Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, обеспечения доступности и качества оказания медицинской помощи приказываю:

1. Рекомендовать руководителям медицинских организаций Свердловской области использовать Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области «Неотложная хирургия» (далее — клинические рекомендации) (Приложение).

2. Начальнику ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр» С.А. Федорову разместить Клинические рекомендации на официальном сайте Министерства здравоохранения Свердловской области.

3. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.

Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Приведенные ниже положения являются согласительным документом и рекомендуются Свердловским отделением Российского общества хирургов для практического использования в лечебных учреждениях Свердловской области всех форм собственности и ведомственной принадлежности.

Данные рекомендации следует рассматривать в качестве минимума, условия для реализации которого должны быть обеспечены в любом медицинском учреждении. При этом объемы диагностики и медицинской помощи в каждом лечебно-профилактическом учреждении могут быть расширены с учетом существующих возможностей.

Структура рекомендаций приведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ — 10).

Алгоритмы действий врача и рекомендуемые тактические решения сформированы по модульному принципу:

Рабочая классификация заболевания (группы патологических процессов) и его (их) осложнений с выделением основных вариантов, имеющих особенности диагностики и лечения.

Диагностика и лечение базового варианта заболевания (группы патологических процессов).

Диагностика, профилактика и лечение часто встречающихся осложнений.

Часть рекомендаций предусматривает этапное оказание медицинской помощи больным с привлечение нескольких лечебно-диагностических учреждений, в том числе различных форм собственности и организационной принадлежности.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Шифр МКБ 10 — К 35

Острый аппендицит — острое инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное неспецифической гноеродной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также осложнением специфического инфекционного заболевания: сальмонеллеза, дизентерии и т.п.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО «Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области», далее ГБУЗ СО «ТЦМК». Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО «ТЦМК» должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса «C»). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СО «ТЦМК».

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого аппендицита.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), осадок и микроскопия, мочи (общий анализ мочи).

Специальные исследования: всем больным — исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина), определение группы крови и Rh-фактора (при выявлении распространенного перитонита или абсцесса), кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

Общеклинические: исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний), рентгенография легких (по клиническим показаниям).

Верификация или исключение наличия острого аппендицита:

— пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, УЗИ (КТ и МРТ) — по специальным показаниям;

— УЗИ брюшной полости (при наличии технической возможности) — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза;

— КТ брюшной полости (при наличии технической возможности) — для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением, а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс;

— МРТ брюшной полости (при наличии технической возможности) — для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных и детей (точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Классификация:

Клинико-морфологические формы.

Катаральный аппендицит.

Флегмонозный аппендицит.

Гангренозный аппендицит.

Перфоративный аппендицит.

Осложнения:

1. Перитонит — отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неограниченный (местный, распространенный), по форме воспаления (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по характеру примеси (каловый), по выраженности системной воспалительной реакции (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок).

2. Пилефлебит, ОКН, внутренние свищи и пр.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

При поступлении должен быть развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.

Формулировка развернутого диагноза примеры:

Острый аппендицит с указанием его формы (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита. Перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).

Острый аппендицит с указанием его формы. Местный неограниченный перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном инфильтрате. Признаков неограниченного перитонита нет).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются; распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.

Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений (см. приложения).

Особенности предоперационной подготовки больных распространенным перитонитом аппендикулярного происхождения, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком см. в соответствующем разделе (перитонит).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

При наличии противопоказаний к спинальной анестезии, общая анестезия с ИВЛ или ларингеально-масочный наркоз.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.

Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения — 12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, ревизия из доступа Мак-Бурнея).

Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на острый аппендицит, является показанием к его ревизии из доступа Мак-Бурнея.

В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный аппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

Критериями выбора способа аппендэктомии должны служить результаты лапароскопической верификации заболевания, его осложнений и местных анатомических условий, а также знание возможностей и ограничений существующих вариантов хирургических пособий.

Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):

1. Лапароскопическая аппендэктомия: рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

Техника аппендэктомии предполагает допустимость ограничения перевязкой культи червеобразного отростка без ее перитонизации. Мобилизация червеобразного отростка и его брыжейки рекомендуется производить с помощью биполярной коагуляции (ультразвуковой коагуляции, оборудование, обеспечивающие эффект LigaSure).

Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной лапароскопической санации брюшной полости), плотный инфильтрат, абсцесс.

Ограничения: отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации основания червеобразного отростка и купола слепой кишки.

Требует наличия оборудования и инструментов для лапароскопического оперирования.

2. Традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея:

Рекомендуемый универсальный способ оказания помощи больным острым аппендицитом для общей сети хирургических стационаров.

Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. На этих этапах рекомендуется использование атравматических нитей. Требует наличия общехирургического инструментария.

Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной лапароскопической санации брюшной полости), плотный инфильтрат.

3. Лапароскопически дополненная аппендэктомия:

Рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии в качестве более простой и менее затратной альтернативы в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии, но не располагающих возможностью применения лапароскопический аппендэктомии в конкретной ситуации (например, вообще не располагающих такой возможностью, в связи отсутствием подготовленного хирурга в конкретной бригаде, поломка оборудования и т.п.).

С помощью диагностической лапароскопии находят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопически.

Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока), плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Ограничения: достаточная мобильность червеобразного отростка и купола слепой кишки.

Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно) и общехирургических инструментов.

4. Диагностическая лапароскопия. Аппендэктомия из мини-доступа:

Рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии и операций из мини-доступа.

Наиболее целесообразен в случаях, когда лапароскопическая или лапароскопически дополненная аппендэктомия не удаются (короткая брыжейка червеобразного отростка, выраженная инфильтрация, ретроцекальный аппендицит).

Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 — 5 см. Далее выполняют традиционную аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа «Мини-Ассистент».

Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока), плотный инфильтрат, абсцесс.

Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из мини-доступа и общехирургических инструментов.

Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.

Продольное рассечение отростка с осмотром его слизистой оболочки в сомнительных случаях повышает точность интраоперационной верификации деструктивных форм острого аппендицита.

В ряде случаев при внешних признаках ранней флегмоны на серозной оболочке на слизистой выявляется участок явного гнойного воспаления, что позволяет избавить пациента от продолжения ревизии брюшной полости и связанных с ней отрицательных последствий (продление наркоза, расширение доступа, дополнительная травматизация тканей и органов).

С другой стороны, отсутствие такого очага, несмотря на аналогичную внешнюю картину, должно служить основанием для продолжения настойчивых поисков реальной причины ургентного состояния и изменений в отростке (патология подвздошной кишки, лимфоузлов, оценка состояния матки и придатков, т.п.).

Вскрытие просвета отростка после операции оперирующим хирургов позволяет уточнить правильность интраоперационной диагностики и избранной хирургической тактики.

Удаленный червеобразный отросток для верификации его изменений должен быть направлен на гистологическое исследование.

КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.

При выявлении катарального аппендицита <*>, <**> показана ревизия органов брюшной полости (80 — 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.

Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений, наличия и степени интра-операционного травмирования отростка в процессе его ревизии. Следует помнить, что удаление червеобразного отростка, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений, как и любой другой операции на кишечнике. Кроме того, обычные послеоперационные расстройства (тем более осложнения), обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол.

В случаях, когда операционная находка (катаральный аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены сразу после операции.

———————————

<*> Вторичный катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях червеобразного отростка. В большинстве случаев аппендэктомия нецелесообразна. Исключения — явная нежизнеспособность стенки или сомнения в ее жизнеспособности.

<**> Простой или «катаральный» аппендицит — воспалительные изменения отсутствуют. Клиника обусловлена другим заболеванием. Аппендэктомия нецелесообразна, поскольку обусловленные ей послеоперационные расстройства могут существенно затруднить выявление истинной причины ургентного состояния. Исключение: повреждения отростка или его брыжейки при выделении.

ФЛЕГМОНОЗНЫЙ АППЕНДИЦИТ

При флегмонозном аппендиците рекомендуется аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов. При местном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется санация, дренирование подвздошной ямки, малого таза (посев выпота).

Распространенный перитонит требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.

Наличие перитонита с признаками тяжелого абдоминального сепсиса и (или) септического шока — соответствующей программы послеоперационного ведения (см. соответствующий раздел).

ГАНГРЕНОЗНЫЙ И ПЕРФОРАТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ

Локальные вмешательства (аппендэктомию) при гангренозном аппендиците рекомендуется выполнять из открытых инцизионных доступов (мини-доступ, доступ по Мак-Бурнею).

Распространенный перитонит при гангренозном и перфоративном аппендиците требует соответствующего лечения из дополнительного широкого лапаротомного доступа.

Гипербилирубинемия и гангренозный (перфоративный) аппендицит должны служить основанием для интраоперационной ревизии вен илеоцекального угла (пилефлебит).

Способы профилактики нагноений в области раны:

Дренирование подкожной клетчатки передней брюшной стенки, чрезмерно травмированной или контактировавших с инфицированным выпотом в ходе операции, рекомендуется выполнять перфорированным дренажем, установленным над ушитым апоневрозом. Концы дренажа лучше выводить наружу через дополнительные проколы вне основной раны. Резиновый выпускник также используется для дренирования, но эффективность его применения ниже.

Дренирование предбрюшинной клетчатки, имевшей контакт с инфицированными тканями или инфицированную перитонеальным выпотом, лучше выполнять дополнительным перфорированным дренажем, установленным в предбрюшинную клетчатку через отдельный прокол (проколы — в случае сквозного дренажа).

Установку «сигарного» тампона до брюшины используют для формирования сквозного канала в ране до брюшины (например, при риске несостоятельности швов экстраперитонизированного купола слепой кишки), но при этом следует учитывать, что эффективность дренирования раневого отделяемого до удаления тампона относительно невелика, а в случае нагноения будут инфицированы все слои раны.

Более целесообразной альтернативой «сигарному» тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажей подобного типа.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

1. Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный — отказ от разделения инфильтрата (полный плотный инфильтрат — консервативное лечение, неполный — дренирование места подтекания дренажами, экстраперитонизация или отграничение этой зоны тампонами от свободной брюшной полости).

2. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез.

3. Использование тампонов должно быть ограничено применением «сигарных» конструкций случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов (марлевая составляющая целесообразна только в случаях неуверенного гемостаза), наложенных на купол слепой кишки.

Более целесообразной альтернативой «сигарному» тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажных устройств подобного типа.

В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

4. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.

5. При аппендиците, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование.

Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде — в ПИТ РАО.

Послеоперационный период.

Общий анализ крови назначается на 2 сутки после операции и перед выпиской. Швы снимают на 7 — 8 сутки после любого способа аппендэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация.

Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной аппендэктомии 4 — 5 суток, общая продолжительность нетрудоспособности — 20 — 35 дней (при неосложненных формах острого аппендицита). При осложнениях острого аппендицита или осложненном течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен до 22 суток и более.

Среднее пребывание больных в стационаре после эндовидеохирургической и лапароскопически дополненной аппендэктомии 3 — 4 суток. Контрольный осмотр рекомендуется проводить на 7 — 8 сутки. Общая продолжительность нетрудоспособности при неосложненном течении 10 — 21 день.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;

электрохирургический блок;

операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

вакуум-аспиратор;

комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

аппарат для УЗИ;

общехирургический набор инструментов;

«комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный»;

атравматические нити для наложения швов на купол слепой кишки.

Дополнительное оборудование и расходные материалы для минимально инвазивной аппендэктомии:

— эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии); электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции;

— набор инструментов для операций из мини-доступа (инструменты типа «Мини-Ассистент», лучше для сверхмалых доступов);

— лапароскопические линейные сшивающие аппараты;

— специальные лигатурные и шовные материалы.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Шифр МКБ 10 — К 81

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря. Основные причины: желчнокаменная болезнь (80 — 90%), поражение стенки пузыря панкреатическими ферментами, сосудистые изменения, редкие причины (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия и т.п.).

Независимо от причины, прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей пузырной гипертензией (секреция раздраженной слизистой оболочкой в условиях блокады желчного пузыря) и нарушением кровообращения в пузырной стенке. Присоединение неспецифической микрофлоры в большинстве случаев происходит позднее.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый, т.д.

По этиологии: калькулезный, описторхозный, т.д.

Клинико-морфологические формы:

Катаральный Гнойно-деструктивные формы:

— флегмонозный;

— гангренозный;

— перфоративный.

Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).

Осложнения:

Гепатопанкреатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напряженной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синдром Мириззи (миграция вклиненного камня из шеечного отдела желчного пузыря в протоки), холангиолитиаз, перихоледохеальный лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи, острый и хронический панкреатит.

Брюшная полость: перитонит-отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, распространенный), по характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по выраженности SIRS (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок).

Общие: Органные и системные дисфункции, пневмония и т.п.

Особенностью острого калькулезного холецистита является необходимость учитывать объем фоновых патологических изменений, обусловленных ЖКБ.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХОЛЕЛИТИАЗА

Холестериновый тип (95% наблюдений). Холестериновые или смешанные камни. Основная причина — концентрация «литогенной» желчи в желчном пузыре. Камни первично генерируются в желчном пузыре, затем распространяются по билиарному тракту. Соответственно распространяются патологические изменения. Холецистэктомия, как правило, прерывает процесс камнеобразования.

Билирубиновый тип (5% наблюдений). Чисто билирубиновые камни. Основные причины — гемолитические состояния, гиперспленизм, патология печени, некоторые паразитарные заболевания. Камни образуются в любых отделах желчевыводящих путей. Холецистэктомия не всегда прерывает процесс камнеобразования. Необходимо лечение основного заболевания, при гиперспленизме показана спленэктомия.

СТАДИИ ЖКБ

I. Холецистолитиаз (носительство камней в желчном пузыре).

II. Хронический калькулезный холецистит (Эпизоды пузырных колик и ли острого холецистита в анамнезе).

III. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз (Миграция камней в желчные протоки или холангиолитогенез у больных с конкрементами в желчном пузыре).

IV. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз, патология БСДК (присоединение папиллита, рубцового стеноза или несостоятельности БСДК).

V. Хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз, патология БСДК и паренхиматозных органов (развитие билиарного цирроза печени, хронического индуративного панкреатита и других экстрабилиарных осложнений).

В случаях, когда острый холецистит возникает на фоне камненосительства, он является первым клиническим проявлением ЖКБ, во всех остальных ситуациях острый холецистит возникает на фоне уже имеющейся хронической патологии. С III стадии накопленные изменения протоковой системы, БСДК, печени и поджелудочной железы требуют соответствующей диагностики и лечения.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.

На догоспитальном этапе и при транспортировке больного острым холециститом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизмы слабительных препаратов.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холецистита.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин)), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), определение температуры тела.

Специальные исследования: исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, по показаниям — ректальное исследование, вагинальное исследование женщин (осмотр гинеколога).

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин и креатинин крови), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

— общеклинические — исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (при наличии клинических показаний), по показаниям — ректальное исследование, вагинальное исследование женщин (осмотр гинеколога);

— УЗИ (настоятельно рекомендуемое исследование всем категориям больных) установление или исключение наличия и формы острого холецистита;

— ФГДС (при наличии желтухи);

— МРТ (наиболее целесообразна для предоперационного уточнения состояния внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также протоков поджелудочной железы);

— КТ (наиболее целесообразна для дифференциальной диагностики перивезикулярных инфильтратов и опухолевых процессов, холангиогенных абсцессов печени, деструктивно-инфильтративных изменений поджелудочной железы, абсцессов брюшной полости и т.п.).

Обоснованный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если наличие острого холецистита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика перитонита, обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита.

При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы воспаления и всех выявленных на этот момент осложнений.

Основой экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита может служить выявление симптомов обтурации желчного пузыря, раздражения брюшины (в т.ч. локального) и общих признаков воспаления.

Серьезное влияние на выбор хирургической тактики оказывают также экстрапузырные изменения в органах гепатопанкреатобилиарной зоны и системные дисфункции. Они также должны быть отражены в диагнозе.

Формулировка развернутого диагноза, примеры:

ЖКБ. Деструктивный калькулезный холецистит (предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).

ЖКБ. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. Катаральный калькулезный холецистит (предполагается желчнокаменная болезнь, холецисто- и халангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним из конкрементов. Как следствие, механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и не носит обтурационного характера. Панкреатита нет).

ЖКБ. Синдром Мириззи. Обтурационный гнойный холангит. Флегмонозный калькулезный холецистит. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Тяжелый сепсис.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Показано при остром катаральном холецистите.

2. Допустимо при неясной форме воспаления желчного пузыря. При этом уточнение диагноза осуществляется в течение 5 — 6 часов по результатам лечения. Его неэффективность подтверждает гнойно-деструктивный характер воспаления желчного пузыря или наличие обтурации. Высокая частота «слепых» предоперационных диагнозов является следствием недостаточной квалификации или технической оснащенности дежурной бригады.

3. В случаях вынужденного ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:

а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивных изменений;

б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита;

в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.

Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ.

При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Неотложная операция показана:

при обструкции желчного пузыря и гнойно-деструктивных формах (флегмона, гангрена, перфорация), а также при наличии признаков неограниченного перитонита (в т.ч. местного);

при неэффективности попытки пробного консервативного купирования катарального холецистита;

в диагностически неясных ситуациях для исключения деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать лапароскопию.

2. При отсутствии перитонита и условий для выполнения неотложной операции в ночное время она может быть отложена до утра.

3. Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т.д.

Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (видеолапароскопия, мини-доступ) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады.

Показаниями к интраоперационной холангиографии при выполнении холецистэктомии являются: наличие мелких (меньше 5 мм) конкрементов в желчном пузыре, признаков желчной гипертензии (по данным УЗИ), гипербилирубинемия, указание в анамнезе на приступы холедохеальных колик (локализация боли в околопупочной области справа, опоясывающий характер боли, потемнение мочи, озноб).

Наличие сопутствующего острого отека в поджелудочной железе не является противопоказанием к холецистэктомии.

Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосудов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать. В подпеченочное пространство рекомендуется устанавливать контрольный (сигнальный) дренаж.

Мероприятия, направленные на выявление и устранение патологии протоков (холангиолитиаз) и БСДК, должны предприниматься на всех этапах лечения больных острым холециститом: перед абдоминальной операцией (анализ клинических проявлений, данных лабораторных исследований, УЗИ, МРТ-холангиография, ЭРХПГ и др.), во время ее выполнения (визуальная и инструментальная ревизия внепеченочных желчных протоков, интраоперационные УЗИ и холангиография, фиброхолангиоскопия) и в послеоперационном периоде (ЭПСТ и папиллодилатация, интраоперацинное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).

Вмешательства на протока (холедохотомия, холедохолитотомия, различные виды дренирования холедоха) выполнимы при ЛХЭ, но требуют дополнительного оснащения и высокой квалификации хирурга. Выполнение данного этапа операции при МЛХЭ требует меньших затрат и технически легче осуществимо.

Чресфистульная санация желчных протоков в послеоперационном периоде в качестве завершающего этапа лечения могут проводиться после перевода больных в специализированные отделения, располагающие специализированным оборудованием.

Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышают точность диагностики.

Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.

С тактической точки зрения (при отсутствии перитонита) целесообразно выделение 4-х основных групп больных:

В условиях крайнего многообразия клинических форм и вариантов острого холецистита с тактических позиций целесообразно выделение 3-х основных клинических категорий пациентов:

1. Острый (чаще обтурационный) холецистит. Наиболее частая причина — острая блокада пузырного протока или шеечного отдела желчного пузыря, нарастающей пузырной гипертензией и прогрессирующей ишемией стенки.

Преобладающий тип патологии. Острое поражение желчного пузыря (преобладает пузырная локализация боли, желтуха не характерна, может быть незначительная гипербилирубиемия, в основном за счет сдавления протоков напряженной шейкой). Для выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита рекомендуется использовать алгоритм их экспресс-диагностики по данным общепринятых предоперационных исследований (см. приложения).

Острый холецистит (без каких-либо других изменений в билиарном тракте, требующих хирургической коррекции). Наиболее частый вариант острого холецистита. Протоковая система вообще не изменена. Возникает на фоне ранних форм ЖКБ (I и II стадии) при наличии одиночных крупных камней в желчном пузыре, узких желчных протоках и т.п.

Одномоментная холецистэктомия является наиболее желательным вариантом хирургического лечения, поскольку одновременно с удалением очага воспаления ликвидирует желчный пузырь, образования конкрементов в результате концентрации литогенной желчи (желчный пузырь — «фабрика по производству желчных камней» С.П. Федоров).

ВЫБОР СПОСОБА ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Международная согласительная встреча по лечению острого холецистита и холангита (Токио, 1-2 апреля 2006 г.).

Легкий холецистит (I степень).

Острый холецистит у практически здорового пациента без органных дисфункций и малыми воспалительными изменениями в желчном пузыре.

Средней тяжести холецистит (II степень).

Сопровождается одним из следующего:

— лейкоцитоз > 18 x 10/л;

— пальпируемый инфильтрат в правом верхнем квадранте живота;

— срок от начала жалоб свыше 72 часов;

— выраженные воспалительные изменения.

Тяжелый холецистит (III степень).

Сопровождается дисфункцией одного из следующих органов и систем:

— сердечно-сосудистые нарушения (гипотензия, требующая коррекции);

— дофамином в дозе > или = 5 мг/кг в минуту или любой дозой добутамина;

— неврологические нарушения (снижение уровня сознания);

— дыхательные нарушения (соотношение PaO/FiO2 < 300);

— почечная недостаточность (олигоурия, креатинин > 177 мкмоль/л);

— печеночная дисфункция (МНО > 1,5);

— тромбоциты < 100,000.

Способы холецистэктомии.

1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХА) — минимально инвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, располагающих возможностью круглосуточного применения подобных вмешательств.

Применение ЛХА наиболее целесообразно у больных неосложненным острым холециститом (легкая форма по терминологии Токийского соглашения), развившийся на фоне ранних стадий желчнокаменной болезни (холецистолитиаз или хронический калькулезный холецистит).

Реализация ЛХА у больных холециститом «средней тяжести» сопровождается повышенным риском ятрогенных осложнений, а при более распространенных стадиях ЖКБ (холангиолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки/БСДК/) — нерадикальна без использования специальных методов исследования (МРТ-холангиография, интраоперационное УЗИ, интраоперационная холангиография, интраоперационная фиброхолангиоскопия), хирургической коррекции протоковой системы и БСДК.

Применение ЛХЭ противопоказано у больных с органными дисфункциями («тяжелый» холецистит, Токио, 2006), а также при распространенном перитоните, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом или септическим шоком.

2. Мини-лапаротомная холецистэктомия (МХЭ) — минимально инвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый хорошо оснащенным хирургическим стационарам для лечения местноосложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести по терминологии Токийского соглашения, исключение — плотный перивезикальный инфильтрат), при «легком» холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических сложностей реализации ЛХЭ.

Для менее оснащенных стационаров МХЭ рекомендуется в качестве более простой, менее затратной и не требующей сложного оборудования альтернативы ЛХА у больных «легким» холециститом.

Применение МХЭ противопоказано у больных с органными дисфункциями («тяжелый» холецистит, Токио 2006), а также при распространенном перитоните, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом или септическим шоком.

3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия целесообразна при «легком» и «среднетяжелом» течении острого холецистита в случаях отсутствия условий для применения менее инвазивных методик, а также в качестве способа конверсии или возникновения осложнений.

Соответственно, при оказании неотложной хирургической помощи больным острым холециститом с помощью минимально инвазивных методик должна быть предусмотрены технические и кадровые условия для завершения любой операции широкой лапаротомией.

В технически сложных ситуациях минимально инвазивных вариантах холецистэктомии методом выбора является своевременная конверсия на менее стесненный способ оперирования: при объединенном (однопортовом) доступе на дискретный многопортовый (объединенный +1; 3- или 4-портовый), при лапароскопическом оперировании — на мини-доступный, а при мини-доступном — на широкую лапаротомию.

Конверсия должна осуществляться своевременно до возникновения осложнений: при обнаружении обстоятельств явно затрудняющих завершение операции избранным первоначально способом, а также отсутствии эффективного продвижения операции в течение 20 — 30 минут.

В технически сложных ситуациях (выраженная инфильтрация тканей в воротах печени) вмешательство на желчном пузыре может быть ограничено удалением дна и тела желчного пузыря с оставлением и наружным дренированием его шеечного отдела (резекция желчного пузыря) или резекцией его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки (мукоклазия по Прибраму).

Учитывая риск неполного удаления слизистой, образования кист и рецидива камней в культе желчного пузыря, приведенные выше особенности необходимо указать в протоколе операции и в выписных документах.

Острый холецистит с латентным (бессимптомным) холангиолитиазом. Клинически неотличим от острого калькулезного холецистита, возникающего на фоне неизмененных желчных протоков. Ограничение объема операции холецистэктомией ведет к оставлению камней в протоках.

Частота холангиолитиаза в странах с ранней хирургической тактикой лечения ЖКБ (10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 3 — 5%, что делает рутинную ревизию нерасширенных протоков (УЗИ, интраоперационная холангиография) при отсутствии соответствующей симптоматики нецелесообразной.

В странах с менее активной практикой (1 плановая операция на 1 неотложную, как в России) частота холангиолитиаза не менее 20 — 25% (преимущественно у пациентов старших возрастных групп с длительным течением ЖКБ), в том числе в 10% случаев у больных острым холециститом в нерасширенных желчных протоках, при отсутствии гипербилирубинемии и признаков патологии протоков по результатам предоперационного УЗИ.

Существующие диагностические возможности общей сети хирургических стационаров (биохимические исследования, чрескожное УЗИ) также не позволяют исключить латентный холангиолитиаз с достаточной степенью надежности. Поэтому рекомендуемый вариант хирургического лечения для большинства стационаров — трансабдоминальная (лапароскопическая, мини-лапаротомная или лапаротомная) холецистэктомия с интраоперационной ревизией желчевыводящих путей.

Следует учитывать, что у больных острым холециститом и латентным холангиолитиазом операции продолжительнее и сложнее, чем у больных первой группы, что требует участия хирургов более высокой квалификации и использования более сложной аппаратуры.

При наличии результатов предоперационной спиральной КТ, МРТ или трансдуоденальной эндоскопической ультрасонографии дистального отдела общего желчного протока вмешательство при остром холецистите можно выполнять без интраоперационного исследования желчных протоков.

Острая окклюзия печеночно-желчного протока (механическая желтуха), вторичный (необтурационный) острый холецистит.

1. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преобладающая симптоматика со стороны желчных протоков — «центральная» локализация боли, выраженная гипербилирубинемия и механическая желтуха. Изменения в желчном пузыре носят вторичный, преимущественно катаральный, характер. Соответственно, нет перитонеальной симптоматики и нет угрозы распространения инфекции в брюшной полости со стороны желчного пузыря.

Цель неотложного вмешательства — декомпрессия желчных протоков. Наиболее рациональный доступ и способ оперирования — пероральная манипуляционная фибродуоденоскопия (ЭПТ, назобилиарное дренирование).

После купирования желтухи рекомендуется холецистэктомия. При ее планировании следует иметь в виду, что утрата автономности билиарного тракта ведет к его инфицированию и риску возникновения острого холецистита. Соответственно, не следует надолго откладывать удаление желчного пузыря.

Метод резерва — трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках — одномоментные или этапные, с последующей чресфистульной санацией или эндоскопической папиллотомией.

2. Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Преобладающая клиника — острейший приступ центральных болей, присоединение гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкреонекроза без признаков панкреатогенного шока (умеренный панкреатит, Атланта 1992). Явления механической желтухи, как правило, уходят менее выражены и не представляют собой непосредственной угрозы для жизни пациента. Холецистит в большинстве случаев также имеет катаральный характер.

Примечание: Тактика хирургического лечения острого холецистита, сопутствующего очаговому или распространенному панкреонекрозу с явлениями панкреатогенного шока (тяжелый панкреат, Атланта, 1992), приведена в разделе «острый панкреатит».

Особенностью тактики лечения больных с вклиненным камнем БСДК, поступивших до развития тяжелого панкреатита, является рекомендация как можно раньше (в течение первых 2-х часов) разблокировать БСДК (ЭПСТ, холедохолитотомия) или осуществить наружную декомпрессию желчных путей (холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, трансабдоминальная холедохостомия).

3. Обтурационный (чаще гнойный) холангит (вторичный, чаще необтурационный) холецистит.

Инфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока у больных с сохраненным желчным пузырем. Клиническая картина острого холецистита и механической желтухи дополняется присоединением системной воспалительной реакции и сепсиса.

Содержимое желчного пузыря может быть гнойным, но глубокая деструкция стенки желчного пузыря встречается относительно редко. Перитонеальная клиника выражена слабо, реальная угроза перитонита возникает нечасто.

Основная угроза для жизни — холангиогенный сепсис с развитием холангиогенных абсцессов печени, печеночной и полиорганной недостаточности, септического шока. Летальность при обтурационном гнойном холангите 30% и более.

Хирургическое лечение предпочтительно начинать с трансдуоденальных процедур (если есть такая возможность). Трансабдоминальные вмешательства — метод резерва.

Вмешательства следует проводить с предельной осторожностью, избегая повышения давления в протоках. При проведении прямой холангиографии (ЭПТ, ИОХГ) в нерасширенные протоки не следует вводить больше 5,0 мл контраста, фиброхолангиоскопия при наличии признаков тяжелого сепсиса нецелесообразна.

После купирования острой окклюзии протоков, как правило, купируется и острый холецистит, что позволяет легче выполнить холецистэктомию в отсроченном порядке.

При обтурационном гнойном холангите, сопровождающемся явлениями сепсиса, необходима системная терапия этого осложнения. Явления асептического шока целесообразно попытаться купировать перед операцией.

При отсутствии выраженных системных дисфункций оправдано одномоментные хирургические вмешательства. Подобные операции требуют соответствующей технической оснащенности и участия наиболее опытных специалистов.

4. Синдром Мириззи. Острый (обтурационный гнойный) холангит, механическая желтуха, острый (обтурационный) холецистит.

Наиболее редкий вариант патологических изменений, обусловленный одновременной острой окклюзией желчного пузыря и общего печеночного протока камнем в месте их соприкосновения. Основной патогенетический механизм — формирование на камне пузырно-холедохеального свища. Клинические проявления сочетают проявления острого (обтурационного) холецистита, гнойного (обтурационного) холангита и механической желтухи.

Эндоскопическая папиллотомия и назобилиарное дренирование в виде монотехнологий малоэффективны. Возможно их использование в комбинации с применением чрескожных чреспеченочных и трансабдоминальных операций.

Рекомендуемая тактика — неотложное трансабдоминальное вмешательство из мини-доступа. При отсутствии условий или навыков — традиционная операция из широкого доступа.

Ключевой момент вмешательства — поперечное пересечение желчного пузыря на уровне шейки без попытки его отделения от гепатодуоденальной связки и гепатикохоледоха. При наличии свища такая попытка неизбежно приведет к обширному дефекту в стенке протока, закрыть который не удастся!

Пересечение желчного пузыря поперек позволяет уточнить анатомические взаимоотношения изнутри, безопасно удалить тело и дно желчного пузыря, извлечь камень из пузырно-холедохеального свища, через него установить в гепатикохоледох Т-образный дренаж и закрыть дефект наложением швов на остатки шейки желчного пузыря выше и ниже дренажной трубки.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Этапный подход целесообразен у наиболее тяжелой части пациентов при наличии выраженных системных расстройств (печеночная недостаточность, тяжелый сепсис, перитонит, септический шок), в технических (плотный инфильтрат, сложные анатомические варианты анатомии) или тактически трудных (ятрогенные повреждения магистральных желчных протоков) ситуациях.

Предпочтение должно отдаваться наименее инвазивным вариантам вмешательства с наименьшим риском серьезных осложнений. Традиционная операция из широкого лапаротомного доступа, вследствие своей травматичности, у этой категории больных должна рассматриваться как «операция отчаяния».

Первым этапом такого лечения является купирование ургентного процесса путем деблокады зоны окклюзии. Желательно наружное отведение содержимого из блокированного желчного пузыря и внутреннее (ЭПТ) — из блокированных протоков.

Применяется, как декомпрессия, так и дренирование блокированных отделов билиарного тракта.

ОСТРЫЙ (ОБТУРАЦИОННЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ

Целью декомпрессии является эвакуация жидкой части содержимого и ликвидация гипертензии. Достигают этого обычно использованием устройств с капиллярным внутренним просветом (специальные тонкостенные иглы, капиллярные трубчатые устройства из пластмасс).

При навигационных тонкоигольных пункциях воспаленного желчного пузыря пассивное отхождение содержимого требуется дополнять активной аспирацией содержимого. В последующем воспалительная экссудация в просвет какое-то время продолжается, что требует тщательного наблюдения за течением холецистита, брюшины и окружающих органов. В части случаев требуются повторные пункции.

Использование капиллярных трубок для дренирования недостаточно эффективно. Следует иметь в виду, что они способны обеспечить спонтанный отток лишь наиболее жидкой части отделяемого. Наличие вязкого гноя, хлопьев фибрина, детрита и других включений приводит к эпизодической блокаде оттока и недостаточной эффективности вмешательства.

Пункционная катетеризация желчного пузыря (так называемая «пункционная микрохолецистостомия») не предполагает фиксации катетера в просвете желчного пузыря и герметизации дренирующего канала, опасна риском миграции катетера в свободную брюшную полость и подтекания содержимого в брюшную полость.

Рекомендуемой операцией является формирование холецистостомы хирургическим путем на дренаже достаточного диаметра, обеспечивающей декомпрессию желчного пузыря и адекватное дренирование его содержимого через канал, надежно отграниченный от брюшной полости.

При установке дренажа в просвет желчного пузыря следует иметь в виду, что, после дренирования размеры пузыря уменьшатся, и конец дренажа может вклиниться в шеечный отдел, блокируя отток желчи из протоков. Правильно установленный дренаж должен заканчиваться в теле желчного пузыря.

ВТОРИЧНЫЙ (КАТАРАЛЬНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Наиболее целесообразно транспапиллярное разрешение механической желтухи (ЭПТ, ЭПСТ, НБД). Желчный пузырь обычно не требует срочной декомпрессии или дренирования после ее разрешения.

При отсутствии технической возможности можно рекомендовать одновременное вмешательство на желчном пузыре и протоках из мини-доступа (холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия, холедохостомия).

Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках при реализации этапного лечения — их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 — 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 — 4/5 просвета дренируемого протока).

У наиболее тяжелых пациентов можно ограничиться холецистотомией.

Эмпиема желчного пузыря при гнойном холангите, в том числе возникающая в результате из окклюзии камнем в свище между желчным пузырем и общим печеночным протоком (синдром Мириззи), в качестве первого этапа помощи требуют наружного дренирования и желчного пузыря и блокированной части протоков.

Наиболее безопасным способом разрешения гнойного холангита следует считать ЭПТ. Холангиографию при этом следует выполнять с осторожностью, избегая повышения давления в желчных протоках, объем вводимого рентгеноконтрастного раствора следует ограничивать (5,0 мл).

Метод резерва — одновременная операция на желчном пузыре и протоках из мини-доступа (холецистостомия + холедохостомия). Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благоприятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств.

Для дренирования протоков может быть также использована чрескожная чреспеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 — 3 мм.

Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубления системных дисфункций).

Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекает только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры.

Второй этап:

При сохраненном желчном пузыре и оставшейся патологии протоков — плановая одномоментная трансабдоминальная операция (мини-доступ, видеолапароскопия или открытая операция) или эндоскопическая папиллотомия с последующей трансабдоминальной холецистэктомией (видеолапароскопия, мини-доступ, открытая операция).

При планировании холецистэктомии вторым этапом после ЭПТ следует учитывать существенный риск инфицирования желчного пузыря и возникновения острого холецистита в результате потери автономности билиарного тракта.

При отсутствии выраженных воспалительных изменений в желчном пузыре и печеночной недостаточности целесообразна ранняя холецистэктомия через 2 — 3 дня после разрешения желтухи.

При удаленном желчном пузыре и необходимости продолжения санации протоков — чресфистульное удаление конкрементов через 3 — 4 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллотомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия или повторное открытое вмешательство на протоках из широкой лапаротомии.

Реализацию 2-го этапа лечения у больных обтурационным гнойным холангитом целесообразно откладывать на 2 — 3 месяца после его купирования.

ЛИКВИДАЦИЯ ХОЛАНГИОЛИТИАЗА И ИЗМЕНЕНИЙ БСДК, ВЫЯВЛЕННЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.

Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чресфистульное удаление камней) лучше завершать после улучшения состояния пациента в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудованием и специалистами.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оправдано у ограниченного числа крайне тяжелых пациентов, для которых холецистэктомия даже в плановом порядке представляет серьезную угрозу для жизни.

Рекомендуемый объем неотложного вмешательства при остром (обтурационном) холецистите — холецистостомия (мини-доступ, лапароскопия) с полным удалением камней из желчного пузыря во время операции или через свищ.

В ряде ситуаций можно ограничиться тонкоигольными пункционным санациями желчного пузыря под УЗ-навигацией.

Рекомендуемый объем вмешательств при обтурации протоков — ЭПТ. При этом следует учитывать повышенный риск развития острого холецистита у больных с разрушенным сфинктерным аппаратом БСДК и сохраненным желчным пузырем.

Послеоперационный период:

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 — 7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.

Швы снимают на 7 — 10 сутки после любого способа холецистэктомии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.

Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэктомии 10 — 12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности — 30 — 45 дней.

При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, мини-доступ) в 2 — 4 раза меньше, чем после открытой операции.

В случае ранней выписки на 7 — 8 сутки назначается явка в хирургический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность нетрудоспособности — 14 — 21 день.

Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным Приказом МЗ РФ и ФСС РФ N 190/355 от 14.09.01).

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

— аппарат УЗИ;

— фиброгастродуоденоскоп;

— рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

— электрохирургический блок;

— операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии;

— вакуумаспиратор;

— рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной;

— общехирургический набор инструментов;

— «комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный»;

— атравматические нити для наложения швов на желчные протоки;

— латексные Т-образные дренажи;

— средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов на холедохе (типа «Тахокомб»);

— комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

— набор инструментов для операций из мини-доступа (например, комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках).

Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100000 населения:

— холедохоскоп;

— эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии);

— манипуляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии;

— рентгеновский аппарат с ЭОУ.

Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник:

— диагностический фиброхолангиоскоп;

— манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков;

— хирургическая лупа с 2,5 — 4-кратным увеличением;

— контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов;

— наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования;

— КТ (спиральный многосрезовый);

— МРТ с программным обеспечением для холангиографии;

— оборудование и расходные материалы для УЗИ дистального отдела общего желчного протока в процессе фибродуоденоскопии.

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ

Шифр МКБ 10 — К 83.0

Холангит — острое неспецифическое воспаление желчных протоков.

Этиопатогенез.

Под острым холангитом принято понимать любое острое воспаление желчных протоков. В части ситуаций это контактные (вторичные) изменения дистальных отделов протоковой системы, не требующие специального лечения (например, контактные изменения при остром холецистите). В других случаях холангит является следствием системных заболеваний и меняет свое течение симметрично с результатами его лечения.

Однако, в тех случаях, когда острый холангит (присоединение инфекции) развивается на фоне обтурации протоковой системы любой этиологии, ситуация радикально изменяется.

Тяжесть клинических проявлений острого (обтурационного) холангита, как и любого другого, инфекционного воспалительного процесса зависит множества факторов. В их числе микробиологические особенности инфектанта, степень запущенности и распространения воспалительных изменений, состояние реактивности макроорганизма, наличие или отсутствие гипертензии и т.п.

Нарушение оттока желчи у больных с «дремлющей» инфекцией в желчных протоках ведет не только к быстрому вовлечению в воспалительный процесс огромной поверхности общей сети желчных капилляров (до 10 м2), где инфицированная желчь напрямую контактирует с печеночной клеткой, но и образованию дефектов в защитном слое клеточных мембран.

Фибрин, желчный сладж и прогрессирующая дилатация желчных капилляров усугубляют нарушения их дренирования. При этом наличие билиарной гипертензии нарушает микроциркуляцию крови в печеночной паренхиме, резко усиливает механизмы транслокации микроорганизмов и резорбции метаболитов их деятельности.

Увеличение количества микроорганизмов и эндотоксинов, в совокупности с местным повреждением, ведут к микро- и макроабсцедирования, формированию острой печеночной недостаточности, тяжелого холангиогенного сепсиса и септического шока.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА

По патогенезу Асептический:

— аутоиммунный холангит (при первичном билиарном циррозе, аутоиммунной холангиопатии);

— склерозирующий холангит (первичный склерозирующий холангит, вторичный склерозирующий холангит — ятрогенный и ишемический).

Септический (инфекционные):

— обтурационный гнойный холангит (ОГХ);

— рецидивирующий холангит;

— бактериальный вторичный склерозирующий холангит.

По этиологии;

— представители семейства энтеробактерий, среди которых доминирующую роль играет Е. coli (50 — 60%), с меньшей частотой встречаются Klebsiella spp. (8 — 20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. (2 — 5%);

— грамположительные микроорганизмы (Streptococcus, Enterococcus, выявляемые, по данным различных авторов, в 2 — 30%);

— неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp.), Clostridium spp., фузобактерии, пептококк (до 20% случаев);

— Pseudomonas spp. (2 — 4%).

По выраженности системной воспалительной реакции:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector