обладает собственным противовоспалительным эффектом, механизмы которого и выраженность существенно отличаются от таковых у НПВП (A). При соблюдении дозировки менее 4 г в сутки парацетамол обладает фармакоэкономическими преимуществами перед НПВП (A). При соблюдении дозировки менее 4 г в сутки парацетамол обладает, в целом, более благоприятным профилем безопасности, чем НПВП, но у некоторых групп пациентов с коморбидной патологией, частота нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно сосудистой системы может быть сходной с таковой при использовании НПВП (C). Даже при соблюдении дозировки менее 4 г в сутки, парацетамол может вызывать клинически значимые поражения печени у пациентов, принимающих алкоголь или страдающих хроническим алкоголизмом, нарушениями обмена глюкозы или триглицеридемией (A).


Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)


1. При остеоартрите НПВП в минимальной эффективной дозе назначаются на короткий срок (не более 1 месяца) дополнительно к парацетамолу или вместо него лицам, не давшим адекватного ответа на терапию парацетамолом, трансдермальными формами НПВП или их сочетанием (A). При сильной боли в суставах, обусловленной ОА, также выраженных клинических признаках воспаления (припухлость, отек, болезненность, повышение локальной температуры), лечение следует начинать сразу с НПВП (A).

Комментарии:

НПВП более эффективно чем плацебо или парацетамол уменьшают боль в коленных и тазобедренных суставах, но не влияют на улучшение функции (A). Увеличение суточной дозы НПВП выше максимальной рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений (A). НПВП являются средством первого выбора для лечения сильной боли в суставах при остеоартрите (A).


2. Поскольку все зарегистрированные НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной анальгетической эффективностью, назначение НПВП для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса "польза-риск" (A).

Комментарии:

Длительный прием НПВП повышает риск опасных для жизни осложнений (A). При длительном (более 1 месяца) приеме противоболевая эффективность НПВП при остеоартрите не отличается от эффекта плацебо (A). Для большинства НПВП риск развития желудочно-кишечных осложнений максимален к 50 дню приема. Для индометацина риск максимален уже к 7 дню приема (C).


3. Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) экономически целесообразно только у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений (A).

Доказательства:

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) не имеют преимуществ по противоболевой эффективности перед другими НПВП (A). Коксибы имеют лучший профиль безопасности для желудочно-кишечного тракта, чем неселективные НПВП (A). Уменьшение риска тяжелых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдаемое при использовании коксибов, не перевешивает их высоких цен по сравнению с традиционными НПВП при длительном лечении пациентов среднего риска (A).

Комментарии:

Последнее положение основано на исследованиях, проведенных за рубежом. Однако с учетом того, что в России рыночная стоимость коксибов существенно превышает таковую традиционных НПВП, можно предположить, что оно правомочно и применительно к России (D).


4. У больных ОА коленных суставов, имеющих показания для постоянного приема низких (75 - 150 мг/сут.) доз ацетилсалициловой кислоты с целью снижения риска сердечно-сосудистых событий, не следует назначать ибупрофен, а из НПВП следует предпочесть специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб или эторикоксиб) (A).

Комментарии:

У пациентов с ОА, нуждающихся в приеме низких доз аспирина, следует рассмотреть альтернативные способы обезболивания до назначения НПВП или коксибов.


5. У больных ОА коленных суставов, имеющих факторы риска желудочно-кишечных кровотечений и нуждающихся в назначении НПВП, одновременно с назначением НПВП следует рекомендовать прием ингибитора протонной помпы в полной суточной дозе (A).

Комментарии:

Рекомендованные профилактические гастропротективные агенты включают стандартные дозы ингибиторов протонной помпы (20 мг омепрозола в сутки), мизопростол 400 - 800 мг в сутки или удвоенные дозы Н2-блокаторов (40 мг фамотидина 2 раза в сутки или 300 мг ранитидина 2 раза в сутки) (A).

Факторы риска развития желудочно-кишечных осложнений при приеме НПВП (A):

1) возраст 60 лет и более;

2) наличие желудочно-кишечных кровотечений, язвенных перфораций или стенозов в анамнезе;

3) длительный прием больших доз глюкокортикоидов;

4) наличие в настоящее время заболевания, осложненного кровотечением;

5) прием антикоагулянтов или аспирина;

6) документированная непереносимость традиционных НПВП;

7) наличие у пациента одновременно несколько хронических заболеваний (сердечно-сосудистая патология, болезни почек, сахарный диабет, заболевания печени);

8) потребность в длительном приеме максимальных рекомендованных доз стандартных НПВП;

9) курение и регулярное потребление алкоголя.

Факторы риска сердечно-сосудистых катастроф при приеме НПВП (A):

1) артериальная гипертония;

2) гипертрофия левого желудочка;

3) ИБС и другие проявления атеросклероза;

4) атерогенные дислипопротеидемии;

5) сахарный диабет;

6) хроническая сердечная недостаточность;

7) курение;

8) сердечно-сосудистые катастрофы у лиц репродуктивного возраста в семейном анамнезе.


Таблица


ВЫБОР НПВП С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

-----------------------+--------------------------------------------------
¦         Риск         ¦           Сердечно-сосудистых событии           ¦
+------------+---------+---------------+---------------+-----------------+
¦Желудочно-  ¦Степени  ¦Низкий         ¦Умеренный      ¦Высокий          ¦
¦кишечных    ¦риска    ¦               ¦               ¦                 ¦
¦кровотечений+---------+---------------+---------------+-----------------+
¦            ¦Низкий   ¦1. Любой НПВП  ¦1. Напроксен   ¦1. Напроксен     ¦
¦            ¦         ¦               ¦2. Н-НПВП + АСК¦2. целекоксиб +  ¦
¦            ¦         ¦               ¦2. Коксиб + АСК¦АСК              ¦
¦            +---------+---------------+---------------+-----------------+
¦            ¦Умеренный¦1. Н-НПВП + ИПП¦1. Мелоксикам +¦1. Целекоксиб +  ¦
¦            ¦         ¦2. С-НПВП + ИПП¦АСК            ¦АСК + ИПП        ¦
¦            ¦         ¦3. Коксиб      ¦2. Напроксен + ¦                 ¦
¦            ¦         ¦               ¦эзомепразол    ¦                 ¦
¦            ¦         ¦               ¦3. Коксиб + АСК¦                 ¦
¦            +---------+---------------+---------------+-----------------+
¦            ¦Высокий  ¦1. Коксиб + ИПП¦1. Коксиб +    ¦1. Избегать любых¦
¦            ¦         ¦2. Альтернативы¦ИПП + АСК      ¦НПВП             ¦
¦            ¦         ¦НПВП + ИПП     ¦               ¦2. Альтернативные¦
¦            ¦         ¦               ¦               ¦НПВП способы     ¦
¦            ¦         ¦               ¦               ¦обезболивания    ¦
+------------+---------+---------------+---------------+-----------------+
¦Примечания:                                                             ¦
¦АСК - ацетилсалициловая кислота в дозе 75 - 150 мг/сут                  ¦
¦П - парацетамол                                                         ¦
¦НПВП - нестероидный противовоспалительные препараты                     ¦
¦Н-НПВП - неселективный НПВП                                             ¦
¦С-НПВП - селективный по ЦОГ-2 НПВП (нимесулид, мелоксикам)              ¦
¦Коксиб - специфический НПВП (целекоксиб, эторикоксиб)                   ¦
¦ИПП - ингибитор протонной помпы (обычно рекомендуют наиболее доступный  ¦
¦по цене, однако зарегистрированное показание "профилактика и лечение    ¦
¦НПВП-ассоциированных гастропатий" имеют только эзомепразол [6] и        ¦
¦пантопразол).                                                           ¦
¦Кроме того, прием ИПП в течение 1 года и более ассоциируется с повышение¦
¦риска переломов бедра [3]                                               ¦
--------------------------------------------------------------------------

Слабые опиоидные анальгетики (трамадол и кодеин)


1. При неэффективности максимальных разрешенных доз НПВП и отсутствии противопоказаний пациенту с остеоартритом можно назначать трамадол в суточной дозе от 200 до 300 мг (A). Оптимальным является назначение трамадола или комбинаций трамадола или кодеина с парацетамолом на срок не более одного месяца (A).

Доказательства:

У больных остеоартритом, получающих НПВП, дополнительное назначение трамадола в суточной дозе от 200 до 300 мг в виде монотерапии или в сочетании с парацетамолом эффективно уменьшает боль, не контролируемую изолированным приемом НПВП (A). Длительность терапии трамадолом в пределах одной недели является наиболее безопасной с точки зрения развития толерантности, неэффективности и зависимости (C). Вероятность развития привыкания или зависимости от кодеина несколько выше, чем от трамадола (C).


2. Трамадол и кодеин не следует назначать пациентам, страдающими зависимостями (наркотической, алкогольной, игровой, табачной и др.), а также получающими препараты, влияющие на обмен серотонина (антидепрессанты, нейролептики, анксиолитики, средства для наркоза и др.) (C).

Комментарии:

Наличие в анамнезе пациента судорожных припадков, зависимости от алкоголя, наркотиков, других психотропных препаратов, а также прием препаратов, влияющих на обмен серотонина, являются противопоказанием к назначению трамадола и кодеина (C).


Внутрисуставные инъекции кортикостероидов (КС)


1. Внутрисуставные инъекции КС могут быть назначены в дополнение к основному лечению ОА с целью кратковременного уменьшения боли (A). Внутрисуставные инъекции КС оправданы при неэффективности других неинвазивных методов купирования боли, особенно если она сочетается с выраженным выпотом, приводящим к отеку сустава и функциональным ограничениям (D). При механической боли позиционного характера назначение КС неоправданно.

Комментарии:

Решать вопрос о назначении КС скорее необходимо на основании выраженности болевого синдрома и тяжести функциональных ограничений, нежели на основании наличия или отсутствия выпота. Следует иметь в виду, что эффект от инъекций КС кратковременный. Для выполнения внутрисуставной инъекции врач должен владеть методикой артроцентеза, а перед введением препарата убедиться в отсутствие инфицирования суставной жидкости и гемартроза (примесь крови, капельки жира (скрытый перелом)). К повторным инъекциям в один и тот же сустав следует прибегать с осторожностью: не более четырех инъекций в год в один и тот же сустав. При выборе конкретного препарата из ряда кортикостероидов для внутрисуставного введения рекомендуется пользоваться инструкцией к его применению (D). Используемые дозы метилпреднизолона (40 мг) и триамцинолона (20 мг) приблизительно равнозначны по эффективности. Возможно использование дозы 40 мг триамцинолона (B).


2. При ОА тазобедренных суставов внутрисуставные инъекции КС могут быть назначены с целью уменьшения боли при неэффективности анальгетиков и НПВП (C). Инъекции должны проводиться только подготовленным персоналом и при наличии оборудования, позволяющего точно позиционировать иглу в тазобедренном суставе (D).

Комментарии:

Несмотря на наличие доказательств эффективности внутрисуставных инъекций КС при ОА тазобедренных суставов, техническая сложность и нечеткие показания существенного ограничивают использование этой процедуры. Безопасность внутрисуставных инъекций в тазобедренный сустав сомнительна. Неправильное введение КС может вызвать атрофию или повреждение околосуставных тканей. Вмешательство должно проводиться под контролем УЗИ или рентгена, а врач должен владеть техникой пункции тазобедренного сустава.


Трансдермальные формы лекарств


1. При наличии болевого синдрома, обусловленного ОА коленных суставов, в качестве терапии первой линии рекомендуется назначать трансдермальные (локальные) формы НПВП (A). Трансдермальные (локальные) формы НПВП при ОА коленных суставов следует применять также при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, а также у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему (A). При назначении трансдермальных (локальных) форм НПВП, пациентов следует предупреждать о необходимости предохраняться от солнечного облучения в период применения указанных средств (C).

Доказательства:

Трансдермальные формы НПВП при остеоартрите коленного сустава более эффективно, чем плацебо, уменьшают боль в покое и при движении (A), Трансдермальные формы НПВП хорошо переносятся (A). При использовании в течение 12 недель трансдермальная форма диклофенака не приводит к повышению риска желудочно-кишечных кровотечений (B). Нет доказательств в пользу длительного применения локальных форм НПВП при остеоартрите (A). Индометацин - наименее эффективный из изученных трансдермальных форм НПВП (A).

Комментарии:

Применение трансдермальных форм лекарств при остеоартрите тазобедренных суставов нецелесообразно (D).


2. Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов, вместе с парацетамолом или НПВП либо вместо них можно местно назначать препараты капсицина, экстракта соединений красного перца (A). Препараты капсицина не следует назначать пациентам с ОА коленных суставов, страдающих диабетической полинейропатией, нарушениями чувствительности другой природы, а также страдающим трофическим расстройствами кожи сосудистого или аутоиммунного генеза (C).

Доказательства:

Капсицин, экстракт соединений красного перца, при местном применении эффективно уменьшает боли в коленных суставах, обусловленных остеоартритом, хорошо переносится и не имеет системных побочных эффектов (A).


3. Местное применение диметилсульф оксида при остеоартрите коленных суставов не рекомендуется (B).

Доказательства:

Влияние диметилсульф оксида (ДМСО) на боль и функцию суставов при остеоартрите коленных суставов не отличалось от плацебо (B).


Симптоматические препараты медленного действия


У пациентов с остеоартритом коленных суставов легкой или средней степени тяжести, особенно при непереносимости или противопоказаниях к приему НПВП, с целью уменьшения боли и улучшения функции суставов могут назначаться глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат (A).

Доказательства:

Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат, назначаемые внутрь, эффективнее плацебо уменьшают боль и улучшают функциональную активность при остеоартрите коленных суставов легкой или средней степени тяжести. При этом отмечается хорошая переносимость препаратов при низком количестве побочных эффектов (A). Анальгетическое действие при использовании глюкозамина и хондроитина сопоставимо с таковым при использовании НПВП, при этом эффект развивается медленнее, но сохраняется дольше после отмены препарата (A).

Комментарии:

Есть основания предполагать наличие структурно-модифицирующих свойств у глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата при остеоартрите коленных суставов. Поскольку к настоящему времени строгих доказательств этого нет, решение о длительном приеме данных препаратов с целью замедления прогрессирования заболевания принимается индивидуально с учетом мнения пациента (D).


Препараты гиалуроновой кислоты


1. Внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты не рекомендуются для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов (D).

Доказательства:

При анализе исследований эффективности препаратов ГК многими авторами выявляется противоречивость результатов и отчетливая тенденция к уменьшению или исчезновению преимуществ перед плацебо с улучшением качества исследований. Даже если эффект этих средств и присутствует, клиническая значимость его невелика. Если же дополнительно принять во внимание неблагоприятное соотношение цена/эффект и более высокий риск побочных эффектов по сравнению с плацебо, аргументы против использования препаратов ГК перевешивают аргументы за.


Растительные средства (травы)


1. Для улучшения функции суставов при остеоартрите возможно назначение внутрь экстракта коры ивы (C). Для кратковременного уменьшения боли при остеоартрите коленного сустава может быть использована аппликация листьев крапивы двудомной (C).

Доказательства:

При остеоартрите экстракт коры ивы при приеме внутрь может уменьшать боль в суставах и степень ограничения функции сравнимо с НПВП, но переносится лучше, чем НПВП (C). Местное применение листьев крапивы двудомной может уменьшать боль в суставах, но не влияет на степень ограничения функции и потребность в НПВП и анальгетиках (C).


2. Препараты Сабельника болотного и Морозника кавказского не могут рекомендоваться больным остеоартритом, так как их эффективность и безопасность не доказаны (D).

Доказательства:

Исследований, посвященных эффективности и безопасности Сабельника болотного и Морозника кавказского, не проведено.


Гидротерапия, бальнеотерапия и пелоидотерапия


1. Гидротерапия, бальнеотерапия и грязелечение при остеоартрите не показаны (B).


Доказательства:

Эффективность гидротерапии, бальнеотерапии и грязелечения при остеоартрите не доказана (B).


4.3. ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРИТА

---------------------------------------------------------------------------
¦<*> При наблюдении за больным остеоартритом учитывайте наличие у него    ¦
¦факторов риска быстрого прогрессирования заболевания (B)                 ¦
---------------------------------------------------------------------------

Факторы риска прогрессирования остеоартрита коленных суставов:

---¬
¦  ¦ Низкий уровень образования (C)
----
---¬
¦  ¦ Ожирение (B)
----
---¬
¦  ¦ Женщины в возрасте 40 лет и старше (B)
----
---¬
¦  ¦ Сниженная мышечная сила (C)
----
---¬
¦  ¦ Продолжительность и тяжесть симптомов остеоартрита (B)
----
---¬
¦  ¦ Наличие рентгенологических признаков остеоартрита, в частности,
---- ширина суставной щели (B)
---¬
¦  ¦ Наличие варусной или вальгусной деформации (B)
----

Факторы риска прогрессирования остеоартрита тазобедренных суставов:

---¬
¦  ¦ Низкий уровень образования (C)
----
---¬
¦  ¦ Интенсивная физическая нагрузка во время работы (B)
----
---¬
¦  ¦ Сниженная мышечная сила (C)
----
---¬
¦  ¦ Клинические симптомы остеоартрита (B)
----
---¬
¦  ¦ Избыточная масса тела - фактор риска протезирования тазобедренного
---- сустава (C)
---¬
¦  ¦ Возраст старше 70 лет - фактор риска протезирования тазобедренного
---- сустава (C)

Факторы, препятствующие прогрессированию  функциональных нарушений
при остеоартрите коленных суставов (B):

---¬
¦  ¦ Хорошее ментальное состояние
----
---¬
¦  ¦ Способность оказывать себе помощь самостоятельно
----
---¬
¦  ¦ Социальная помощь
----
---¬
¦  ¦ Выполнение аэробных упражнений
----

Доказательства:

Связь указанных факторов с риском прогрессирования остеоартрита доказана в проспективных исследованиях.


4.4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ОСТЕОАРТРИТОМ КРУПНЫХ СУСТАВОВ К СПЕЦИАЛИСТАМ (РЕВМАТОЛОГУ, ОРТОПЕДУ) (D):

1. Клинико-лабораторные данные полностью не соответствуют диагнозу остеоартроза.

2. Отсутствие эффекта от проведенной адекватной терапии или выраженное ухудшение функционального состояния в связи с остеоартрозом.

3. Остеоартроз с поражением коленных и тазобедренных суставов у лиц трудоспособного возраста.


4.5. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОАРТРИТА

---------------------------------------------------------------------------
¦<*> Для организации мероприятий по профилактике остеоартрита крупных     ¦
¦суставов необходимо выявлять людей с факторами риска заболевания (B)     ¦
---------------------------------------------------------------------------

 Факторы риска остеоартрита коленных суставов
---¬
¦  ¦ Старший возраст (B)
----
---¬
¦  ¦ Женский пол (B)
----
---¬
¦  ¦ Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м) (B)
----
---¬
¦  ¦ Наследственная предрасположенность (B
----
---¬
¦  ¦ Предшествовавшая травма области сустава (B)
----
---¬
¦  ¦ Операция менискэктомии по поводу травмы коленного сустава (B)
----
---¬
¦  ¦ Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам (C)
----
---¬
¦  ¦ Регулярные профессиональные занятия спортом (C)
----
---¬
¦  ¦ Тяжелый физический труд (C)
----
---¬
¦  ¦ Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время
---- работы (C)
---¬
¦  ¦ Продолжительное нахождение на корточках или на коленях или прохождение
---- более 3 км во время работы (B)
---¬
¦  ¦ Менопауза (C)
----
---¬
¦  ¦ Низкий уровень образования (C)
----

Факторы риска остеоартрита тазобедренных суставов

---¬
¦  ¦ Старший возраст (B)
----
---¬
¦  ¦ Повышенный вес тела (индекс массы тела более 25 кг/м2) (B)
----
---¬
¦  ¦ Предшествовавшая травма области сустава (B)
----
---¬
¦  ¦ Интенсивная физическая нагрузка, способствующая повторным травмам (C)
----
---¬
¦  ¦ Тяжелый физический труд (B)
----
---¬
¦  ¦ Частый подъем по лестнице и частый подъем тяжелых грузов во время
---- работы (C)
---¬
¦  ¦ Менопауза (C)
----
---¬
¦  ¦ Низкий уровень образования (C)
----

Доказательства:

Связь указанных факторов риска с остеоартритом доказана в исследованиях "случай-контроль" и проспективных исследованиях.

Комментарии: Сочетание факторов риска у одного человека существенно увеличивает риск заболевания.


---------------------------------------------------------------------------
¦<*> С целью предупреждения развития остеоартрита коленных и тазобедренных¦
¦суставов мотивируйте пациентов в любом возрасте к выполнению физических  ¦
¦упражнений умеренной интенсивности (C) и снижению веса (если ИМТ         ¦
¦более 25 кг/м2) (B)                                                      ¦
---------------------------------------------------------------------------

Доказательства:

Факторами, предупреждающими развитие остеоартрита коленных и тазобедренных суставов, являются умеренная физическая активность (C) и нормальный индекс массы тела (B):

- в двух исследованиях "случай-контроль" было показано, что люди, в течение жизни регулярно выполняющие физические упражнения умеренной интенсивности, имеют меньший риск развития остеоартрита или операции по поводу остеоартрита коленных суставов (C);

- показано, что индекс массы тела (ИМТ) >= 25 кг/м в возрасте до 40 лет является фактором риска клинического остеоартрита коленных суставов в возрасте старше 65 лет (OR 36, 43, 95% CI 3,07 - 432,75, p = 0,004) (B).

Комментарии:

Проспективных исследований, демонстрирующих влияние снижения веса на предупреждение развития остеоартрита тазобедренных суставов, не было проведено. Однако по аналогии с остеоартритом коленных суставов эксперты рекомендуют снижение веса с целью профилактики остеоартрита тазобедренных суставов.


5. ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остео-артритом коленных и тазобедренных суставов/под ред. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 176 с.

2. Лесняк О.М., Пухтинская П.С. Школа здоровья. Остеоартрит. Руководство для врачей/под ред. О.М. Лесняк, - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 104 с.

3. Amerikan Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the khee (nonarthroplasty)/J.Richmond [et al]//J Am Acad orthop Surg. - 2009. - Vol.17 (9) - P.591-600.

4. Conaghan P.G., Dickson J., Grant R.l. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance//BMJ. - 2008. - Vol. 33 (7642). - P.502-503.

5. Dignosis fnd treatment of adult degenerative joint disease (DJD)/osteoarthritis (OA) of the knee//Bloomington (MN) Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 2007. - 41p. - URL. www.icsi.org/degenerative_joint_disease/diagnosis_and_treatment_of_adult_degenerative_ joint_disease_of_the_knee_3.html (Дата обращения 12.08.2009).

Рейтинг@Mail.ru