Приказ Минздрава Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п

Об утверждении методических рекомендаций Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 5 из 5

3. Наличие трех и более малых критериев или одного большого критерия в соответствии с Рекомендациями Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества (Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society – IDSA/ATS) свидетельствуют о жизнеугрожающем течении внебольничной пневмонии (табл. 6).

Таблица 6. КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ/ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ / АМЕРИКАНСКОГО ТОРАКАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА IDSA/ATS)

 МАЛЫЕ КРИТЕРИИ - Частота дыхания - 30 вдохов/мин. - Соотношение PaO2/FiO2 - 250 - Мультилобарная инфильтрация - Потеря сознания / заторможенность - Уремия (уровень азота мочевины крови - 20 мг/дл) 9- Лейкопения (количество лейкоцитов, 4,0 x 10 /л) 9- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов, 100,0 x 10 /л) - Гипотермия (температура тела, 36 град. C) БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ - Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст., АД диастолическое <60 мм рт. ст.), требующая агрессивного восполнения ОЦК - Механическая вентиляция с эндотрахеальной интубацией

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПРИ НАХОЖДЕНИИ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ

1. Регулярная оценка тяжести заболевания рекомендуется для всех пациентов поступивших в стационар.

2. Все пациенты с тяжелым течением ВП, поступившие в круглосуточный стационар, должны регулярно осматриваться в течение 12 часов до появления признаков улучшения.

Раздел 5. ОБЩЕЕ РУКОВОДСТВО ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Пациентам с подозрением на ВП следует рекомендовать полупостельный режим, прием жидкости (из расчета 1,5 – 2,5 литра в сутки), отказ от курения.

2. При плевральных болях следует использовать простую анальгезию, например парацетамол.

3. Необходимость в госпитализации должна оцениваться в соответствии с критериями, рекомендованными в разделе 4.

4. Пульсоксиметрия, должна быть доступна для врачей терапевтов участковых, врачей общей практики и других лиц, ответственных за оценку тяжести состояния пациентов. Должен быть проведен предварительный тренинг врачей, медицинских сестер.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

1. Домашний режим, при необходимости постельный (во время повышенной температуры тела).

2. Витаминизированная жидкость (клюквенный, брусничный, лимонный морсы) до 2 – 2,5 литров/ сутки.

3. Антибактериальная терапия внутрь в течение 7 – 10 дней.

4. Повторный осмотр пациента ВП в амбулаторных условиях рекомендуется через 48 часов или раньше в случае наличия клинических показаний. Оценка тяжести заболевания должна быть частью клинического осмотра (температура, ЧД, ЧСС, уровень АД, оценка сознания).

2. Если через 48 часов отсутствуют клинические признаки улучшения состояния пациента, то должен быть рассмотрен вопрос о направлении больного в круглосуточный стационар или проведение рентгенологического исследования грудной клетки (если рентгенография не была сделана).

В какие сроки проводятся повторные клинические осмотры пациента ВП участковым терапевтом, врачом общей практики (табл. 7)?

Таблица 7. ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ ПАЦИЕНТОВ С ВП В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

------------------+-------------------+-----------------+-------------------¦ Посещение 1 ¦ Посещение 2 ¦ Посещение 3 ¦ Посещение 4 ¦+-----------------+-------------------+-----------------+------------------+¦При обращении ¦Через 48 часов ¦Через 7 - 10 дней¦Через 14 - ¦¦к врачу, ¦антибактериальной ¦антибактериальной¦16 суток ¦¦постановка ¦терапии: ¦терапии ¦от начала лечения ¦¦диагноза ¦клиническая оценка ¦для решения ¦для решения ¦¦(клинически), ¦эффективности ¦вопроса об отмене¦вопроса ¦¦определение ¦лечения (улучшение ¦антибиотиков или ¦о трудоспособност覦тяжести состояния¦самочувствия, ¦продолжении ¦больного ¦¦больного и ¦снижение или ¦лечения ¦ ¦¦показаний ¦нормализация ¦(антибиотики ¦ ¦¦для амбулаторного¦температуры), ¦продолжаются ¦ ¦¦лечения ¦оценка ¦в течение 3 суток¦ ¦¦ ¦рентгенографических¦после ¦ ¦¦ ¦данных и анализа ¦нормализации ¦ ¦¦ ¦крови ¦температуры тела)¦ ¦------------------+-------------------+-----------------+-------------------

ОБЩАЯ СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ, ОРИТ

1. В истории болезни при поступлении (врач приемного покоя), при первичном осмотре и последующих ежедневных дневниковых записях должна быть отражена характеристика выявленных изменений при исследовании легких: голосового дрожания, бронхофонии, перкуторного звука, результатов аускультации, в том числе в динамике.

2. Все пациенты с тяжелым течением ВП должны получать терапию кислородом с мониторингом уровня сатурации кислорода и парциального давления кислорода с целью поддержания SpO2 на уровне 94 – 98%, PaO2 более >= 60 мм рт. ст. Кислород может подаваться безопасно в высокой концентрации для пациентов, у которых отсутствует опасность развития гиперкапнической дыхательной недостаточности.

3. Кислородная терапия у пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности осложняется вентиляционной недостаточностью, в связи с чем следует проводить повторные измерения газов артериальной крови.

4. Пациенты должны быть оценены на гиповолемию, наличие которой потребует внутривенного введения жидкости (гематокрит, калий, натрий, по возможности – осмолярность).

5. Профилактику венозной тромбоэмболии с использованием низкомолекулярных гепаринов следует рассматривать для всех пациентов с ограниченной мобильностью.

6. Нутритивная поддержка должна осуществляться в течение всего времени пребывания больного в госпитальном учреждении.

7. Двигательный режим. Пациенты, поступившие в больницу с неосложненной ВП, должны проводить в положении “сидя в постели” в течение, по крайней мере, 20 минут в течение первых 24 часов и увеличивать мобильность каждый последующий день пребывания в стационаре.

8. Пациенту должна быть предложена консультация по вопросам улучшения дренирования мокроты, если в настоящее время имеется мокрота.

9. Если пациент имеет мокроту и испытывает трудности с ее удалением, либо у него имеются хронические заболевания дыхательных путей, он должен быть обучен методам дренирования мокроты из дыхательных путей.

Расширение двигательной активности, дыхательная гимнастика, методы улучшения дренирования мокроты указаны в Приложении 4.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ

1. Температура, частота дыхания, пульс, артериальное давление, ментальный статус, сатурация кислорода и парциальное давление кислорода должны мониторироваться и быть записаны в истории болезни, по крайней мере, два раза в день и чаще у пациентов с тяжелой формой пневмонии или получающих кислородотерапию (табл. 8).

Таблица 8. МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ <1>

 Показатели Частота внесения данных в историю болезни Температура <2> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) ЧД <2> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) Частота пульса <2>, ЧСС <3> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) АД <2> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) Ментальный статус <3> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) SpO2 (сатурация кислорода) <2> 4 раза в день (6.00, 9.00, 15.00, 21.00) PaO2 (парциальное 1 - 2 раза в день (9.00, 21.00)давление кислорода)

Примечание.

<1> Дневниковые записи в истории болезни в 09.00 и 15.00 производится лечащим врачом, в 06.00 и 21.00 дежурным врачом. Измерение ЧСС и оценка ментального статуса производится врачом, результаты всех измерений (температуры, ЧД, АД, SpO2 и PaO2) записываются в историю болезни врачом в соответствии с указанной в таблице частотой.

<2> Измерение температуры, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 производятся медицинской сестрой, результаты измерений записываются в лист назначений.

2. При положительной динамике состояния и достижении:

– состояния средней тяжести частота проводимых измерений (температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 медицинская сестра; ЧСС врач) и внесение данных в лист назначений и историю болезни сокращается до 2 раз в сутки в 8.00 и 20.00;

– удовлетворительного состояния частота проводимых измерений (температура, ЧД, частоты пульса, АД и SpO2 медицинская сестра; ЧСС врач) и внесение данных в лист назначений и историю болезни сокращается до 1 раза в сутки в 8.00.

3. Если в течение 3 суток (72 часа) отсутствуют признаки клинического улучшения, то проводится контроль СРП и повторяется рентгенологическое исследование грудной клетки (рентгенография легких, при необходимости КТ).

3. Пациенты должны быть осмотрены в течение 24 часов перед планируемой выпиской из круглосуточного стационара и могут быть отпущены домой для продолжения лечения в амбулаторных условиях в случае, если достигнуты признаки клинической стабильности (табл. 9). Решение о выписке принимается индивидуально по каждому пациенту совместно лечащим врачом и заведующим отделением. В истории болезни делается соответствующая запись о принятом решении выписки пациента с указанием достигнутых признаков клинической стабильности.

Таблица 9. ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОСТИ

Температура < 37,8 град. C ЧСС < 100 в минуту Частота дыхания <= 24/мин. АД систолическое >= 90 мм рт. ст. Сатурация кислорода >= 90% Возможность перорального приема препаратов Неизмененный ментальный статус

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВП В ОРИТ

1. Ведение пациентов с ВП, направленных в ОРИТ, осуществляется лечащим врачом терапевтом/пульмонологом совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом.

2. Неинвазивная вентиляция (NIV) и продолжительная поддержка положительным давлением дыхательных путей (CPAP) не являются установленными показаниями при ведении пациентов с дыхательной недостаточностью из-за ВП. У больных в состоянии шока, либо неспособных сотрудничать, эти методы не рассматриваются.

3. Если проведение неинвазивной поддержки является показанным при ВП, то она должна проводиться только в ОРИТ, где доступна немедленная экспертиза, позволяющая осуществить быстрый переход к инвазивной вентиляции легких.

4. Стероиды не рекомендуется в рутинном лечении ВП тяжелого течения.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ (ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

1. Больные, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат.

2. Больные с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2-кратным посещением врача:

– через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения;

– через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультация пульмонолога или фтизиатра.

3. Больные, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача:

– через 1 месяц с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки;

– через 6 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача;

– через 12 месяцев с момента окончания лечения. Клинический анализ крови и рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача.

По показаниям: консультации фтизиатра и пульмонолога.

Раздел 6. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (ТАБЛ. 12)

1. Для пациентов, которые будут лечиться в амбулаторных условиях, амоксициллин остается предпочтительным средством (препарат первого ряда) в дозе 500 мг три раза в день.

2. Либо макролиды (азитромицин, кларитромицин) могут быть назначены, как альтернативные препараты, например, для тех пациентов, которые гиперчувствительны к пенициллинам.

3. Пациенты, с признаками тяжелого инфекционного процесса должны быть немедленно направлены в круглосуточный стационар.

Должны ли врачи терапевты-участковые (врачи общей практики) назначить и дать антибиотик перед переводом (направлением) пациента в круглосуточный стационар?

1. Для пациентов, направленных в госпитальное учреждение с подозрением на ВП и когда заболевание оценено, как жизнеугрожающее, врач терапевт участковый (врач общей практики) должны назначить и дать пациенту антибиотик в амбулаторных условиях.

Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным препаратом.

2. Для пациентов, направленных в круглосуточный стационар с подозрением на ВП тяжелого течения в случае вероятности задержки госпитализации и начала лечения в круглосуточном стационаре более чем на 6 часов, врач терапевт участковый, врач общей практики должны рассмотреть вопрос о назначении антибактериального средства в амбулаторных условиях. Амоксициллин 1 г. орально является предпочтительным препаратом.

Когда пациент, поступивший в круглосуточный стационар должен получить первую дозу антибиотика?

1. Диагноз ВП должен быть подтвержден рентгенологическим исследованием (рентгенография/КТ) легких до назначения антибактериальных средств у большинства пациентов. Пациенты с жизнеугрожающим заболеванием должны получить лечение на основе предполагаемого клинического диагноза ВП. В таких случаях должна быть немедленно проведена рентгенография легких, для подтверждения диагноза ВП или выявления альтернативного диагноза.

2. Все пациенты должны получать антибактериальные средства, как только диагноз ВП будет подтвержден.

3. Если рентгенологическое исследование органов грудной клетки в экстренном порядке провести не возможно, то диагноз ВП выставляется на основании клинических критериев. В этом случае больному назначается также антибактериальная терапия. Это должно быть прежде чем они покинут отделение приемного покоя круглосуточного стационара.

Когда должен быть назначен антибиотик?

Антибактериальная пневмония должна быть назначена и начата немедленно после постановки диагноза пневмония или при подозрении на пневмонию.

У пациентов с ВП и септическим шоком парентеральное введение антибиотика в сочетании с дезинтоксикационной терапией на фоне кислородотерапии должно быть начато не позднее чем в течение одного часа после постановки диагноза.

Целью приемного покоя (в случае жизнеугрожающего состояния ОРИТ) является: подтверждение диагноза пневмонии с рентгенографией грудной клетки и начало антибактериальной терапии для большинства пациентов с ВП в течение первых 4 часов от момента поступления в круглосуточный стационар.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕТЯЖЕЛОЙ ВП, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В КРУГЛОСУТОЧНЫЙ СТАЦИОНАР (СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ)

1. Большинство пациентов с нетяжелым течением ВП могут адекватно лечиться оральными антибиотиками (табл. 12).

2. Оральная терапия амоксициллином предпочтительнее для пациентов с нетяжелой ВП, требующим госпитализации по другим причинам, таким как нестабильные сопутствующие заболевания или социальные причины.

3. Когда оральная терапия противопоказана (оральный прием невозможен по причине пациента), рекомендуется парентеральное введение препаратов, включающих амоксициллин или бензилпенициллин внутривенно, или макролиды (азитромицин, кларитромицин).

4. Монотерапия макролидами может быть пригодна для пациентов, которые не ответили на адекватный курс амоксициллина до поступления в госпитальное учреждение. Принятие решения об адекватности предшествующей терапии представляется достаточно трудным и является предметом отдельных клинических решений. Поэтому комбинированная терапия антибиотиками является предпочтительным выбором в этой ситуации. Принятие решение о продолжении монотерапии должно быть рассмотрено в течение первых 24 часов после поступления.

5. Когда оральная терапия противопоказана, предпочтительнее парентеральное введение препаратов, включающих внутривенно амоксициллин или бензилпенициллин, вместе с азитромицином или кларитромицином.

6. Для пациентов, проявивших устойчивость к пенициллинам или макролидам, оральный прием доксициклина является основным альтернативным антибиотиком. Оральный левофлоксацин и моксифлоксацин могут использоваться в качестве других альтернативных вариантов.

7. Если в анамнезе пациента есть указание на аллергические реакции по типу папулезной сыпи, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока на пенициллин, то назначение амксициллина, цефалоспоринов и карбапенемов таким пациентам противопоказано. В этом случае препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или доксициклин.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С ВП ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

1. Пациентов с высокой степенью тяжести ВП после установления диагноза следует лечить немедленно парентеральными антибиотиками.

2. Предпочтение отдается внутривенному введению комбинации препаратов, включающей ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины 3 генерации без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон), в сочетании с макролидами, такими, как кларитромицин или азитромицин.

3. У пациентов с аллергией к пенициллину, не следует назначать бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, карбапенемы.

Когда должен быть выбран внутривенный или оральный путь введения антибактериального средства? Критерии перехода на пероральный прием антибактериальных препаратов.

1. Оральный путь, рекомендуется для госпитализированных пациентов с нетяжелым течением ВП при условии, что они не имеют противопоказаний для оральной терапии и согласны (настроены) на пероральный прием препаратов.

2. У пациентов, получавших изначально парентеральные антибиотики, перевод на оральный прием должен быть осуществлен, как только температура сохраняется нормальной в течение 24 часов и происходит клиническое улучшение:

– ЧД менее 20/мин.;

– снижение объема выделяемой мокроты;

– уменьшение интенсивности кашля;

– регресс аускультативных симптомов;

– отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования очагово-инфильтративных изменений в легких;

– отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

3. Выбор пути введения должен пересматриваться в течение всего периода пребывания пациента в стационаре.

Какие оральные антибиотики рекомендуются по окончании внутривенной терапии?

1. Выбор антибиотика для перевода с внутривенного на оральный прием является простым, где есть эффективные и эквивалентные оральные и парентеральные варианты.

2. В случае назначения парентеральных цефалоспоринов, рекомендуется перевод на оральный амоксициллина/клавуланат, который является предпочтительнее, чем перевод на оральные цефалоспорины.

3. Для пациентов, получавших бензилпенициллин + левофлоксацин, рекомендуется оральный левофлоксацин с или без амоксициллина 500 мг – 1,0 г три раза в день.

4. Для ступенчатой терапии используют следующие антибиотики: амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин.

 5. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы дляперорального применения, возможна замена на близкие по антимикробномуспектру препараты (например, ампициллин ---> амоксициллин, цефотаксим,цефтриаксон ---> амоксициллин/клавуланат).

6. Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки.

Как долго пациент должен получать антибактериальные средства?

1. Для пациентов, которые лечатся в амбулаторных условиях, и для большинства пациентов, поступивших в круглосуточный стационар с нетяжелым течением ВП, рекомендуется 7-дневный курс соответствующих антибиотиков.

2. Для пациентов с тяжелым течением микробиологически неидентифицированной ВП лечение должно быть продолжено от 7 до 10 дней. В зависимости от клинической оценки, возможно, придется продлить антибиотикотерапию до 14 дней или 21 дня, например, когда подозреваются или подтверждены золотистый стафилококк или грамотрицательные кишечные возбудители пневмонии.

Как должен оцениваться ответ пациента на лечение и когда следует повторить рентгенограмму грудной клетки?

Ответ на лечение должен оцениваться мониторингом простых клинических критериев, включая температуру тела, дыхательные и гемодинамические параметры. Те же параметры должны быть использованы при решении вопроса о выписке из стационара.

Полный ответ, включая рентгенографическое разрешение, требует более длительного периода. C-реактивный протеин должен быть измерен в 1 день и на 3 или 4 дни особенно у пациентов с неблагоприятными клиническими параметрами. Решение о выписке из стационара должно основываться на надежных маркерах клинической стабилизации (Табл. 9).

ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР АНТИБИОТИКА, ЕСЛИ БЫЛ ИДЕНТИФИЦИРОВАН ВОЗБУДИТЕЛЬ

Если конкретный возбудитель был идентифицирован, суммарные рекомендации по антибиотикотерапии представлены в табл. 10.

Таблица 10. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

 Патоген Рекомендуемое лечение Высокорезистентный АмоксициллинS. pneumoniae Аминопенициллин/ингибитор
(> 8 мг/дл) Бета-лактамаз Левофлоксацин Моксифлоксацин Гемифлоксацин Ванкомицин Линезолид Метициллин чувствительный Цефалоспорины I и IVStaphylococcus aures (MSSA) Аминопенициллин/ингибитор Бета-лактамаз Линезолид Карбапенемы Ванкомицин Метициллин резистентный ВанкомицинStaphylococcus aures (MRSA) Линезолид Ампициллин резистентная Аминопенициллин/ингибиторH. influenzae Бета-лактамаз Левофлоксацин Моксифлоксацин Mycoplasma pneumoniae Доксициклин Макролиды Левофлоксацин Моксифлоксацин Chlamydophila pneumoniae Доксициклин Макролиды Левофлоксацин Моксифлоксацин Legionella spp. Левофлоксацин Моксифлоксацин (больше данных о возможностях левофлоксацина) Макролиды (азитромицин предпочтительнее) Coxiella burnetii Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин

КОНКРЕТНЫЕ ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГИОНЕРОВ

1. Как только диагноз легионеллезной ВП был установлен, врач должен поддерживать связь с клиническими микробиологами, чтобы подтвердить информацию о том, что органы управления здравоохранением были проинформированы. Органы управления здравоохранением несут ответственность за оперативное расследование потенциальных источников инфекции.

2. Врач должен оказать помощь в сборе клинической и эпидемиологической информации от пациентов и их родственников, чтобы помочь исследованию источника инфекции.

3. Мокрота или респираторные секреты должны быть отправлены специально для получения культуры легионеллы в доказанных случаях (обнаружение антигена легионеллы в моче), даже после старта соответствующей антибиотикотерапии.

4. При нетяжелом течении легионеллезной В рекомендуются оральные фторхинолоны. В некоторых случаях, когда это не представляется возможным из-за устойчивости к фторхинолонам, альтернативным выбором являются макролиды. Антибиотики не являются обязательными для лихорадки Понтиак (гриппоподобное заболевание, вызванное L. pneumophila).

5. Для ведения пациентов с тяжелой или жизнеугрожающей легионеллезной ВП рекомендуются фторхинолоны. В течение первых нескольких дней возможно проведение комбинированной терапии фторхинолонами с макролидами (азитромицином, где он используется для лечения пневмонии) или рифампицином в качестве альтернативы. Врачи должны проявлять бдительность в отношении потенциального, хотя и небольшого риска, кардиальных электрофизиологических нарушений при использовании комбинации фторхинолона с макролидом.

6. Длительность терапии должна быть такой же, как для микробиологически неидентифицированной ВП:

– для лиц с нетяжелым течением легионеллезной ВП предлагается 7-дневный курс лечения;

– для пациентов с тяжелым течением легионеллезной ВП, 7 – 10-дневный курс лечения;

– в некоторых случаях может быть необходимо продолжить антибиотикотерапию до 14 или 21 дней.

При решении вопроса о длительности антибиотикотерапии врач должен руководствоваться клинической оценкой.

В каких ситуациях следует рассмотреть вопрос о назначении противовирусных средств пациентам с ВП?

В случае развитии ВП в период эпидемического подъема/вспышки/пандемии гриппа, вызванного вирусом гриппа A (в т.ч. A(H1N1)pdm09).

Антивирусные препараты могут уменьшить симптомы и продолжительность болезни. Они могут также способствовать предупреждению смерти. Известно, что отсроченное назначение противовирусной терапии связано с более плохим прогнозом.

Абсолютными показаниями для назначения противовирусных препаратов являются следующие категории пациентов:

1. Беременные женщины (беременность является предиктором тяжелого заболевания, инфицирование повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек, спонтанного аборта, плацентарной недостаточности, дистресса плода, гестоза).

2. Пациенты с сопутствующими заболеваниями: бронхиальной астмой и ХОБЛ, сахарным диабетом, хронической почечной дисфункцией, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, морбидным ожирением;

– аутоиммунными заболеваниями, неврологическими расстройствами, гемодинамически значимыми болезнями сердца.

3. Лица моложе 19 лет, получающие длительно лечение ацетилсалициловой кислотой (аспирином).

4. Пациенты в возрасте старше 65 лет.

5. Пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию.

Раннее назначение противовирусных средств (в течение 48 часов от начала симптомов) позволяет снизить тяжесть и длительность симптомов и осложнений, необходимость в госпитализации и назначении антибактериальных средств. Однако назначение позже 48 часов от начала симптомов также полезно <1>.

Противовирусные средства представлены в табл. 13.

Как формулируется диагноз при гриппе, осложненном вирусной пневмонией?

Формулировки диагнозов приведены в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Т.1. Специальные перечни для статистической разработки. ВОЗ Женева, 1995:

Пример формулировки диагноза:

J10.0 Грипп. Вирус идентифицирован A(H1N1)pdm09.

Осложненное течение: J18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (диагноз неопределенный, рентгенографически не подтвержден) в нижней доле правого легкого, нетяжелое течение.

ХОБЛ, тяжелое течение. Дыхательная недостаточность III ст. По шкале CRB-65 = 0 балл.

Госпитализация обусловлена тяжелым течением сопутствующей патологии и социальными обстоятельствами.

Пример формулировки диагноза:

J11.0 Грипп, крайне тяжелая форма. Вирус не идентифицирован (A(H1N1)pdm09?).

Осложненное течение: J18.0 Гриппозная внебольничная пневмония (диагноз определенный, подтвержденный рентгенографически) в нижней доле правого легкого, тяжелое течение.

Оценка по шкале CRB-65 = 1 балл, синдром СВР (ЧД = 22/мин., T = 38,70 град. C, ЧСС = 100/мин.).

Госпитализация в неотложном порядке.

Раздел 7

Как оценивать пациентов с ВП, не отвечающих на лечение?

Два типа неэффективного лечения должны быть дифференцированы: ВП, “не отвечающая” на лечение (1), и ВП медленного разрешения (2).

(1) ВП, “не отвечающая” на лечение встречается (обнаруживается), в первые 72 ч. госпитализации, как правило, связана с устойчивостью к противомикробным препаратам, или необычайно вирулентным микроорганизмом, или дефектом иммунной защиты, или неправильным диагнозом. Отсутствие ответа через 72 ч., как правило, связано с осложнениями. Оценка “не отвечающей” ВП зависит от клинического состояния. Отсутствуют исследования различных подходов к пациентам с ВП, не отвечающим на лечение.

У нестабильных пациентов, после второго курса эмпирической антимикробной терапии следует провести полное повторное исследование.

(2) В случае медленно разрешающейся ВП повторное исследование должно быть проведено в соответствии с клиническими потребностями, состоянием пациента и его индивидуальными факторами риска.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАЧАЛЬНОЙ ЭМПИРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. Если для лиц с нетяжелым течением ВП, получавших монотерапию амоксициллином в амбулаторных условиях или в круглосуточном стационаре, считается необходимым изменение эмпирической антибактериальной терапии, то макролиды могут быть добавлены или назначены вместо амоксициллина.

2. Для пациентов с нетяжелым течением ВП в круглосуточном стационаре, получающих комбинированную терапию, переход на доксициклин или фторхинолоны с антипневмококковой активностью является альтернативным выбором.

3. Добавление фторхинолонов является выбором для пациентов с тяжелым течением пневмонии, не ответивших на комбинацию бета-лактам + макролид антибиотикотерапии.

Как избежать неуместного назначения антибиотиков?

1. Диагноз ВП и решение о начале антибиотикотерапии должны быть рассмотрены старшим врачом (зав. отделением) при первой же возможности.

2. Показанием к назначению антибиотиков должны быть четко документированы в истории болезни.

3. Необходимость внутривенного введения антибиотиков должна пересматриваться ежедневно.

4. Снижение интенсивности терапии, включая переход с внутривенного введения антибиотиков на оральный прием, следует рассматривать, как только это необходимо с учетом ответа на лечение и изменение тяжести течения болезни.

5. Особое внимание должно быть уделено сужению спектра антибактериальной терапии, когда идентифицирован возбудитель, или когда состояние больного улучшается.

6. Необходимость прекращения приема антибиотика и дата отмены должны быть указана в истории болезни и листе назначений.

ОТСУТСТВИЕ УЛУЧШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ

1. Для пациентов, не имеющих улучшения состояния, вопреки ожиданиям, должен быть проведен тщательный анализ истории болезни, физикальных признаков, медикаментозных назначений и результатов всех возможных исследований консилиумом опытных клиницистов (например, в составе: заведующих терапевтическим и рентгенологическим отделениями, ОРИТ, заместителя главного врача по лечебной работе и других специалистов при необходимости).

2. Дальнейшие исследования, включающие повторные рентгенограммы, повторное определение уровня СРП, лейкоцитов, повторного исследования образцов для микробиологических исследований, должны быть обсуждены в свете любой новой информации после клинического разбора.

3. Должен быть обсужден вопрос о консультации пациента врачом пульмонологом.

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВП

1. Раннее проведение плевроцентеза (плевральной пункции) показано для всех пациентов с парапневмоническим выпотом.

2. Пациенты с установленным диагнозом “Эмпиема плевры” или чистой плевральной жидкостью с pH < 7,2 должны иметь раннее и эффективное дренирование плевральной жидкости.

3. Следует придерживаться рекомендаций по ведению пациентов с инфекцией в плевральной полости.

4. При наличии абсцесса легкого должны быть рассмотрены в качестве возбудителей: анаэробы, S aureus, Gram-negative enteric bacilli and S milleri, которые обычно редко являются причиной при ВП.

5. При парапневмоническом выпоте в зависимости от клинического ответа должно быть рассмотрено пролонгирование антибиотикотерапии до 6 недель, а иногда и наложение хирургического дренажа.

Раздел 8. ПРОФИЛАКТИКА И ВАКЦИНАЦИЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА

1. Лицам из группы повышенного риска развития осложнений от гриппа следует ежегодно вводить вакцину против гриппа. Вакцинация должна проводиться иммунокомпетентным взрослым пациентам, принадлежащим к одной или более из следующих категорий:

– возраст > 50 лет;

– находящимся в социальных учреждениях;

– страдающим хроническими заболеваниями сердца и/или легких, СД, хроническими заболеваниями почек, гемоглобинопатиями;

– женщинам, которые будут находиться во втором или третьем триместре беременности во время сезона гриппа.

2. Повторные прививки являются безопасными и не приводят к снижению иммунного ответа.

3. У взрослых должна быть использована инактивированная, а не живая ослабленная вакцина.

4. Ежегодная вакцинация должна проводиться для медицинского персонала, особенно в тех учреждениях, где лечатся пожилые люди или лица других групп высокого риска.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ АНТИПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ

1. 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина предотвращает инвазивные пневмококковые инфекции у пожилых людей и в других группах высокого риска и должна быть получена всеми взрослыми лицами с риском пневмококковой инфекции.

2. Все пациенты в возрасте > 65 лет и те, кто имеет высокий риск из-за сопутствующих заболеваний или находящиеся под угрозой инвазии пневмококковых заболеваний, госпитализированные с ВП и ранее не получавшие пневмококковой вакцины должны получить 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину в период выздоровления в соответствии с клиническими рекомендациями по ВП.

3. Факторами риска пневмококковой инфекции являются: возраст > 65 лет, нахождение в социальных учреждениях, слабоумие, эпилепсия, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, история предыдущей пневмонии, хронические заболевания печени, сахарный диабет, функциональная или анатомическая аспления, и хроническое истечение цереброспинальной жидкости.

4. Ревакцинация 1 раз и не ранее чем через 5 лет после первичной вакцинации может быть рассмотрена у престарелых и в других группах высокого риска.

5. Курение видится, существенным фактором риска у практически здоровых молодых взрослых. В этой группе следует отдавать предпочтение мерам, направленным на сокращение курения и воздействия табачного дыма.

6. Курильщики, которые не собираются прекратить курение должны также быть вакцинированы как антипневмококковой вакциной, так и противогриппозной.

7. Вакцинация может осуществляться либо при выписке из больницы или во время амбулаторного лечения.

8. Отсутствует достаточное количество данных, чтобы давать какие-либо рекомендации, касающиеся использования пневмококковой конъюгированной вакцины у всех взрослых.

Вакцина “ПНЕВМО23”, каждая доза (0,5 мл) которой содержит по 0,025 мг очищенных капсулярных полисахаридов S. pneumoniae 23 серотипов, является доступной и рекомендуется для назначения взрослым, имеющим медицинские состояния, связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их осложнений. Для вакцинации необходима одна доза.

Обо всех случаях пневмонии, которые представляют проблему для учреждения здравоохранения и медицинских организаций (тяжелое течение, отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии), должно быть немедленно доложено в Министерство здравоохранения Свердловской области.

Таблица 11. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВП

Тяжесть пневмонии Место Предпочтительные микробиологические тесты лечения Нетяжелое течение В домашних Рутинно микробиологическое исследование всем условиях пациентам не проводится.Летальность < 3% ПЦР, обнаружение антигена Legionella pneumophila в моче или серологические исследования <1> могут быть рассмотрены во время вспышек (например, болезни легионеров) или в год эпидемии микоплазменной инфекции, или если есть конкретные клинико-эпидемиологические причины Нетяжелое течение В условиях Рутинно микробиологическое исследование всем к/с пациентам не проводится. стационара ПЦР, обнаружение антигена Legionella pneumophila в моче или серологические исследования могут быть рассмотрены во время вспышек (например, болезни легионеров) или в год эпидемического подъема заболеваемости микоплазменной инфекции, или если есть конкретные клинико-эпидемиологические причины Тяжелое течение В условиях Образец мокроты <2> для получения культуры и к/с проведение тестов на чувствительность к АБЛетальность 9% стационара (+/- мазок по Граму <3>). Тест на обнаружение антигена пневмококка в моче. Образец плевральной жидкости, если присутствует, для микроскопии, культуры и обнаружения антигена пневмококка.Жизнеугрожающее ПЦР или серологические <3> исследованиятечение могут быть рассмотрены в год эпидемического подъема заболеваемости микоплазменнойлетальность инфекции и/или периоды увеличения активности15 - 40% респираторных вирусов. При подозрении на легионеллезную инфекцию <4>: (а) тест на обнаружение антигена Legionella pneumophila в моче; б) образец мокроты или мазок из зева для получения культуры Legionella pneumophila. Если тест на антиген Legionella pneumophila в моче (+), то обеспечить получение респираторных образцов для получения культуры

Примечание.

<1> Использование парных тестов серологии для пациентов с высокой тяжестью ВП обсуждается в тексте.

<2> Получения образцов респираторного секрета из нижних дыхательных путей инвазивными методами (бронхоскопия, чрескожная пункционная аспирация) для тех лечебных учреждений, где квалифицированно владеют этой техникой.

<3> Рутинное использование мокроты по Граму обсуждается в тексте.

<4> У пациентов с клиническими или эпидемиологическими факторами риска (путешествия, род занятий, сопутствующих заболеваний). Исследования должны быть рассмотрены для всех пациентов с ВП во время вспышки легионеллеза.

Таблица 12. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ ЭМПИРИЧЕСКИЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ВП У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

-----------------+---------------------+-----------------------+-----------------------¦ Тяжесть ¦ Место лечения ¦ Предпочтительное ¦Альтернативное лечени妦 пневмонии ¦ ¦ лечение ¦ ¦+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Нетяжелое ¦В домашних условиях ¦Амоксициллин ¦Азитромицин ¦¦течение ¦ ¦500 - 1000 мг x ¦500 мг x 1 раз/сутки ¦¦Летальность < 3%¦ ¦3 раза/сутки орально ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦Таблица 4 и 5 ¦ ¦ ¦Кларитромицин ¦¦ ¦ ¦ ¦500 мг x 2 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Кларитромицин СР ¦¦ ¦ ¦ ¦1,0 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Джозамицин 1,0 г x ¦¦ ¦ ¦ ¦2 раза/сутки орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Спирамицин 3,0 млн. МЕ¦¦ ¦ ¦ ¦2 раза/сутки орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофлоксацин <2> ¦¦ ¦ ¦ ¦500 мг x 1 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Моксифлоксацин ¦¦ ¦ ¦ ¦400 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Гемифлоксацин 320 мг x¦¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сутки орально ¦
+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Нетяжелое ¦В домашних условиях ¦Амоксициллин/клавуланат ¦¦течение ¦ ¦625 мг x 3 раза/сутки или 1,0 x 2 раза/сутки, ¦¦у пациентов ¦ ¦или 2,0 x 2 раза/сутки, орально ¦¦с сопутствующими¦ ¦или ¦¦заболеваниями ¦ ¦Левофлоксацин <2> 500 мг x 1 раза/сутки ¦¦и/или прием ¦ ¦орально ¦¦АМП за последние¦ ¦или ¦¦три месяца ¦ ¦Моксифлоксацин 400 мг x 1 раз/сутки орально ¦¦>= 2 дней ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦Гемифлоксацин 320 мг x 1 раз/сутки орально ¦¦Таблица 4 и 5 ¦ ¦ ¦+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Нетяжелое ¦В условиях ¦Амоксициллин ¦Азитромицин ¦¦течение ¦общетерапевтического,¦500 мг x 3 раза/сутки ¦500 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦терапевтического, ¦или ¦орально ¦¦Таблица 4 и 5 ¦отделения ¦Амоксициллин/клавуланат¦или ¦¦ ¦круглосуточного ¦625 мг x 3 раза/сутки ¦Кларитромицин ¦¦ ¦стационара ¦или 1,0 x 2 раза/сутки,¦500 мг x 2 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦или 2,0 x 2 раза/сутки,¦орально ¦¦ ¦ ¦орально ¦или ¦¦ ¦ ¦+/- макролид орально ¦Кларитромицин СР ¦¦ ¦ ¦ ¦1,0 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Джозамицин ¦¦ ¦ ¦ ¦1,0 г x 2 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Спирамицин 3,0 млн. МЕ¦¦ ¦ ¦ ¦2 раза/сутки орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофлоксацин <2> ¦¦ ¦ ¦ ¦500 мг x 1 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Моксифлоксацин ¦¦ ¦ ¦ ¦400 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Гемифлоксацин ¦¦ ¦ ¦ ¦320 мг x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦орально ¦+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Нетяжелое ¦В условиях ¦Если оральный прием ¦Цефотаксим 1,0 - 2,0 㦦течение ¦общетерапевтического,¦не представляется ¦3 раза/сутки в/в, в/м ¦¦ ¦терапевтического, ¦возможным, то ¦+/- макролид в/в ¦¦Таблица 4 и 5 ¦отделения ¦Ампициллин ¦ ¦¦ ¦круглосуточного ¦1,0 - 2,0 x ¦ ¦¦ ¦стационара ¦4 раза/сутки в/в, в/м ¦ ¦¦ ¦ ¦или ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефтриаксон 2,0 г ¦ ¦¦ ¦ ¦1 раз/сутки в/в, в/м ¦ ¦¦ ¦ ¦+/- макролид в/в ¦ ¦+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Тяжелое течение ¦В условиях ¦Цефтриаксон 2,0 г ¦(1) Цефотаксим ¦¦Летальность 9% ¦общетерапевтического,¦1 раз/сутки в/в ¦1,0 - 2,0 г. ¦¦ ¦терапевтического, ¦или ¦3 раза/сутки в/в ¦¦Таблица 4 и 5 ¦пульмонологического ¦Амоксициллин/клавуланат¦или ¦¦ ¦отделения ¦1,2 г x 3 раза/сутки ¦Ампициллина/сульбакта즦 ¦круглосуточного ¦в/в плюс ¦12,0 г x 3 раза/сутки ¦¦ ¦стационара ¦Азитромицин ¦в/м, в/в ¦¦ ¦ ¦500 мг x 1 раз/сутки ¦плюс ¦¦ ¦ ¦в/в ¦Кларитромицин ¦¦ ¦ ¦ ¦500 мг x 2 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦Если есть обоснованные ¦в/в ¦¦ ¦ ¦подозрения ¦(2) ИЛИ ¦¦ ¦ ¦на легионеллезную ¦Эртапенем ¦¦ ¦ ¦инфекцию, назначается ¦1,0 г 1 раз/сутки в/в ¦¦ ¦ ¦терапия в/в ¦плюс макролид <1> в/в ¦¦ ¦ ¦азитромицином ¦(3) ИЛИ ¦¦ ¦ ¦500 мг/сутки или ¦Левофлоксацин 500 мг x¦¦ ¦ ¦левофлоксацином ¦2 раза/сутки в/в ¦¦ ¦ ¦1000 мг/ сутки или ¦или ¦¦ ¦ ¦моксифлоксацином ¦Моксифлоксацин 400 мг ¦¦ ¦ ¦400 мг/ сутки ¦x 1 раз/сутки в/в ¦¦ ¦ ¦+/- римфапицин ¦+/- ¦¦ ¦ ¦ ¦Цефотаксим ¦¦ ¦ ¦ ¦1,0 - 2,0 г ¦¦ ¦ ¦ ¦3 раза/сутки в/в ¦¦ ¦ ¦ ¦или ¦¦ ¦ ¦ ¦Цефтриаксон ¦¦ ¦ ¦ ¦2,0 г x 1 раз/сутки ¦¦ ¦ ¦ ¦в/в ¦+----------------+---------------------+-----------------------+----------------------+¦Жизнеугрожающее ¦В условиях ОРИТ ¦Нет факторов риска ¦Есть факторы риска ¦¦течение ¦круглосуточного ¦для P. Aeruginosa: ¦для P. aeruginosa: ¦¦Летальность ¦стационара ¦ ¦Антисинегнойные ¦¦15 - 40% ¦ ¦Неантисинегнойные ¦цефалоспорины ¦¦ ¦ ¦цефалоспорины III ¦(цефтазидим) ¦¦Таблица 4 и 5 ¦ ¦(цефотаксим, ¦или ¦¦ ¦ ¦цефтриаксон) ¦пиперациллина ¦¦ ¦ ¦плюс ¦тазобактам ¦¦ ¦ ¦макролиды <1> ¦или ¦¦ ¦ ¦или ¦карбапенемы <3> ¦¦ ¦ ¦эртапенем плюс ¦0,5 - 1,0 г x ¦¦ ¦ ¦макролид <1> ¦3 - 4 раза/сутки ¦¦ ¦ ¦или ¦плюс ¦¦ ¦ ¦моксифлоксацин или ¦Ципрофлоксацин ¦¦ ¦ ¦левофлоксацин ¦или плюс ¦¦ ¦ ¦плюс ¦Макролид <1> ¦¦ ¦ ¦неантисинегнойные ¦плюс ¦¦ ¦ ¦цефалоспорины III ¦аминогликозид ¦¦ ¦ ¦(цефотаксим, ¦(гентамицин или ¦¦ ¦ ¦цефтриаксон) ¦тобромицин или ¦¦ ¦ ¦ ¦амикацин) ¦-----------------+---------------------+-----------------------+-----------------------

——————————–

<1> Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) предпочтительнее эритромицина.

<2> Левофлоксацин 750 мг x 1 раз/сутки 5 дней является альтернативой.

<3> Имипенем, меропенем.

СПИСОК МЕЖДУНАРОДНЫХ (НЕПАТЕНТОВАННЫХ) И ТОРГОВЫХ (ПАТЕНТОВАННЫХ) НАЗВАНИЙ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВП (ЖИРНЫМ ШРИФТОМ ВЫДЕЛЕНЫ ПРЕПАРАТЫ ОСНОВНОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ)

-------------------------------+-------------------------¦ Генерическое название ¦Торговые (патентованные)¦¦(международное непатентованное¦ названия ¦¦ название) ¦ ¦+------------------------------+------------------------+¦Азитромицин ¦СУМАМЕД ¦¦ ¦Хемомицин ¦¦ ¦ЗЕТАМАКС РЕТАРД ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин ¦Флемоксин солютаб ¦¦ ¦Хиконцил ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин/клавуланат ¦АУГМЕНТИН ¦¦ ¦Амоксиклав ¦¦ ¦Флемоклав солютаб ¦+------------------------------+------------------------+¦Амоксициллин/сульбактам ¦ТРИФАМОКС ИБЛ ¦+------------------------------+------------------------+¦Ампициллин ¦Пентрексил ¦+------------------------------+------------------------+¦Ампициллин/сульбактам ¦УНАЗИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Гемифлоксацин ¦ФАКТИВ ¦+------------------------------+------------------------+¦Джозамицин ¦ВИЛЬПРАФЕН СОЛЮТАБ ¦+------------------------------+------------------------+¦Доксициклин ¦ВИБРАМИЦИН ¦¦ ¦Юнидокс солютаб ¦+------------------------------+------------------------+¦Имипенем/циластатин ¦ТИЕНАМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Кларитромицин ¦КЛАЦИД ¦¦ ¦КЛАЦИД СР ¦¦ ¦Фромилид ¦¦ ¦Фромилид Уно ¦+------------------------------+------------------------+¦Клиндамицин ¦ДАЛАЦИН Ц ¦¦ ¦Климицин ¦+------------------------------+------------------------+¦Левофлоксацин ¦ТАВАНИК ¦¦ ¦Флексид ¦+------------------------------+------------------------+¦Линезолид ¦ЗИВОКС ¦+------------------------------+------------------------+¦Меропенем ¦МЕРОНЕМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Метронидазол ¦ФЛАГИЛ ¦¦ ¦Метрогил ¦¦ ¦Трихопол ¦+------------------------------+------------------------+¦Моксифлоксацин ¦АВЕЛОКС ¦+------------------------------+------------------------+¦Пиперациллин/тазобактам ¦ТАЗОЦИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Рифампицин ¦РИФАДИН ¦¦ ¦Бенемицин ¦¦ ¦Римактан ¦+------------------------------+------------------------+¦Спирамицин ¦РОВАМИЦИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Тикарциллин/клавуланат ¦ТИМЕНТИН ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефепим ¦МАКСИПИМ ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефоперазон/сульбактам ¦СУЛЬПЕРАЗОН ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефотаксим ¦КЛАФОРАН ¦¦ ¦Цефантрал ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефтриаксон ¦РОЦЕФИН ¦¦ ¦Лендацин ¦¦ ¦Лонгацеф ¦+------------------------------+------------------------+¦Цефуроксим ¦ЗИНАЦЕФ ¦¦ ¦Кетоцеф ¦+------------------------------+------------------------+¦Ципрофлоксацин ¦ЦИПРОБАЙ ¦¦ ¦Ципринол ¦¦ ¦Цифран ¦+------------------------------+------------------------+¦Эритромицин ¦Грюнамицин ¦¦ ¦Эригексал ¦¦ ¦Эрмицед ¦+------------------------------+------------------------+¦Эртапенем ¦ИНВАНЗ ¦-------------------------------+-------------------------

Добавить комментарий

Adblock
detector