Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Об утверждении методических рекомендаций Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 3 из 5
 ¦ некорректный ¦ ¦ корректный ¦ -------+-------- -------+-------- ¦ \/ ¦ ----------------- ---------------- ¦ ¦ ПРИЧИНЫ +->¦ Проблема +----------- ¦ --------+-------- ¦ возбудителя ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-------- ¦ ¦ \/ \/ ¦ ¦ ----------------- ---------------- ¦ ¦ ¦ Состояние ¦ ¦ Проблема ¦ ¦ ¦ ¦ организма ¦ ¦ лекарства ¦ ¦ ¦ --------+-------- -------+-------- ¦ \/ \/ \/ \/------------------- ----------------- ---------------- -----------------¦1. Застойная ¦ ¦1. Локальные ¦ ¦1. Ошибка ¦ ¦1. Возбудитель ¦¦сердечная ¦ ¦факторы (т.е. ¦ ¦в выборе ¦ ¦устойчив ¦¦недостаточность. ¦ ¦обструкция или ¦ ¦антибиотика. ¦ ¦к действию АБП.¦¦2. Тромбоэмболия.¦ ¦повреждение ¦ ¦2. Ошибка ¦ ¦2. Возбудитель ¦¦3. Неоплазма. ¦ ¦тела). ¦ ¦в дозе или ¦ ¦другой. ¦¦4. Саркоидоз. ¦ ¦2. Неадекватный¦ ¦частоте. ¦ ¦3. Возбудителе즦5. Лекарственная ¦ ¦ответ ¦ ¦3. Плохой ¦ ¦является ¦¦аллергия. ¦ ¦организма. ¦ ¦комплайнс ¦ ¦микобактерия. ¦¦6. Кровоизлияние ¦ ¦3. Формирование¦ ¦(невыполнение ¦ ¦4. Возбудителем¦------------------- ¦легочной ¦ ¦назначений). ¦ ¦являются грибы ¦ ¦суперинфекции. ¦ ¦4. Побочное ¦ ¦или вирусы ¦ ¦4. Эмпиема ¦ ¦действие ¦ ----------------- ----------------- ¦лекарственного¦ ¦препарата ¦ ----------------

Рис. 2. Причины отсутствия эффекта при лечении пневмоний

Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП дана на рис. 3.

 ------------------------------------------- ¦ Медленно разрешающаяся пневмония ¦ ---------------------+--------------------- \/ ------------------------------------------- ¦Наличие факторов риска затяжного течения ¦ ¦ заболевания ¦ --------+-------------------------+-------- да нет ¦ ¦ \/ \/--------------------------- ---------------------------¦ Контрольное ¦ ¦ Дополнительное ¦¦ рентгенографическое ¦ ¦ обследование ¦¦ обследование ¦ ¦(компьютерная томография,¦¦ через 4 недели ¦ ¦фибробронхоскопия и др.) ¦-------------+------------- --------------------------- \/ /\--------------------------- ¦¦Разрешение пневмонической+---------нет-----------¦ инфильтрации ¦------------------+-------- да¦ \/ ------------------------------------------- ¦ Больной в дополнительном обследовании ¦ ¦ не нуждается ¦ -------------------------------------------

Рис. 3. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Заболеваемость ВП среди всех возрастных групп в развитых странах составляет 3 – 6%, у лиц пожилого и старческого возраста этот показатель возрастает до 25 – 40% и даже до 51,1 – 55,6% [15, 16]. Летальность при ВП у пожилых составляет от 10 до 26 – 33% [16]. При проведении мультивариантного анализа были установлены пять основных факторов риска осложненного/фатального течения ВП, в том числе и возраст старше 65 лет. По мнению других авторов, сам по себе возраст не является значимым фактором риска неблагоприятного исхода заболевания, а за последний в большей степени оказываются ответственными сопутствующие заболевания [12, 16].

В таблице 15 представлены факторы риска развития ВП у пожилых пациентов.

Таблица 15

НЕЗАВИСИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВП У ПОЖИЛЫХ

----------------------------------------+---------------------+-----------¦ Факторы риска ¦ Отношение шансов ¦ 𠦦 ¦ развития ВП ¦ ¦+---------------------------------------+---------------------+----------+¦Образ жизни и статус питания ¦ ¦ ¦¦ Курение ¦2,01 (1,26 - 3,36) ¦ 0,004 ¦¦ Увеличение потребления алкоголя <*> ¦1,69 (1,08 - 2,61) ¦ 0,006 ¦¦ Дисфагия ¦3,76 (1,60 - 8,88) ¦ 0,002 ¦¦ Упадок сил ¦7,94 (3,77 - 16,69) ¦ < 0,001 ¦¦ Недостаточное питание ¦1,83 (1,19 - 2,80) ¦ 0,006 ¦¦ Потеря массы тела >10% по сравнению ¦1,90 (1,30 - 2,60) ¦ < 0,050 ¦¦с обычной ¦ ¦ ¦+---------------------------------------+---------------------+----------+¦Сопутствующие заболевания ¦ ¦ ¦¦ Хроническая сердечная недостаточность¦2,07 (1,22 - 3,49) ¦ 0,007 ¦¦ (ХСН) ¦ ¦ ¦¦ Сердечно-сосудистые заболевания, ¦1,20 (1,10 - 1,40) ¦ < 0,050 ¦¦ не осложненные ХСН ¦ ¦ ¦¦ Заболевания почек ¦4,05 (1,98 - 8,35) ¦ < 0,001 ¦¦ ХОБЛ ¦13,53 (7,80 - 23,48) ¦ < 0,001 ¦+---------------------------------------+---------------------+----------+¦Факторы окружающей среды ¦ ¦ ¦¦ Пассивное курение ¦1,76 (1,04 - 2,90) ¦ 0,040 ¦¦ Воздействие атмосферных поллютантов ¦3,69 (2,37 - 5,75) ¦ < 0,001 ¦+---------------------------------------+---------------------+----------+¦<*> > 5/мес. по сравнению с его употреблением за последние 12 мес. ¦--------------------------------------------------------------------------

Примечание: ассоциация между фактором риска и вероятностью развития заболевания считается значимой, если показатель “отношение шансов” превышает 1 при р < 0,05. Отношение шансов больше 1 указывает на повышенный риск развития ВП. Чем сильнее связь между фактором риска и вероятностью развития заболевания, тем выше отношение шансов.

Этиология ВП у пожилых пациентов устанавливается редко, что объясняется отсутствием эффективного кашля, а также контаминацией получаемых образцов мокроты микроорганизмами, колонизирующими ротоглотку у данной категории пациентов. В ходе многочисленных исследований установлен спектр наиболее вероятных возбудителей заболевания, к числу которых, прежде всего, относятся S. pneumoniae, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и золотистый стафилококк. Напротив, в отличие от пациентов молодого и среднего возраста такие “атипичные” возбудители, как M. pneumoniae и C. pneumoniae, в этиологической структуре ВП у пожилых встречаются относительно редко.

Клинические проявления ВП у пожилых характеризуются “атипизмом”, порой существенно отличаясь от таковых у пациентов молодого и среднего возраста. Нередко в картине заболевания на первый план выходят симптомы и признаки обострения или декомпенсации сопутствующих заболеваний/патологических состояний. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует лихорадка, лейкоцитоз регистрируется лишь в 50 – 70% случаев. Клиническая симптоматика нередко может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Необходимо с особым вниманием относиться к таким возможным проявлениям заболевания. Пренебрежение этим ведет к поздней диагностике заболевания, позднему началу лечения и, очевидно, ухудшает прогноз.

Выбор места лечения у пожилых больных ВП. Согласно мнению международных и российских экспертов возраст пациента старше 60 – 65 лет, независимо от степени тяжести заболевания, рассматривается, как самостоятельное показание для госпитализации.

По современным представлениям антибактериальная терапия ВП у пожилых не должна отличаться от таковой у пациентов других возрастных групп. В качестве основания для этого могут быть данные о том, что спектр возбудителей не отличается от такового у других категорий больных. При выборе АБТ предпочтение отдается препаратам, активным в отношении ключевых возбудителей заболевания, – прежде всего, S. pneumoniae и H. influenzae. В происхождении заболевания у этих пациентов, вероятно, имеют значение и “атипичные” микроорганизмы. По результатам исследований наименьшая частота летальных исходов имела место у пациентов, получающих либо комбинированную терапию – цефалоспорины II – III поколений + макролид, либо монотерапию фторхинолонами, т.е. терапию, активную в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, как типичных, так и “атипичных”.

Следует принимать во внимание то обстоятельство, что наряду с предшествующей в течение последних 3 месяцев терапией бета-лактамами, хроническим алкоголизмом, иммунодефицитными состояниями (в том числе, обусловленными длительным приемом СКС) пожилой возраст (>= 65 лет) и нередко сопутствующие заболевания внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы и органов дыхания) рассматриваются как факторы риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae.

В связи с вышеизложенным, эмпирическая АБТ ВП у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) может быть представлена следующим образом (таблица 16).

Таблица 16

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВП У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

----------------+--------------------+-------------------------------------¦ Состояние ¦ Место лечения ¦ Рекомендуемая АБТ ¦+---------------+--------------------+------------------------------------+¦Стабильное ¦На дому, ¦Ингибиторозащищенный ¦¦(без ухудшения)¦в учреждениях ¦аминопенициллин +/- макролид внутрь,¦¦ ¦длительного ухода ¦или ¦¦ ¦ ¦цефалоспорин III поколения ¦¦ ¦ ¦без антисинегнойной активности +/- ¦¦ ¦ ¦макролид внутрь, или ¦¦ ¦ ¦респираторный фторхинолон внутрь ¦+---------------+--------------------+------------------------------------+¦Стабильное ¦Стационар, ¦Цефалоспорин III - IV поколения +/- ¦¦(без ухудшения)¦отделение ¦макролид внутрь, или ¦¦ ¦общетерапевтическое,¦эртапенем +/- макролид внутрь, ¦¦ ¦терапевтическое, ¦или ¦¦ ¦пульмонологическое ¦респираторный фторхинолон внутрь ¦+---------------+--------------------+------------------------------------+¦Нестабильное ¦Стационар, ПИТ/ОРИТ ¦Цефалоспорин III - IV поколения или ¦¦(ухудшение) ¦ ¦карбапенем с антисинегнойной ¦¦ ¦ ¦активностью + фторхинолон ¦¦ ¦ ¦(ципрофлоксацин или левофлоксацин) ¦¦ ¦ ¦<*> или метронидазол <**> ¦¦ ¦ ¦Ванкомицин или линезолид <***> ¦----------------+--------------------+-------------------------------------

——————————–

<*> При подозрении на P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

<**> При подозрении на аспирацию.

<***> При подозрении на метициллинорезистентный S. aureus.

При выборе АБТ врачу необходимо учитывать клиническую фармакологию антибиотиков у лиц пожилого возраста, а также возможные лекарственные взаимодействия (принимая во внимание многообразие сопутствующих заболеваний). Так, в связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования антибиотиков; в первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола. При имеющейся патологии печени и желчевыводящих путей возможны изменения кинетики антибиотиков, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью, – линкозамидов, метронидазола, макролидов. У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон (риск развития псевдохолелитиаза).

С возрастом в желудке закономерно уменьшается образование соляной кислоты и как следствие этого наблюдается повышение pH желудочного содержимого. Помимо этого снижается скорость опорожнения желудка и кровоснабжение тонкой кишки. Однако, несмотря на эти инволютивные изменения, абсорбция принимаемых внутрь ЛС существенно не страдает, отмечается лишь умеренное снижение скорости абсорбции. Практически отсутствует информация о том, какое влияние могут оказать на всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном тракте принимаемые пожилыми пациентами блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы.

В таблице 17 представлены потенциальные взаимодействия антибиотиков с различными группами других ЛС, которые нередко принимают пациенты старшего возраста.

Таблица 17

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИБИОТИКОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

------------------------+----------------+---------------------------------¦ Антибиотики ¦ Другие ¦Возможные негативные последствия¦¦ ¦ лекарственные ¦ ¦¦ ¦ средства ¦ ¦+-----------------------+----------------+--------------------------------+¦Аминогликозиды ¦Петлевые ¦Повышение ототоксичности ¦¦ ¦диуретики ¦аминогликозидов ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Отдельные цефалоспорины¦Антикоагулянты ¦Потенцирование антикоагулянтног(например, цефоперазон)¦ ¦действия ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Отдельные фторхинолоны ¦Теофиллин ¦Повышение сывороточной ¦¦(например, ¦ ¦концентрации теофиллина ¦¦ципрофлоксацин) ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Макролиды ¦Цизаприд ¦Удлинение интервала QT на ЭКГ, ¦¦ ¦Терфенадин ¦риск развития фатальной ¦¦ ¦Астемизол ¦желудочковой тахикардии ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Метронидазол ¦Варфарин ¦Потенцирование антикоагулянтног ¦ ¦действия ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Тетрациклины, ¦Дигоксин ¦Повышение сывороточной ¦¦триметоприм ¦ ¦концентрации дигоксина ¦¦ ¦ ¦ ¦¦Триметоприм ¦Калийсберегающие¦Гиперкалиемия ¦¦ ¦диуретики ¦ ¦------------------------+----------------+---------------------------------

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АБТ

– у пожилых пациентов сроки рентгенологического “выздоровления” существенно отстают от таковых у больных ВП молодого и среднего возраста. Так, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное разрешение очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4 недель наблюдается в 82 – 93%, а у пациентов старше 50 лет – только в 43 – 75% случаев [19];

– сопутствующие заболевания, в ряду которых особое место занимает ЗСН (“застой” сурфактанта и нарушения лимфатического оттока создают благоприятные условия для роста микроорганизмов);

– особенности течения ВП у лиц старшего возраста (возможное отсутствие лихорадки, озноба, болей в груди), которые объясняют нередко позднюю диагностику заболевания и, соответственно, задержку с назначением АБТ. Эти обстоятельства могут обусловить как более тяжелое течение пневмонии, так и более ее медленное обратное развитие.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

1. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

2. Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:

– через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;

– через 6 месяцев с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.

3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

– через 1 месяц с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;

– через 6 месяцев с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача;

– через 12 месяцев с момента окончания лечения.

Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация. Целесообразность применения пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную АБТ, обусловливает высокую заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину (“ПНЕВМО-23”), содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств A). Вакцина рекомендуется для назначения детям с возраста 2 лет и взрослым, имеющим фоновые медицинские состояния, связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их осложнений. Для вакцинации необходима одна доза (0,5 мл). Ревакцинация рекомендуется не ранее чем через 3 года после первичной вакцинации.

Категории лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлены в таблице 18.

Таблица 18

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ НЕКОНЪЮГИРОВАННОЙ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНЫ (КОМИТЕТ СОВЕТНИКОВ ПО ИММУНИЗАЦИОННОЙ ПРАКТИКЕ (ACIP), 1997)

-------------------------------------+---------+---------------------------¦ Популяции, которым рекомендована ¦Степень ¦ Ревакцинация <2> ¦¦ вакцинация ¦доказа- ¦ ¦¦ ¦тельности¦ ¦¦ ¦<1> ¦ ¦+------------------------------------+---------+--------------------------+¦Пациенты в возрасте > 65 лет <3> ¦ A ¦Вторая доза рекомендована,¦¦без иммунодефицита ¦ ¦если вакцина была полученদ ¦ ¦> 5 лет назад и на момент ¦¦ ¦ ¦ее применения пациенту ¦¦ ¦ ¦было < 65 лет ¦+------------------------------------+---------+--------------------------+¦Лица в возрасте > 2 и < 65 лет ¦ ¦Не рекомендуется ¦
¦с хроническими заболеваниями: ¦ ¦ ¦¦- сердечно-сосудистой системы (ЗСН, ¦ A ¦ ¦¦кардиомиопатии); ¦ ¦ ¦¦- легких (ХОБЛ); ¦ A ¦ ¦¦- сахарным диабетом; ¦ A ¦ ¦¦- алкоголизмом; ¦ B ¦ ¦¦- циррозом печени; ¦ B ¦ ¦¦- ликвореей ¦ B ¦ ¦+------------------------------------+---------+--------------------------+¦Лица в возрасте > 2 и < 65 лет ¦ A ¦Если в возрасте > 10 лет, ¦¦с функциональной или органической ¦ ¦рекомендована ревакцинация¦¦аспленией (с серповидно-клеточной ¦ ¦через 5 лет ¦¦анемией, после спленэктомии) ¦ ¦после предыдущей дозы ¦+------------------------------------+---------+--------------------------+¦Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, ¦ C ¦Не рекомендуется ¦¦живущие в определенных условиях ¦ ¦ ¦¦окружающей среды или из особой ¦ ¦ ¦¦социальной среды (аборигены Аляски ¦ ¦ ¦¦и др.) ¦ ¦ ¦+------------------------------------+---------+--------------------------+¦Лица с иммунодефицитными состояниями¦ C ¦Однократная ревакцинация, ¦¦в возрасте > 2 лет, включая ¦ ¦если прошло, как минимум, ¦¦пациентов с: ¦ ¦5 лет с момента ¦¦- ВИЧ-инфекцией; ¦ ¦получения первой дозы ¦¦- лимфомой и лейкемией; ¦ ¦ ¦¦- лимфогранулематозом; ¦ ¦ ¦¦- болезнью Ходжкина; ¦ ¦ ¦¦- множественной миеломой; ¦ ¦ ¦¦- генерализованными злокачественными¦ ¦ ¦¦новообразованиями; ¦ ¦ ¦¦- на иммуносупрессивной терапии ¦ ¦ ¦¦(включая лучевую терапию, ¦ ¦ ¦¦длительный курс кортикостероидов ¦ ¦ ¦¦или химиотерапию); ¦ ¦ ¦¦- ХПН; ¦ ¦ ¦¦- нефротическим синдромом; ¦ ¦ ¦¦- при трансплантации костного мозга ¦ ¦ ¦¦или органов ¦ ¦ ¦-------------------------------------+---------+---------------------------

Примечание:

<1> A – достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; B – умеренные доказательства эффективности использования вакцины; C – эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.

<2> Степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации – C.

<3> Если иммунизационный статус не известен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств A).

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и ВП) у здоровых лиц моложе 50 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств A). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств C).

Выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

– лица старше 50 лет;

– лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

– пациенты с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

– взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию);

– женщины во II и III триместрах беременности.

Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как:

– врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений;

– сотрудники отделений длительного ухода;

– члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;

– медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь – первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств A).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2010.

2. L.M. Mandell, R.G. Wunderink, A. Anzueto, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): 27-72.

3. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections/Guest Editor: Didier Raoult. The official publication of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1-24.

4. Лещенко И.В., Бобылева Клинико-организационное руководство: “Внебольничная пневмония” (территориальный стандарт)/ Под ред. А.Г. Чучалина. Екатеринбург, 2002.

5. Территориальный клинико-организационный стандарт “Интенсивная терапия реанимационных синдромов”. Екатеринбург, 2005. Временные стандарты интенсивной терапии реанимационных синдромов. Екатеринбург, 2001.

6. Лещенко И.В., Трифанова Н.М., Руднов В.А. и др. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области. Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия 2006; 8 (3): 280-288.

7. Михайлова Д.О., Лещенко И.В., Бобылева З.Д. и др. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения. Уральский медицинский журнал 2007; 8: 4-10.

8. Михайлова Д.О., Скляр М.С., Никонов Б.И. и др. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской области. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2008; 2: 107-110.

9. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-382.

10. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A., e.a. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134-141.

11. Woodhead M. Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 36: 20-27.

12. Трифанова Н.М., Лещенко И.В. Факторы риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии. Уральский медицинский журнал 2008; 13: 114-121.

13. Bone RC, Balk RA, Cerra FB. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992; 101: 1644-1655. [Medline].

14. Bone R.C. Toward an Epidemiology and Natural History of SIRS. JAMA 1992; 268: 3452-3455.

15. Marrie T.J. Epidemiology of community-acquired pneumonia in the elderly. Semin. Respir. Infect. 1990; 5: 260-268.

16. Feldman C. Pneumonia in the elderly. Clin. Chest Med; 1999; 20: 563-573.

Приложения

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ

-----------------+-------------------+------------------+------------------¦ Препараты ¦ Внутрь ¦ Парентерально ¦ Примечания ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ АМИНОПЕНИЦИЛЛИНЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Амоксициллин ¦0,5 - 1 г ¦ - ¦Независимо ¦¦ ¦3 раза в сутки ¦ ¦от приема пищи ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Ампициллин ¦Не рекомендуется ¦1 - 2 г ¦Низкая ¦¦ ¦ ¦4 раза в сутки ¦биодоступность ¦¦ ¦ ¦ ¦при приеме внутрь¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ПЕНИЦИЛЛИНЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Амоксициллин/ ¦0,625 г ¦1,2 г ¦Во время еды ¦¦клавуланат ¦3 раза в сутки или ¦3 раза в сутки ¦ ¦¦ ¦1 - 2 г ¦ ¦ ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦ ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Ампициллин/ ¦ - ¦1,5 г ¦ ¦¦сульбактам ¦ ¦3 - 4 раза в сутки¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Амоксициллин/ ¦1 г 3 раза в сутки ¦1,5 г ¦Независимо ¦¦сульбактам ¦или 2 г ¦3 раза в сутки ¦от приема пищи ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦ ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Тикарциллин/ ¦ - ¦3,2 г ¦ ¦¦клавуланат ¦ ¦3 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Пиперациллин/ ¦ - ¦4,5 г ¦ ¦
¦тазобактам ¦ ¦3 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III ПОКОЛЕНИЯ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Цефотаксим ¦ - ¦1 - 2 г ¦ ¦¦ ¦ ¦2 - 3 раза в сутки¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Цефтриаксон ¦ - ¦1 - 2 г ¦ ¦¦ ¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ IV ПОКОЛЕНИЯ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Цефепим ¦ - ¦1 - 2 г ¦ ¦¦ ¦ ¦2 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ИНГИБИТОРОЗАЩИЩЕННЫЕ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Цефоперазон/ ¦ - ¦2 - 4 г ¦ ¦¦сульбактам ¦ ¦2 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Карбапенемы ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Имипенем ¦ - ¦0,5 г ¦ ¦¦ ¦ ¦3 - 4 раза ¦ ¦¦ ¦ ¦в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Меропенем ¦ - ¦0,5 г ¦ ¦¦ ¦ ¦3 - 4 раза в сутки¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Эртапенем ¦ - ¦1 г ¦ ¦¦ ¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ МАКРОЛИДЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Азитромицин ¦0,25 <1> - 0,5 г ¦0,5 г ¦За 1 ч до еды ¦¦ ¦1 раз в сутки ¦1 раз в сутки ¦ ¦¦ ¦или 2 г однократно ¦ ¦ ¦¦ ¦<2> ¦ ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Кларитромицин ¦0,5 г ¦0,5 г ¦Независимо ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦2 раза в сутки ¦от приема пищи ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Кларитромицин СР¦1 г 1 раз в сутки ¦ ¦Во время еды ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Джозамицин ¦1 г 2 раза в сутки ¦ ¦Независимо ¦¦ ¦или 0,5 г ¦ ¦от приема пищи ¦¦ ¦3 раза в сутки ¦ ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Спирамицин ¦3 млн. МЕ ¦1,5 млн. МЕ ¦Независимо ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦3 раза в сутки ¦от приема пищи ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Эритромицин ¦Не рекомендуется ¦0,5 - 1 г ¦ ¦¦ ¦ ¦4 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ РАННИЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Ципрофлоксацин ¦0,5 - 0,75 г ¦0,4 г ¦До еды. ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦2 раза в сутки ¦Одновременный ¦¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов, ¦¦ ¦ ¦ ¦препаратов Mg, ¦¦ ¦ ¦ ¦Ca, Al ухудшает ¦¦ ¦ ¦ ¦всасывание ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Левофлоксацин ¦0,5 г 1 раз в сутки¦0,5 г ¦Независимо ¦¦ ¦ ¦1 - 2 раза в сутки¦от приема пищи. ¦+----------------+-------------------+------------------+Одновременный ¦¦Моксифлоксацин ¦0,4 г 1 раз в сутки¦0,4 г ¦прием антацидов, ¦¦ ¦ ¦1 раз в сутки ¦препаратов Mg, ¦+----------------+-------------------+------------------+Ca, Al ухудшает ¦¦Гемифлоксацин ¦320 мг ¦ - ¦всасывание ¦¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ЛИНКОЗАМИДЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Клиндамицин ¦0,3 - 0,45 г ¦0,3 - 0,9 г ¦До еды ¦¦ ¦4 раза в сутки ¦3 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ АМИНОГЛИКОЗИДЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Амикацин ¦ - ¦15 - 20 мг/кг ¦ ¦¦ ¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦ ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Рифампицин ¦ ¦0,3 - 0,45 г ¦За 1 ч до еды ¦¦ ¦ ¦2 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Метронидазол ¦0,5 г ¦0,5 г ¦После еды ¦¦ ¦3 раза в сутки ¦3 раза в сутки ¦ ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Линезолид ¦0,6 г ¦0,6 г ¦Независимо ¦¦ ¦2 раза в сутки ¦2 раза в сутки ¦от приема пищи ¦-----------------+-------------------+------------------+------------------

Примечание:

<1> В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г.

<2> Лекарственная форма азитромицина пролонгированного действия.

СПИСОК МЕЖДУНАРОДНЫХ (НЕПАТЕНТОВАННЫХ) И ТОРГОВЫХ (ПАТЕНТОВАННЫХ) НАЗВАНИЙ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП (ЖИРНЫМ ШРИФТОМ ВЫДЕЛЕНЫ ПРЕПАРАТЫ ОСНОВНОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ)

-------------------------------+-------------------------¦ Генерическое название ¦Торговые (патентованные)¦¦(международное непатентованное¦ названия ¦¦ название) ¦ ¦+------------------------------+------------------------+¦Азитромицин ¦СУМАМЕД ¦¦ ¦Хемомицин ¦¦ ¦ЗЕТАМАКС РЕТАРД ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин ¦Флемоксин солютаб ¦
¦ ¦Хиконцил ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин/клавуланат ¦АУГМЕНТИН ¦¦ ¦Амоксиклав ¦¦ ¦Флемоклав солютаб ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин/сульбактам ¦ТРИФАМОКС ИБЛ ¦+------------------------------+------------------------+¦Ампициллин ¦Пентрексил ¦+------------------------------+------------------------+¦Ампициллин/сульбактам ¦УНАЗИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Гемифлоксацин ¦ФАКТИВ ¦+------------------------------+------------------------+¦Джозамицин ¦ВИЛЬПРАФЕН СОЛЮТАБ ¦+------------------------------+------------------------+¦Доксициклин ¦ВИБРАМИЦИН ¦¦ ¦Юнидокс солютаб ¦+------------------------------+------------------------+¦Имипенем/циластатин ¦ТИЕНАМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Кларитромицин ¦КЛАЦИД ¦¦ ¦КЛАЦИД СР ¦¦ ¦Фромилид ¦¦ ¦Фромилид Уно ¦+------------------------------+------------------------+¦Клиндамицин ¦ДАЛАЦИН Ц ¦¦ ¦Климицин ¦+------------------------------+------------------------+¦Левофлоксацин ¦ТАВАНИК ¦¦ ¦Флексид ¦+------------------------------+------------------------+¦Линезолид ¦ЗИВОКС ¦+------------------------------+------------------------+¦Меропенем ¦МЕРОНЕМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Метронидазол ¦ФЛАГИЛ ¦¦ ¦Метрогил ¦¦ ¦Трихопол ¦+------------------------------+------------------------+¦Моксифлоксацин ¦АВЕЛОКС ¦+------------------------------+------------------------+¦Пиперациллин/тазобактам ¦ТАЗОЦИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Рифампицин ¦РИФАДИН ¦¦ ¦Бенемицин ¦¦ ¦Римактан ¦+------------------------------+------------------------+¦Спирамицин ¦РОВАМИЦИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Тикарциллин/клавуланат ¦ТИМЕНТИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефепим ¦МАКСИПИМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефоперазон/сульбактам ¦СУЛЬПЕРАЗОН ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефотаксим ¦КЛАФОРАН ¦¦ ¦Цефантрал ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефтриаксон ¦РОЦЕФИН ¦¦ ¦Лендацин ¦¦ ¦Лонгацеф ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефуроксим ¦ЗИНАЦЕФ ¦¦ ¦Кетоцеф ¦+------------------------------+------------------------+¦Ципрофлоксацин ¦ЦИПРОБАЙ ¦¦ ¦Ципринол ¦¦ ¦Цифран ¦+------------------------------+------------------------+¦Эритромицин ¦Грюнамицин ¦¦ ¦Эригексал ¦¦ ¦Эрмицед ¦+------------------------------+------------------------+¦Эртапенем ¦ИНВАНЗ ¦-------------------------------+-------------------------

Приложение 1

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА

Бактериологическое исследование бронхиального секрета (мокроты) проводится при госпитализации больных. Материалом служат образцы мокроты, полученной после глубокой экспекторации.

ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ МОКРОТЫ ДЛЯ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Мокрота собирается в как можно более ранние сроки с момента госпитализации и до начала АБТ.

2. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

3. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.

4. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

5. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч. с момента получения материала.

Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении в 100 раз), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

 Диагностически значимой считается концентрация колониеобразующихся 6 5единиц (КОЕ) более 10 /мл, для S. pneumoniae - более 10 /мл.

Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

КУЛЬТУРАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦОВ КРОВИ

Тяжелобольным с ВП, госпитализируемым в ОРИТ, следует до начала антибактериальной терапии произвести посевы венозной крови (производится взятие 2 образцов крови из 2 разных вен).

ПРАВИЛА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ КРОВИ ДЛЯ КУЛЬТУРАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Для получения гемокультуры целесообразно использовать коммерческие флаконы с питательной средой.

2. Место венепункции обрабатывается 70% этиловым спиртом, затем 1 – 2% раствором йода.

3. После высыхания антисептика из каждой вены отбирается не менее 10,0 мл крови (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10). Место венепункции нельзя пальпировать после обработки антисептиком.

4. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры (оптимальное соотношение кровь/среда должно быть 1:5 – 1:10).

5. Транспортировка образцов в лабораторию осуществляется при комнатной температуре немедленно после их получения.

Приложение 2

Как проводится сбор клинического материала для проведения вирусологического исследования?

1. Выбор времени забора клинического материала очень важен, так как наиболее высокое содержание вируса в дыхательных органах человека регистрируется в течение первых четырех дней после появления признаков заболевания. Образцы должны быть собраны в течение 3 суток после появления первых клинических признаков респираторной инфекции.

2. Для исследования забирают следующие виды клинического материала:

– смывы из полости носа и ротоглотки;

– мазки из полости носа и ротоглотки;

– носоглоточное отделяемое.

3. Целесообразно также включать в исследование аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких при возможности их забора.

4. Для постмортальной диагностики используют аутоптаты легких, трахеи и селезенки. От одного больного должно забираться не менее трех видов клинического материала. Обязательно следует забирать мазки из полости носа и ротоглотки и носоглоточное отделяемое. Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость.

5. Данные процедуры осуществляет подготовленный медицинский персонал в средствах индивидуальной защиты органов дыхания (респиратор типа ШБ-1 или РБ “Лепесток-200”), защитных очках или щитках для защиты лица, бахилах, двойными резиновыми перчатками. После процедуры забора материала перчатки обрабатываются растворами дезинфицирующих средств, руки после снятия перчаток обрабатываются антисептиками.

6. Для забора биологического материала:

– из верхних дыхательных путей используется стерильный одноразовый зонд-тампон, вмонтированный в стерильную сухую пробирку (тубсер);

– аспират трахеи, бронхоальвеолярный лаваж, смывы с бронхов берут в стерильную одноразовую емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой;

– биопсийный материал легких и трахеи собирают в стерильную одноразовую емкость с завинчивающейся крышкой.

7. Образцы из верхних дыхательных путей (сочетание назального и носоглоточного образцов) являются оптимальными для обнаружения вируса.

ТЕХНИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ИЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Мазок со слизистых передних отделов полости носа собирают одним стерильным зондом-тампоном, вмонтированным в стерильную одноразовую пробирку (тубсер):

1. Извлекают тампон из пробирки, вводят в правую ноздрю и вращательными движениями собирают материал с крыльев носа и верхнего угла носового отверстия.

2. Повторяют манипуляцию для левой ноздри.

3. Помещают тампон в пробирку с транспортной средой (0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24 часов.

Мазок из ротоглотки собирают натощак или через 3 – 4 ч. после приема пищи. Перед взятием пробы больной должен прополоскать рот теплой кипяченой водой. При взятии пробы со слизистой зева (глотки) не касаются тампоном слизистых щек, языка, десен, губ, а также не собирают слюну, так как этот материал характеризует слизистые ротовой полости, то есть верхний отдел желудочно-кишечного тракта.

1. Для получения пробы используют стерильный шпатель и тампон. Одной рукой прижимают язык больного стерильным шпателем. Другой рукой собирают материал, поочередно обрабатывая тампоном правую миндалину, правую небную дугу, левую миндалину, левую небную дугу, язычок, на уровне язычка касаются тампоном задней стенки глотки.

2. Помещают тампон в стерильную пробирку с транспортной средой (0,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида стерильного), конец зонда отламывают или отрезают, с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и зондом закрывают и доставляют в лабораторию в течение 24 часов.

3. Пробирки маркируют: ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ БОЛЬНОГО, ДАТА ЗАБОРА, ВИД БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

4. Пробирки ставятся в штатив и помещаются в холодильник.

ТЕХНИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ИЗ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ).

1. Смыв с бронхов и/или бронхоальвеолярный лаваж получают введением бронхоскопа трансназально или трансорально неинтубированному больному или через эндотрахеальную трубку у интубированного.

2. Забор материала проводится в стерильную одноразовую емкость для сбора мокроты с завинчивающейся крышкой либо в плотно закрывающуюся стерильную пробирку с транспортной средой.

3. Для получения образца смыва с бронхов или бронхоальвеолярного лаважа:

– вводят шприцем через биопсийный канал бронхоскопа отдельными порциями стерильный небактериостатический (официнальный) физиологический раствор (общий объем от 5 – 20 до 100 мл);

– перед введением следующей порции физиологического раствора осторожно отсасывают введенной частью шприца в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой или в стерильную одноразовую пробирку с пробкой;

– каждую отсасываемую порцию собирают в отдельную посуду;

– по окончании процедуры соединяют пробы, полученные из одного и того же участка. Пробы из разных участков (например, правая верхняя доля легкого и правая нижняя доля) следует соединять вместе только после консультации с лечащим врачом;

– в направлении указывают общий объем введенного физиологического раствора.

4. Доставить образцы в лабораторию в течение 24 часов.

5. При заполнении направления в разделе “Диагноз” отразить сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение.

ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗЦОВ АУТОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА

АУТОПСИЙНЫЙ МАТЕРИАЛ

1. Забор аутопсийного материала осуществляют в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой.

2. При аутопсии получают кусочки ткани легкого, трахеи, бронхов величиной 1 – 3 см2. Если очаг большой или их несколько, собирают несколько проб.

3. Помещают пробы в стерильный одноразовый контейнер с завинчивающейся пробкой. Каждый образец биологического материала помещают в отдельную емкость.

4. Доставить в лабораторию в течение 24 часов.

5. При заполнении направления в разделе “Диагноз” отразить сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение.

Приложение 3

Как упаковываются и куда транспортируются образцы для проведения вирусологических исследований?

1. Все материалы, доставляемые в лабораторию, должны быть герметично упакованы и сопровождаться бланком направления с указанием: наименование направляющего учреждения, Ф.И.О. больного, возраст, место жительства, предварительный диагноз, эпидемиологический анамнез, вид материала, дата и время взятия материала.

2. Транспортировка биологического материала осуществляется в термоизолирующих плотно закрывающихся контейнерах (термосах), при температуре +4 град. C (в термоконтейнеры помещают охлаждающие элементы или пакеты со льдом).

3. Доставка материала в лабораторию должна быть осуществлена в течение 24 часов с момента забора.

4. Забор и доставку материала в лабораторию проводит специально обученный персонал лечебно-профилактических учреждений.

5. Перечень лабораторий для идентификации возбудителей острых вирусных респираторных инфекций и гриппа, в том числе гриппа A/H1N1(2009), у населения Свердловской области.

ФОРМА БЛАНКА НАПРАВЛЕНИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ОРВИ И ГРИПП

(направление оформляется в 2 экземплярах)

----------------------------------------------+----------------------------------------------¦ НАПРАВЛЕНИЕ ¦ НАПРАВЛЕНИЕ ¦¦ на проведение лабораторного обследования ¦ на проведение лабораторного обследования ¦¦ на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/HIN1 ¦ на ОРВИ и грипп, в т.ч. A/HIN1 ¦¦ (нужное подчеркнуть) ¦ (нужное подчеркнуть) ¦¦ ¦ ¦¦Регистрационный N __________________________ ¦Регистрационный N __________________________ ¦¦Ф.И.О. _____________________________________ ¦Ф.И.О. _____________________________________ ¦¦Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож. ¦Пол (м; ж) ________ Дата, мес., год рож. ¦¦____________________________________________ ¦____________________________________________ ¦¦Адрес ______________________________________ ¦Адрес ______________________________________ ¦¦Диагноз ___________________________________, ¦Диагноз ___________________________________, ¦¦в том числе сопутствующие состояния: ¦в том числе сопутствующие состояния: ¦¦беременность, сахарный диабет, ожирение ¦беременность, сахарный диабет, ожирение ¦¦ЛПУ ________________________________________ ¦ЛПУ ________________________________________ ¦¦____________________________________________ ¦____________________________________________ ¦¦____________________________________________ ¦____________________________________________ ¦¦Тел. _______________________________________ ¦Тел. _______________________________________ ¦¦Врач (Ф.И.О.) ______________________________ ¦Врач (Ф.И.О.) ______________________________ ¦¦____________________________________________ ¦____________________________________________ ¦¦Дата взятия материала "__" _________ 20__ г. ¦Дата взятия материала "__" _________ 20__ г. ¦¦Вид клинического материала: ________________ ¦Вид клинического материала: ________________ ¦¦ ¦ ¦¦--------------------------+----------------- ¦--------------------------+----------------- ¦¦¦Мазки из носоглотки ¦ ¦ ¦¦Мазки из носоглотки ¦ ¦ ¦¦+-------------------------+----------------+ ¦+-------------------------+----------------+ ¦¦¦Мазки из ротоглотки ¦ ¦ ¦¦Мазки из ротоглотки ¦ ¦ ¦¦+-------------------------+----------------+ ¦+-------------------------+----------------+ ¦¦¦Мокрота ¦ ¦ ¦¦Мокрота ¦ ¦ ¦¦+-------------------------+----------------+ ¦+-------------------------+----------------+ ¦¦¦Бронхоальвеолярный лаваж ¦ ¦ ¦¦Бронхоальвеолярный лаваж ¦ ¦ ¦¦+-------------------------+----------------+ ¦+-------------------------+----------------+ ¦¦¦Секционный материал ¦ ¦ ¦¦Секционный материал ¦ ¦ ¦¦--------------------------+----------------- ¦--------------------------+----------------- ¦¦Дата и время отправки материала из ЛПУ ¦Дата и время отправки материала из ЛПУ ¦¦в лабораторию время ________________________ ¦в лабораторию время ________________________ ¦¦дата "___" ______________ 20__ г. ¦дата "___" ______________ 20__ г. ¦¦ ¦ ¦¦ Результат ¦ Результат ¦¦ исследования методом ПЦР (качественная) ¦ исследования методом ПЦР (качественная) ¦¦ на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 ¦ на ОРВИ, грипп, в том числе A/HIN1 ¦¦ ¦ ¦----------------------------------------------+----------------------------------------------

Приложение 4

РАСШИРЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ, ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА, МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ МОКРОТЫ

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРЕ

---+----------------+----------------------+------+-------------------------¦N ¦ Исходное ¦ Описание упражнений ¦Число ¦ Методические указания ¦¦ ¦ положение ¦ ¦повто-¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ров ¦ ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦1.¦Сидя на стуле, ¦Сделать ¦ ¦Постепенное включение ¦¦ ¦спина плотно ¦5 - 6 поверхностных ¦ ¦системы органов дыхания ¦¦ ¦прижата к спинке¦вдохов ¦ ¦в тренировочный ¦¦ ¦стула, плечи, ¦ ¦ ¦процесс. Глубокий вдох ¦¦ ¦руки, голова - ¦ ¦ ¦и сколько-нибудь резкий ¦¦ ¦опущены, мышцы ¦ ¦ ¦выдох могут вызвать ¦¦ ¦расслаблены, ¦ ¦ ¦спазм бронхов и ¦¦ ¦ноги слегка ¦ ¦ ¦привести к приступу ¦¦ ¦вытянуты вперед ¦ ¦ ¦бронхиальной астмы. ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вдох через нос - пауза, ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦активный выдох ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦через губы, сложенные ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦трубочкой ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦2.¦То же, голова ¦Вдох поверхностный, ¦4 - 5 ¦Упражнения ¦¦ ¦поднята вверх ¦спокойный, выдох ¦ ¦с произношением звуков ¦¦ ¦ ¦слегка удлиненный ¦ ¦действуют по типу ¦¦ ¦ ¦с произношением звуков¦ ¦вибрационного массажа, ¦¦ ¦ ¦(вдвое больше вдоха): ¦ ¦способствуют снятию ¦¦ ¦ ¦"шш", "чч" и ¦ ¦спазма с мелких бронхов ¦¦ ¦ ¦заканчивать "нн" ¦ ¦ ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦3.¦То же ¦Вдох глубокий, ¦4 - 5 ¦Это способствует ¦¦ ¦ ¦спокойный, медленный, ¦ ¦лучшему смешению ¦¦ ¦ ¦пауза, выдох ¦ ¦вдыхаемого воздуха ¦¦ ¦ ¦спокойный, медленный ¦ ¦с альвеолярным ¦¦ ¦ ¦с произношением звуков¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦"аа", "ии" и закончить¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦"мм" - пауза 2 - ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦3 сек. ¦ ¦ ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦4.¦То же, вокруг ¦Насколько ¦3 - 4 ¦Это способствует ¦¦ ¦грудной клетки ¦возможно медленный, ¦ ¦тренировке правильного ¦¦ ¦полотенце, ¦спокойный, ¦ ¦соотношения вдох - ¦¦ ¦его концы ¦глубокий вдох через ¦ ¦выдох, удлинению выдоха ¦¦ ¦в руках пациента¦нос. На медленном ¦ ¦и углублению вдоха, ¦¦ ¦ ¦выдохе (через суженные¦ ¦восстановлению ¦¦ ¦ ¦губы) грудная клетка ¦ ¦эластичности альвеол ¦¦ ¦ ¦максимально ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦сдавливается ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦полотенцем ¦ ¦ ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦5.¦Сидя на стуле, ¦Осуществить ¦ ¦ ¦¦ ¦спина плотно ¦полное расслабление ¦ ¦ ¦¦ ¦прижата к спинке¦тела ¦ ¦ ¦¦ ¦стула, плечи, ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦руки, голова - ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦опущены, мышцы ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦расслаблены, ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ноги слегка ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦вытянуты вперед ¦ ¦ ¦ ¦+--+----------------+----------------------+------+------------------------+¦6.¦То же, ¦После спокойного вдоха¦4 - 5 ¦Укрепление межреберной ¦¦ ¦с приподнятой ¦на выдохе наклоны ¦ ¦мускулатуры, улучшение ¦¦ ¦головой ¦туловища в стороны, ¦ ¦альвеолярной вентиляции ¦¦ ¦ ¦"насос" ¦ ¦ ¦L--+----------------+----------------------+------+-------------------------

ПРИМЕРНЫЙ КОМПЛЕКС ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ В СТАДИИ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ

----+-----------------+--------------------------+--------+----------------¦ N ¦ Исходное ¦ Описание упражнений ¦ Число ¦ Методические ¦¦ ¦ положение ¦ ¦повторов¦ указания ¦+---+-----------------+--------------------------+--------+---------------+¦ 1.¦Лежа, руки вдоль ¦Полное и спокойное дыхание¦3 - 4 ¦Дыхание ¦¦ ¦корпуса ¦ ¦ ¦ритмичное ¦+---+-----------------+--------------------------+--------+---------------+¦ 2.¦То же ¦Перейти в положение сидя, ¦1 мин. ¦ ¦¦ ¦ ¦опустить ноги, встать ¦ ¦ ¦+---+-----------------+--------------------------+--------+---------------+¦ 3.¦Стоя ¦Ходьба спокойная по палате¦3 - 5 ¦ ¦+---+-----------------+--------------------------+--------+---------------+¦ 4.¦Сидя на стуле, ¦Отвести плечи в стороны - ¦3 - 5 ¦С учетом ¦¦ ¦руки к плечам ¦вдох, опустить - выдох ¦ ¦болевых ¦

Добавить комментарий

Adblock
detector