Приказ Минздрава Свердловской области от 07.09.2012 N 1026-п

О введении в действие Методических рекомендаций по оказанию медицинской помощи больным остеопорозом в первичном звене здравоохранения

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

С целью повышения качества профилактики, диагностики и лечения остеопороза, внедрения в практику здравоохранения эффективных методов ранней диагностики, лечения и реабилитации пациентов с остеопорозом, сокращения неблагоприятных исходов и потери трудоспособности на этапе первичного звена здравоохранения Свердловской области приказываю:

1. Утвердить Методические рекомендации по оказанию медицинской помощи больным остеопорозом в первичном звене здравоохранения (прилагаются).

2. Руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения Свердловской области:

1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, указанных в Методических рекомендациях;

2) осуществлять проведение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи больным остеопорозом в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

3. Рекомендовать руководителю Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга А.А. Дорнбушу:

1) обеспечить внедрение и контроль выполнения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, указанных в Методических рекомендациях;

2) осуществлять проведение внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи больным остеопорозом в соответствии с утвержденными Методическими рекомендациями.

4. Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б.

Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ

Список сокращений:

FRAX – (fracture risk assessment tool) – метод оценки риска переломов;

ИМТ – индекс массы тела;

ЛФК – лечебная физическая культура;

МПКТ – минеральная плотность костной ткани;

СКФ – скорость клубочковой фильтрации;

ПТГ – паратиреоидный гормон;

DXA – двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия;

СО – стандартное отклонение;

ГК – глюкокортикоиды.

Разработчики:

-------------------------------+-------------------------------------------¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Ученая степень, звание, должность, ¦¦ ¦ место работы ¦+------------------------------+------------------------------------------+¦Лесняк Ольга Михайловна ¦Докт. мед. наук, проф., заведующая ¦¦ ¦кафедрой семейной медицины Уральской ¦¦ ¦государственной медицинской академии ¦+------------------------------+------------------------------------------+¦Евстигнеева Людмила Петровна ¦К.м.н., заведующая ревматологическим ¦¦ ¦отделением СОКБ N 1, гл. внештатный ¦¦ ¦ревматолог Свердловской области ¦+------------------------------+------------------------------------------+¦Негодаева Елена Викторовна ¦К.м.н., доцент кафедры физиотерапии, ЛФК ¦¦ ¦и спортивной медицины Уральской ¦¦ ¦государственной медицинской академии ¦-------------------------------+-------------------------------------------

1. ВВЕДЕНИЕ

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. Наиболее часто встречающиеся переломы – перелом лучевой кости и позвонков, наиболее тяжелый и прогностически неблагоприятный перелом – перелом проксимального отдела бедра. 85% случаев заболевания относятся к первичному остеопорозу, преимущественно постменопаузальному. Остеопороз – чрезвычайно распространенное заболевание: в России остеопороз имеет каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина в возрасте 50 лет и старше. Как и при других хронических не инфекционных заболеваниях, для предупреждения тяжелых последствий остеопороза важна ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Вместе с тем, до сих пор большое число пациентов, имеющих остеопороз, не знают о своем заболевании и не получают лечение.

Ведением больных с остеопорозом должны заниматься врачи первичного звена (участковые терапевты и врачи общей практики), при необходимости направляя пациента на консультацию к специалисту или в центр остеопороза. Консультировать этих больных могут врачи разных специальностей, прошедшие подготовку по вопросам остеопороза (ревматологи, эндокринологи, гинекологи, невропатологи, травматологи).

1.1. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ РУКОВОДСТВА

Цель – разработать и формализовать структуру, организацию оказания медицинской помощи больным остеопорозом в первичном звене здравоохранения.

Задачи разработки клинико-организационного руководства:

1. Создание единого технологического подхода по выявлению и оказанию медицинской помощи больным остеопорозом в первичном звене здравоохранения.

2. Определение алгоритмов диагностики, подбора лечения и профилактики для больных остеопорозом.

3. Увеличение выявления доли больных с остеопорозом на доклинической стадии болезни.

4. Увеличение количества больных остеопорозом, регулярно наблюдающихся и получающих адекватное лечение в амбулаторных условиях (в первичной медико-санитарной сети).

5. Увеличение доли больных остеопорозом, соблюдающих меры по изменению образа жизни и получающих немедикаментозное лечение.

6. Увеличение количества больных остеопорозом, принимающих участие в образовательных программах.

1.2. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РУКОВОДСТВА

Предметом клинико-организационного руководства является организация комплексной работы в первичном звене здравоохранения, состоящей из следующего:

– своевременная диагностика остеопороза;

– проведение медикаментозного и немедикаментозного лечения;

– информирование пациентов о сути их заболевания и обучение пациентов навыкам по улучшению состояния здоровья, контролю за заболеванием и правильному выполнению рекомендаций по лечению и изменению образа жизни;

– повышение приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций по лечению и изменению образа жизни.

Данное руководство предназначено для:

– врачей первичного звена;

– среднего медицинского персонала первичного звена;

– врачей-ревматологов поликлиник;

– других медицинских работников, участвующих в оказании помощи пациентам с остеопорозом;

– руководителей подразделений медицинских учреждений, органов управления здравоохранением, осуществляющим работу по развитию и совершенствованию системы оказания медицинской помощи и гигиенического обучения и воспитания в системе здравоохранения;

– экспертов страховых компаний.

Целевой группой больных являются взрослые пациенты с первичным и стероидным остеопорозом.

2. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

2.1. СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТЕОПОРОЗОМ

Первичное звено является ведущим в оказании помощи больным остеопорозом и в вопросах профилактики данного заболевания.

Одной из важных задач при организации оказания помощи больным остеопорозом является упорядочивание выявления данных пациентов среди прикрепленного населения, которое помимо обращений к “своему” врачу (участковому, общей практики, цеховому) обращается и к другим врачам-специалистам, средним медработникам данного медицинского учреждения, а также в другие медицинские учреждения. При необходимости пациент направляется к ревматологу или в центр остеопороза при наличии показаний и к узким специалистам при подозрении на заболевание, приведшее к остеопорозу (к эндокринологу, гематологу, гастроэнтерологу, нефрологу).

Показания для направления пациентов с остеопорозом к ревматологу:

1. Определение минеральной плотности костной ткани.

2. Затруднения при постановке диагноза.

3. Затруднения в подборе патогенетической терапии.

4. Отсутствие эффекта (отсутствие положительной динамики денситометрии или при развитии новых переломов).

5. Тяжелый остеопороз у лиц трудоспособного возраста и лиц с ревматическими болезнями.

Пациенты с переломом проксимального отдела бедра в неотложном порядке направляются в травматологические отделения медицинских учреждений Свердловской области в соответствии с порядком оказания травматологической помощи населению Свердловской области.

2.2. Оснащение.

Регистратура:

– амбулаторные карты пациентов с отметкой об установленном диагнозе остеопороза.

Кабинет доврачебного осмотра:

– ростомер;

– весы;

– калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ);

– информационные материалы (брошюры) для пациентов.

Кабинет врача-специалиста поликлиники:

– негатоскоп.

Кабинет врача первичного звена:

– ростомер;

– весы;

– калькулятор электронный или бумажный для вычисления индекса массы тела (ИМТ);

– информационные материалы (брошюры) для пациентов;

– негатоскоп;

– таблица (или диаграмма) для расчета абсолютного риска переломов, желательно компьютер с выходом в Интернет для расчета абсолютного риска переломов в программе FRAX.

Кабинет для проведения занятий в школе здоровья для пациентов с остеопорозом:

1) обязательное оборудование для школы:

– помещение для занятий площадью 4 м2 на одно место, не менее 24 м2;

– стулья и столы в количестве 12 штук;

– доска, мелки, бумага, ручки;

– информационный материал для пациентов (дневники, брошюры, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры);

– ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

– анкеты по оценке обучения и по информированности пациентов о заболевании;

2) дополнительное (желательное) оборудование:

– проектор (мультимедиа или оверхед), компьютер, экран;

– зал ЛФК.

3. ТЕХНОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТЕОПОРОЗОМ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

3.1. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Диагностика остеопороза включает оценку факторов риска, клиническую диагностику, лабораторную и инструментальную (денситометрия, рентгенография) диагностику, а также оценку риска переломов посредством программы FRAX.

3.1.1. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА

Так как остеопороз распространен у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет, всех пациентов этих возрастных групп следует расспрашивать для выявления факторов риска остеопороза.

Оценку риска падений необходимо проводить у всех людей старше 65 лет.

Факторы риска остеопороза и переломов:

– возраст старше 65 лет;

– женский пол;

– белая (европеоидная) раса;

– предшествующие переломы при небольшой травме;

– склонность к падениям;

– наследственность (семейный анамнез остеопороза, в частности, перелома шейки бедра);

– системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев;

– низкая физическая активность;

– длительная иммобилизация;

– гипогонадизм у мужчин и женщин;

– курение;

– недостаточное потребление кальция;

– дефицит витамина D;

– злоупотребление алкоголем;

– индекс массы тела <20 кг/м2 и/или вес менее 57 кг;

– снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации;

– низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ).

Факторы риска гиповитаминоза D:

– возраст старше 65 лет;

– ожирение;

– проживание в северных широтах с длинными зимами;

– темный цвет кожи.

Факторы риска падений:

– немощность;

– низкая физическая активность;

– нарушения зрения;

– снижение клиренса креатинина;

– нарушения сна;

– прием препаратов, вызывающих головокружение или нарушение баланса тела.

Наиболее важные и часто встречаемые факторы риска из вышеперечисленных, которые надо выяснить у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с учетом высокой распространенности остеопороза у этих возрастных групп, в том числе для оценки риска переломов по FRAX:

– предшествующие переломы при небольшой травме;

– склонность к падениям;

– наследственность (семейный анамнез остеопороза, в частности, перелома шейки бедра);

– системный прием глюкокортикоидов более трех месяцев;

– возраст наступления менопаузы у женщин;

– курение в настоящее время;

– злоупотребление алкоголем (уточнить);

– дефицит витамина D (подозрение у лиц старше 65 лет мало выходящих на улицу);

– вес и рост для оценки индекса массы тела <20 кг/м и/или веса менее 57 кг;

– показатели денситометрии (если выполнена);

– наличие заболеваний, которые могут приводить к остеопорозу (см. ниже).

Наиболее частые причины вторичного остеопороза:

– заболевания эндокринной системы (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, сахарный диабет);

– ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, антиколозирующий спондилоартрит);

– болезни органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени, хронические воспалительные заболевания кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, муковисцидоз, болезнь Гоше);

– хроническая обструктивная болезнь легких;

– заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, идиопатическая гиперкальциурия, изолированная гипофосфатемия);

– заболевания системы крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы);

– генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, гомоцистинурия и лизинурия);

– трансплантация неполых органов (печень, легкие, сердце, почки, костный мозг);

– прием глюкокортикоидов более 3 мес.;

– прием психотропных препаратов – длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, морфина, неспецифических психотропных лекарственных препаратов;

– длительный прием гепарина.

3.1.2. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ

Цели клинического обследования пациента с остеопорозом:

– выявить клинические симптомы переломов позвонков;

– исключить другие заболевания с похожими клиническими проявлениями (например, остеомаляция, миелома и др.);

– определить причину остеопороза и факторы, влияющие на заболевание;

– оценить риск падений.

Повышенный риск падений определяется:

– при выполнении теста “Встань и иди” (встать со стула и пройти 3 м, вернуться и сесть) более 10 с;

– при стоянии на одной ноге с открытыми глазами менее 10 с;

– при невозможности пройти без остановки 100 м;

– при невозможности подняться со стула без опоры на руки;

– при частых падениях.

Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (учитывать при определении показаний для рентгенографии позвоночника для выявления переломов позвонков):

– хроническая или впервые возникшая боль в спине;

– потеря роста на 2 см и более за 1 – 3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет;

– усиление грудного кифоза, при котором расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см;

– расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальцев и менее.

3.1.3. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз включает в себя определение следующих показателей:

– общий клинический анализ крови;

– кальций и фосфор сыворотки крови;

– клиренс креатинина/скорость клубочковой фильтрации (мл/мин.), формула Кокрофта-Голда:

 88 x (140 - возраст, годы) x масса тела, кг СКФ = --------------------------------------------- 72 x креатинин сыворотки, мкмоль/л (для женщин результат умножают на 0,85)

– щелочная фосфатаза;

– общий белок при подозрении на миеломную болезнь – белковые фракции электрофорезом;

– витамин D [25(OH)D3] в сыворотке крови;

по показаниям определяют (на этапе специализированной помощи):

– тестостерон у мужчин до 65 лет с остеопорозом (снижение костной плотности или малотравматичные переломы) при отсутствии причин вторичного остеопороза;

– тиреотропный гормон при подозрении на нарушение функции щитовидной железы;

– ПТГ при подозрении на гиперпаратиреоз и при повышении кальция и щелочной фосфатазы крови.

Интерпретация результатов анализов:

Перед началом лечения остеопороза патогенетическими средствами необходимо исследовать общий кальций и фосфор в сыворотке крови и уровень креатинина для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений. Изменения в общем анализе крови, а также концентраций кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, белка крови не характерны для первичного остеопороза, однако возможна небольшая гипокальциемия. При выявлении гипокальциемии перед началом патогенетической терапии необходима ее коррекция назначением комбинированных препаратов кальция и витамина D. Желаемый уровень 25(OH)D3 в сыворотке крови должен быть не ниже 20 нг/мл, оптимальный уровень – не ниже 30 нг/мл.

Снижение клиренса креатинина ниже 65 мл/мин. у лиц старше 65 лет свидетельствует о повышении риска падений. Исследуется перед началом патогенетической терапии остеопороза и в динамике 1 раз в 6 – 12 мес. Снижение клиренса креатинина ниже 30 – 35 мл/мин. является противопоказанием для назначения бисфосфонатов и стронция ранелата.

3.1.4. ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА

3.1.4.1. ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является измерение минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия).

Критерии диагностики остеопороза (T- и Z-критерии) <*> применимы только для DXA денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная DXA денситометрия).

При невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии для постановки диагноза остеопороза можно использовать периферическую DXA денситометрию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья.

Периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения.

Аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) не могут применяться в качестве метода диагностики остеопороза и мониторирования эффективности лечения и используются только для скрининга.

Количественная компьютерная томография не является рутинным методом диагностики остеопороза.

——————————–

<*> T-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной лиц молодого возраста.

Z-критерий представляет собой количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста.

DXA ДЕНСИТОМЕТРИЯ

Показания к DXA денситометрии:

Все женщины в возрасте 65 лет и старше.

Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов.

Все мужчины в возрасте 70 лет и старше.

Мужчины моложе 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов.

Взрослые, перенесшие переломы при низком уровне травмы.

Взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями.

Взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями.

Любой пациент, которому планируется лечение остеопороза.

Любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения.

Интерпретация результатов DXA денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет.

Нормальные показатели – T-критерий от + 2,5 до – 0,9 стандартных отклонений (СО).

Остеопения – T-критерий от – 1,0 до – 2,4 СО.

Остеопороз – T-критерий <= -2,5 СО.

Тяжелый остеопороз – T-критерий <= -2,5 СО с наличием в анамнезе одного и более переломов.

У женщин в пременопаузе и мужчин до 50 лет:

Используется Z-критерий.

Снижение костной массы ниже возрастной нормы диагностируется при Z-критерии <= -2,0 СО.

У женщин в пременопаузе и мужчин до 50 лет при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПКТ, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания.

У лиц обоего пола, принимающих системные глюкокортикоидные гормоны более 3 месяцев:

У детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет используется Z-критерий. Снижение костной массы ниже возрастной нормы диагностируется при Z-критерий <= -2 СО.

У женщин в пременопаузе и постменопаузе и у мужчин старше 50 лет используется T-критерий. Снижение костной массы диагностируется при T-критерии <= -1,5 СО.

Оценка костной массы у детей и подростков:

Диагноз остеопороза у детей не выставляется только на основании данных денситометрии.

У детей остеопороз диагностируется при наличии в анамнезе низкоэнергетических переломов длинных трубчатых костей или компрессионных переломов тел позвонков в сочетании с низкими показателями костной массы или минеральной плотности кости.

У детей и подростков рекомендуется определение МПКТ в поясничном отделе позвоночника и по показаниям по программе “все тело”.

У детей диагноз “низкая минеральная плотность кости” по отношению к хронологическому возрасту выставляют при значении Z-критерия <= -2,0 стандартных отклонений.

3.1.4.2. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Показания для рентгенографии позвоночника (“знаки угрозы”) для исключения остеопоротических переломов позвонков:

А. Боль в спине в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:

– дебют боли в возрасте старше 50 лет;

– наличие диагностированного остеопороза:

– указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести у больного с вероятным остеопорозом;

– связь с предшествующей травмой;

– возраст старше 55 лет;

– длительный прием ГКС;

– отсутствие какого-либо положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.

Б. Снижение роста на 2 см и более за 1 – 3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет.

В. Выраженный грудной кифоз.

3.1.5. ОЦЕНКА РИСКА ПЕРЕЛОМОВ ПОСРЕДСТВОМ ПРОГРАММЫ FRAX

FRAX – метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX рассчитывается отдельно для каждой страны, для России – по российской модели. Для расчета необходимо пройти по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?iang=rs или на сайт www.osteoporoz.ru.

FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.

Результатом подсчета FRAX являются две цифры. Первая – 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (major osteoporotic) – переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плеча и позвоночника; вторая отдельно показывает 10-летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture).

Дальнейшая тактика врача определяется на основании следующего графика, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную (верхнюю) зону графика, пациенту показано лечение, если в зеленую (нижнюю) зону – лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет.

ПОРОГ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОСНОВАНИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ 10-ЛЕТНЕГО АБСОЛЮТНОГО РИСКА ОСНОВНЫХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ

Рисунок не приводится.

При отсутствии клинических проявлений остеопороза (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев остеопороза (T-критерий ниже – 2,5 СО) при денситометрии либо невозможности проведения денситометрии, но при этом определяемом во FRAXе высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза (M 81,8) и назначать фармакологическое лечение.

Диагноз остеопороза устанавливается:

1) клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного <*> перелома (за исключением переломов черепа или фаланг пальцев кистей и стоп, не характерных для остеопороза) при исключении других причин перелома;

2) при измерении минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) (см. выше);

3) при оценке FRAX. Оценку FRAX особенно рекомендуется проводить людям, у которых проведение денситометрии невозможно (недоступность оборудования), и в случаях, когда при денситометрии была выявлена остеопения.

——————————–

<*> в том числе перелома позвонка, выявленного случайно при исследовании по другому поводу.

Особенности диагностики остеопороза у мужчин.

!!! Примерно в 40 – 60% случаев остеопороз у мужчин имеет вторичную природу. Поэтому у мужчин диагноз первичного (идиопатического) остеопороза выставляется только при исключении других причин заболевания.

3.2. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА

3.2.1. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ

1. Образовательные программы (“Школа здоровья для пациентов с остеопорозом”) <*> см. ниже.

2. Ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны.

3. Коррекция питания (продукты, богатые кальцием).

4. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

5. При высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений.

Снижение риска падений:

лечение сопутствующих заболеваний;

коррекция зрения;

коррекция принимаемых медикаментов;

оценка и изменение домашней обстановки (сделать ее более безопасной);

обучение правильному стереотипу движений;

пользование тростью;

устойчивая обувь на низком каблуке;

физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

3.2.2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

3.2.2.1. КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D

Препараты кальция и витамина D – обязательные компоненты любой схемы лечения остеопороза. Суточное поступление кальция (с учетом продуктов питания) должно быть 1000 – 1500 мг. Суточное потребление витамина D – 800 – 2000 МЕ.

У людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин. вместо пативного витамина D рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D.

3.2.2.2. ПРЕПАРАТЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Для лечения остеопороза могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях, в которых конечной точкой был риск переломов. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.

В лечении постменопаузального остеопороза препаратами первого выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), стронция ранелат и деносумаб. Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Кальцитонин лосося является препаратом второго выбора в лечении остеопороза.

Лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3 – 5 лет.

Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (за исключением препаратов кальция и витамина D, которые должны назначаться всем больным, получающим патогенетическую терапию).

Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильности приема препарата.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА У МУЖЧИН

При остеопорозе у мужчин назначаются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и стронция ранелат.

Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

4. СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ

Пациенты любого возраста и пола, длительно (более 3 мес.) принимающие системные глюкокортикоиды (ГК), относятся к группе высокого риска остеопороза и переломов.

Риск переломов резко увеличивается после начала терапии системными глюкокортикоидами и также резко снижается после ее прекращения, однако остается выше популяционного. Скорость снижения МПКТ максимальна в первые месяцы приема системных глюкокортикоидов.

По безопасности глюкокортикоиды, применяемые местно (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), значительно превышают системные глюкокортикоиды.

Для предупреждения потери МПКТ необходимо использование минимальных эффективных терапевтических доз ГК.

Пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя. Необходима оценка риска падений и соблюдение рекомендаций по профилактике падений.

Комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим прием системных ГК. Доза витамина D для взрослых составляет не менее 800 МЕ/сут., а элементарного кальция 1000 – 1500 мг/сут., включая питание.

Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX.

У пациентов, принимающих системные ГК, основанием для диагностики остеопороза и назначения лечения остеопороза являются:

1) наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома;

2) возраст 70 лет и старше;

3) T-критерий <= -1,5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z-критерий <= -2 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет);

– для лечения стероидного остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты: алендронат, ризедронат и золедроновая кислота.

5. МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1 – 3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год.

Для динамической оценки рекомендуется использовать один и тот же DXA аппарат (одного и того же производителя).

Периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения.

Лечение эффективно, если МПКТ увеличилась или осталась на прежнем уровне.

Продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению.

6. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗА ОСТЕОПОРОЗА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

1. Пациентка 73 лет. В анамнезе в 62 г. перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу. В 68 лет перелом хирургической шейки левой плечевой кости при падении вбок во время прополки грядок после дождя. При денситометрии в 73 года T-критерий в поясничных позвонках -2,3 СО, в шейке бедренной кости -2,0 СО, в бедре в целом -2,1 СО. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Масса тела 53 кг, рост 161 см.

Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний абсолютный риск основных переломов – 15%, 10-летний абсолютный риск перелома бедренной кости – 3,1%.

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с низкоэнергетическими переломами, снижение МПКТ в позвоночнике на -2,3 SD. 10-летний риск основных остеопоротических переломов 15%, перелома бедренной кости 3%. Код МКБ 10: М80.0.

Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 73 лет с низкой массой тела и остеопеническими значениями МПКТ. Пациентке показано лечение остеопороза.

2. Пациентка 79 лет, масса тела 60 кг, рост 158 см. У матери перелом шейки бедра в 82 г. У пациентки снижение роста на 8 см, при рентгенографии компрессионные переломы 11 грудного, 1 и 3 поясничных позвонков. Не курит. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов – 36%, риск перелома бедренной кости – 24%.

Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами позвонков, 10-летний риск основных остеопоротических переломов 36%, перелома бедренной кости – 24%. Код МКБ 10: М80.0.

Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 79 лет, с отягощенным по перелому бедра наследственным анамнезом и высоким риском последующих переломов. Пациентке показано лечение остеопороза.

3. Пациентка 83 года, масса тела 48 кг, рост 152 см. Переломов в анамнезе нет. У отца был перелом бедренной кости в возрасте 76 лет. Пациентка курит, при обследовании выявлен многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз умеренно выражен), назначены тиреостатики. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10-летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%.

Диагноз: Вероятный остеопороз с высоким риском переломов: 10-летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%. Код МКБ 10: М81.8.

Диагноз установлен на основании очень высокого риска переломов по FRAX с клиническими факторами риска: возраст, перелом бедра у отца, курение, низкая масса тела, причина вторичного остеопороза – тиреотоксикоз. Пациентке показано лечение остеопороза.

7. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОПОРОЗОМ

 --------------------------------------------------------- ¦ Мужчины 50 лет и старше и женщины в постменопаузе ¦ -----------------------------+--------------------------- \/ ---------------------------------------------------------- ¦Оценить наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов¦ -------+------------------------------------+------------- \/ \/------------------------------ ---------------------------------------¦Низкоэнергетические переломы¦ ¦Низкоэнергетических переломов не был в анамнезе есть ¦ -------------------+------------------------------+------------------ \/ \/ ----------------------------------------------------------- ¦Оценить возраст и наличие факторо⦦ Лечить ¦ ¦ риска остеопороза и переломов ¦¦ Диагноз остеопороза ¦ L-T-----------------+---------------¦ выставляется ¦ \/ \/¦ клинически. ¦ ----------------------- ------------------------¦ Показатели ¦ ¦ ¦ ¦ Возраст моложе ¦¦ денситометрии ¦ ¦ Возраст 65 лет и ¦ ¦ 65 лет у женщин ¦¦ в норме или зоне ¦ ¦ старше у женщин ¦ ¦ Возраст моложе ¦¦остеопении не влияют ¦ ¦ Возраст 70 лет и ¦ ¦ 70 лет у мужчин ¦¦ на постановку ¦ ¦ старше у мужчин ¦ ¦ при отсутствии ¦¦диагноза остеопороза ¦ ¦ ИЛИ ¦ ¦ факторов риска ¦¦ и принятие решения ¦ ¦Возраст моложе 65 лет¦ -----------+------------¦о назначении лечения ¦ ¦ у женщин ¦ \/----------------------- ¦Возраст моложе 70 лет¦ ------------------------- ¦у мужчин при наличии ¦ ¦ Без терапевтического ¦ ¦ факторов риска ¦ ¦ вмешательства ¦ -----------+----------- ¦Оценка факторов риска ¦ ¦ ¦ раз в 5 лет или по ¦ ¦ ¦клиническим показаниям.¦ ¦ ¦ Рекомендации ¦ ¦ ¦ по профилактике ¦ \/ ------------------------- ------------------------------- /\ ¦Доступность DXA денситометрии¦ ¦ ---------+-----------+--------- ¦ ----------------- ------------------------ ¦ \/ \/ ¦ --------------- ------------------ ¦ ¦ Доступна ¦ ¦ Не доступна ¦ ¦ --------+------ ---------+-------- ¦ \/ \/ ¦ ------------------- --------------------- ¦ ¦DXA денситометрия+----------------- ¦ Оценить 10-летнюю ¦ ¦ ----------+-------- ¦ ¦ вероятность ¦ ¦ ¦ \/ ¦перелома по FRAX и ¦ ¦ ¦ --------------------- ¦ сопоставить ¦ ¦ ¦ ¦T-критерий в норме +->¦ с порогом ¦ ¦ ¦ ¦ или в зоне ¦ ¦ вмешательства ¦ ¦ ¦ ¦ остеопении ¦ --------+---------T-- ¦ ¦ ¦ (выше -2,5 SD) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------- ---------- ¦ ¦ ¦ \/ ¦ ¦ \/ --------------------- \/ ¦ ----------------------- ¦ "красная зона" ¦ --------------+-¬ ¦T-критерий <= -2,5 SD¦ ¦ Диагностируется ¦ ¦ "зеленая зона"¦ -----------+----------- ¦ вероятный ¦ ----------------- \/ ¦ остеопороз и ¦ ---------------------- ¦назначается лечение¦ ¦Диагноз остеопороза ¦ --------------------- ¦ Лечить ¦ ----------------------

8. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА ПРОВОДИТСЯ

Профилактика остеопороза проводится в группах риска:

С целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина D, активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек.

Людям с риском или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 ME в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит.

Женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учетом противопоказаний и возможного риска осложнений.

С целью профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота. С профилактической целью препарат вводится в стандартной дозе 5 мг (содержимое одного флакона препарата – 100 мл раствора) в/в 1 раз в 2 года. Для принятия решения о необходимости проведения повторной инфузии должна проводиться ежегодная оценка риска возникновения переломов и оценка клинического ответа на терапию.

С целью профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя и назначение препаратов кальция и витамина D.

9. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОЗА, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

----------------------------------+----------------------------------------¦ Фармакологическая группа ¦Международное непатентованное название ¦+---------------------------------+---------------------------------------+¦Корректоры метаболизма костной и ¦Алендроновая кислота ¦¦хрящевой ткани. +---------------------------------------+¦Азотсодержащие бисфосфонаты ¦Ибаидроновая кислота ¦¦ +---------------------------------------+¦ ¦Ризедроновая кислота ¦¦ +---------------------------------------+¦ ¦Золедроновая кислота ¦+---------------------------------+---------------------------------------+¦Корректоры метаболизма костной и ¦Стронция ранелат ¦¦хрящевой ткани ¦ ¦
+---------------------------------+---------------------------------------+¦Другие препараты, влияющие ¦Деносумаб ¦¦на структуру и минерализацию ¦ ¦¦кости. ¦ ¦¦Моноклональные антитела ¦ ¦+---------------------------------+---------------------------------------+¦Корректоры метаболизма костной и ¦Кальцитонин ¦¦хрящевой ткани. ¦ ¦¦Гормоны щитовидной железы, ¦ ¦¦их аналоги и антагонисты ¦ ¦----------------------------------+----------------------------------------

Препараты витамина D:

А. Нативный витамин D:

– колекальциферол (витамин D3);

– эргокальциферол (витамин D2).

Б. Активные метаболиты витамина D:

– кальцитриол;

– альфакальцидол.

10. ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Данное руководство разработано с учетом принципов доказательной медицины и основано на основе короткой версии Российских клинических рекомендаций по профилактике и ведению больных остеопорозом под редакцией проф. О.М. Лесняк (авторы: Алексеева Л.И., Белова К.Ю., Ершова О.Б., Зазерская И.Е., Зоткин Е.Г., Никитинская О.А., Рожинская Л.Я., Скрипникова И.А., Смирнов А.В., Щеплягина Л.А.) и на основе ранее опубликованной полной версии <*>, а также европейских клинических рекомендаций <**> с включением новых данных, полученных после публикации указанных рекомендаций.

——————————–

<*> Остеопороз/под ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. – 2-е изд. перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 272 с. – (серия “Клинические рекомендации”).

<**> Kanis J.A., Burlet N,. Cooper C et al. European Guidance for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women. Osteoporos Int 2008; 19: 399-428.

11. ШКОЛА ДЛЯ БОЛЬНЫХ ОСТЕОПОРОЗОМ

Краткое описание методики образовательной программы (школы здоровья) для пациентов с остеопорозом.

Полнотекстовый вариант методики образовательной программы представлен в следующем издании: <*> Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей / под ред. О.М. Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 – 64 с.

Введение:

Участие пациента с остеопорозом в обучающей программе позволяет обеспечить определенный уровень знаний об особенностях заболевания, методах лечения, возможностях самоконтроля с целью эффективной терапии, повышения приверженности и осознанного разделения ответственности за состояние здоровья с врачом.

Предлагаются различные варианты обучения, однако максимальной эффективностью обладают программы с активным участием пациента в процессе обучения, которое заключается в выполнении предложенных заданий для решения конкретных личных проблем и установлении обратной связи. Этот процесс обозначается как методика “принятия решений” и построения плана индивидуальных действий. Практическое применение знаний должно осуществляться уже во время обучения и подкрепляется поощрением и созданием мотивации. Для улучшения понимания материала рекомендуется минимизировать медицинскую терминологию с тщательным объяснением используемых терминов.

Цель обучения – повышение эффективности лечения остеопороза путем активного, грамотного и осознанного участия пациента в этом процессе.

 Задачи обучения:---¬¦ ¦ Повышение информированности пациентов о заболевании, факторах риска,---- методах профилактики и лечения.---¬¦ ¦ Повышение ответственности пациентов за сохранение своего здоровья.-------¬¦ ¦ Формирование рационального и активного отношения пациентов---- к заболеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача.---¬¦ ¦ Формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю---- за состоянием здоровья, оказанию первой доврачебной помощи, снижению неблагоприятного влияния на их здоровье поведенческих факторов риска (питание, двигательная активность, физические нагрузки).---¬¦ ¦ Формирование у пациентов практических навыков по анализу причин---- факторов, влияющих на здоровье, и обучение пациентов составлению плана индивидуального оздоровления. Формат занятий: Группа пациентов до 10 человек. Четыре структурированные занятия продолжительностью 90 минут,включающие:---¬¦ ¦ введение;-------¬¦ ¦ информационную часть;-------¬¦ ¦ активную часть;-------¬¦ ¦ заключение.----

Введение служит установлению контакта со слушателями и созданию комфортной атмосферы, включая знакомство участников, разъяснение целей, задач обучения и тематики занятий. Информационная часть несет основную нагрузку по обеспечению теоретическими знаниями. Активная часть требуется для реализации методики принятия решений и составления индивидуального плана оздоровления, т.е. для практического применения полученных знаний. Заключение позволяет подвести итог занятия и дать задание слушателям для выполнения дома. В конце каждого занятия кратко дать информацию о теме следующего занятия, подчеркнув необходимость посетить все занятия курса, так как они взаимосвязаны, не повторяются и построены по определенной схеме.

План занятий:

Занятие 1. Что нужно знать об остеопорозе?

Занятие 2. Что надо знать о питании при остеопорозе? Медикаментозное лечение остеопороза.

Занятие 3. Физическая активность и остеопороз.

Занятие 4. Заключительное занятие.

Результат занятий для пациента:

1) умение определять симптомы остеопороза;

3) умение самостоятельно облегчить боль (реабилитация);

4) умение правильно выполнять адекватный комплекс упражнений в домашних условиях;

5) знание, как видоизменять свои ежедневные действия с целью уменьшения риска переломов;

6) умение построить индивидуальный план оздоровления;

7) представление о доказанных методах лечения остеопороза.

Оснащение:

1) обязательное оборудование для школы:

помещение для занятий площадью 4 м2 на одно место, не менее 24 м2;

стулья и столы в количестве 12 штук;

доска, мелки, бумага, ручки, информационный материал для пациентов (дневники, брошюры, листовки с комплексом упражнений для лечебной физкультуры), ростомер, весы и калькулятор для вычисления индекса массы тела;

анкеты по оценке обучения и по информированности пациентов о заболевании;

2) дополнительное (желательное) оборудование:

проектор (мультимедиа или оверхед), компьютер, экран, зал ЛФК.

ЗАНЯТИЕ 1 ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ ОБ ОСТЕОПОРОЗЕ?

Структура занятия:

Вводная часть – 15 мин.

Знакомство, представление участников.

Описание целей обучения.

Информационная часть – 20 мин.

Определение остеопороза.

Строение костной ткани. Что происходит в ней при остеопорозе?

Клинические проявления остеопороза.

Инструментальная диагностика остеопороза.

Активная часть (вопросы-ответы) – 5 мин.

Перерыв – 5 мин.

Информационная часть – 10 мин.

Факторы риска развития остеопороза.

Абсолютный риск переломов (программа FRAX).

Активная часть – 15 мин.

Выявление индивидуальных управляемых факторов риска.

Составление индивидуального плана действий для каждого пациента – начальный вариант.

Определение абсолютного риска переломов посредством программы.

Информационная часть – 10 мин.

Как уменьшить риск падений и переломов?

Как избежать переломов позвонков?

Бытовые приспособления для облегчения жизни и уменьшения риска переломов.

Активная часть – 5 мин.

Техника поднятия предметов.

Подведение итогов – 5 мин.

Вводная часть – 15 мин.

Знакомство, представление участников.

Инструкция. Представьтесь слушателям (назовите свое имя, отчество, должность, профессию, опыт работы). Для установления контакта, если пожелаете, кратко опишите свой интерес к школе здоровья. Затем дайте возможность каждому участнику представиться, назвать имя, отчество. Желательно, чтобы во время занятия они сидели вокруг большого стола: это более предпочтительно, чем “выступление перед аудиторией”, потому что дает возможность общаться на равных, быстрее достигать целей обучения. Для простоты общения желательно, чтобы пациенты могли обращаться друг к другу по имени и отчеству. Раздайте каждому слушателю заранее приготовленные листы бумаги и фломастеры, предложите крупно и четко написать его имя и отчество на средней трети листа, сложить листы по сгибу в треугольную пирамиду и разместить на столе перед собой.

Описание целей обучения.

Цели курса обучения в школе остеопороза:

– сформировать активное, рациональное и ответственное отношение пациентов к собственному здоровью и установку на оздоровление;

– повысить информированность пациентов о заболевании, причинах и факторах, влияющих на его развитие, а также об осложнениях;

– повысить доверие пациентов к лечению;

– сформировать у пациентов умение и навыки самоконтроля, умение корректировать основные поведенческие факторы риска остеопороза и переломов.

Инструкция. Дайте краткий обзор тематики школы (перечень занятий), познакомьте аудиторию с графиком работы, продолжительностью курса. Желательно уже на этом этапе занятия предложить слушателям работать в тетради в 24 или 48 листов.

Попросите слушателей высказать мнения и пожелания; выясните, чего они ожидают от обучения в школе. Запомните или запишите наиболее типичные пожелания, чтобы в последующем обязательно учесть их. Очень важно, чтобы Вы могли перестроиться в ходе занятия, если этого потребуют интересы аудитории. Не старайтесь изложить всю заранее заготовленную информацию – лучше остановиться на вопросах, наиболее интересующих пациентов. Однако если тема текущего занятия окажется для слушателей менее интересной, чем запланированные на дальнейшее встречи, не изменяйте логики построения курса. Сообщите, на каких занятиях будут разобраны интересующие слушателей вопросы.

Цели первого занятия:

– ввести слушателей в данный курс, чтобы они чувствовали себя комфортно в группе и знали, чего ожидать от программы;

– предоставить пациентам основную информацию об остеопорозе и симптомах заболевания;

– сформировать представления пациентов о нормальном строении костной ткани и об изменениях, происходящих при остеопорозе;

– предоставить информацию об инструментальных способах диагностики остеопороза;

– обучить пациентов анализу собственных факторов риска и рациональному составлению индивидуального плана оздоровления;

– обучить их правилам движений и сформировать представление о приспособлениях, облегчающих домашнюю работу.

К концу данного занятия участники программы должны:

– знать основные проявления остеопороза;

– знать об инструментальных методах исследования, используемых для уточнения диагноза;

– знать факторы, способствующие развитию и прогрессированию заболевания;

– уметь проводить оценку индивидуальных факторов, влияющих на течение заболевания, и выделять приоритеты их устранения;

– уметь правильно двигаться, поднимать предметы и знать о приспособлениях, облегчающих выполнение домашней работы.

Инструкция. Первое занятие, помимо изложенной выше цели, должно заинтересовать пациентов, побудить их посещать занятия школы здоровья и активно участвовать в работе. Поставленная задача требует особо тщательной подготовки к первому занятию (“эффект первого впечатления”): от него зависят заинтересованность пациентов в получении информации и активность их участия в обучении. Весь курс направлен на предоставление информации и формирование у слушателей активного, сознательного отношения к процессу лечения и оздоровления.

Кратко опишите структуру занятия. При изложении материала следите за временем. Старайтесь формулировать мысли кратко, ясно, избегайте пространных рассуждений. Говорите уверенно, но не назидательно. Следите за аудиторией: если заметите ослабление интереса, смените тон, позу, восстановите внимание каким-либо другим способом (демонстрация материала, перерыв и т.д.).

Информационная часть – 20 мин.

Инструкция. При изложении данной темы желательно демонстрировать материал с помощью плаката, слайда или рисунка.

Определение остеопороза:

Остеопороз – это заболевание скелета, сопровождающееся уменьшением плотности и нарушением строения костной ткани. Процесс убыли костной ткани приводит к уменьшению прочности кости и возникновению переломов.

Остеопороз – распространенное заболевание, особенно у женщин, вступивших в период постменопаузы. Риск возникновения этого заболевания увеличивается с возрастом: каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина старше 50 лет страдают остеопорозом.

Строение костной ткани. Что происходит в ней при остеопорозе?

Инструкция. При изложении информации по данному разделу желательно показать строение костной ткани, процессы формирования и резорбции кости.

Костная ткань состоит из клеток и соединительнотканного матрикса. Минерализованный матрикс представлен трабекулами или пластинками, между которыми есть полости. Скелет человека формируется на протяжении первых 20 – 30 лет жизни. После формирования скелета в нем начинают происходить процессы замены “старой” костной ткани на “новую”, последовательные и незаметные для человека. Каждые 10 лет скелет полностью обновляется. Формирование скелета и дальнейшее его обновление происходит благодаря клеткам – остеобластам и остеокластам. Основная роль остеобластов – построение новой костной ткани, а остеокластов – резорбция (разрушение) старой костной ткани. В норме процессы разрушения и образования кости уравновешены. При остеопорозе костные балки рассасываются с большей скоростью, чем строятся новые. В результате происходит истончение костных балок внутри кости, связи между ними становятся менее прочными. Такая кость становится более хрупкой и может легко сломаться.

Клинические проявления остеопороза.

Инструкция. При изложении информации по данному разделу желательно показать строение позвоночника в боковой проекции и изменения, происходящие при переломе позвонка.

Уменьшение костной массы происходит незаметно для человека до тех пор, пока не случится перелом. При остеопорозе могут возникать переломы любых костей, но наиболее типичны переломы лучевой кости, позвонков и шейки бедра. Характерная особенность остеопороза – переломы костей случаются при небольшом уровне травмы или без таковой, например, перелом костей предплечья при падении на ровном месте с высоты собственного роста или перелом позвонка при подъеме груза в несколько килограммов.

Для остеопороза не характерны боли в костях и суставах. Боли возникают лишь при развитии переломов. Зачастую переломы костей сопровождаются выраженными изменениями (боль, отек, нарушение движений), и диагноз не вызывает затруднений. Другое дело переломы позвонков. Они часто проявляются болью в спине и протекают под маской остеохондроза. Основную роль в диагностике остеопоротических переломов позвонков играет рентгенография позвоночника.

Как происходит перелом позвонка? При хрупких позвонках определенные нагрузки (подъем тяжести, падение и т.д.) могут вызвать компрессию (сдавление) позвонка. При этом происходит перелом истонченных костных балок внутри позвонка, в результате чего он сплющивается сверху вниз. Такой перелом часто сопровождается болью в спине. Различают два варианта начала боли: при первом она развивается остро, обычно связана с каким-либо провоцирующим фактором (подъем тяжести, падение, чиханье, тряская езда), сразу бывает выраженной, усиливается при любом движении и обычно продолжается 2 – 4 нед., а затем постепенно уменьшается; при втором – возникает постепенно и сохраняется длительное время. При таком варианте происходит постепенное оседание позвонков под действием тяжести собственного тела и под влиянием повседневных нагрузок. Боль в спине может усиливаться при кашле, чиханьи, натуживании, смене положения тела. Переломы позвонков могут приводить к изменению осанки: спина становится сутулой, часто снижается рост. Остеопороз следует подозревать, если рост снизился более чем на 2 см за год или на 4 см за жизнь.

Инструментальная диагностика остеопороза.

Инструкция. При изложении информации по денситометрии желательно показать рисунок с результатами денситометрического исследования и объяснить результаты.

Для диагностики остеопороза используют рентгенографию и денситометрию.

Рентгенография позволяет выявить переломы, а также различные изменения суставов и позвоночника. Один из ее недостатков при диагностике остеопороза – низкая чувствительность, позволяющая определять уменьшение костной массы лишь в поздние сроки заболевания, когда степень снижения минерализации достигает 20 – 40%. При обнаружении остеопороза по рентгенограммам следует обратиться к врачу для дообследования, так как одного лишь рентгенологического заключения об остеопорозе недостаточно для постановки диагноза и назначения лечения. В то же время рентгенография имеет большое значение для обнаружения остеопоротических переломов позвонков.

Денситометрия – метод ранней диагностики остеопороза. Она позволяет определить минеральную плотность костной ткани и предсказать риск развития перелома. Денситометрия особенно важна в той стадии заболевания, когда переломов еще нет. В этом случае обнаружение остеопороза позволяет начать раннюю профилактику и лечение, предотвратить развитие переломов. Врач часто назначает денситометрию тем пациентам, у которых обнаружены факторы риска развития остеопороза. Кроме того, проведение денситометрии рекомендовано тем, кто намерен лечиться или уже принимает препараты для лечения остеопороза. В этой ситуации денситометрия позволяет отследить изменения костной плотности, произошедшие в кости за определенный промежуток времени.

Существуют различные аппараты для проведения денситометрии. Наиболее точная оценка риска переломов и степени снижения плотности костной ткани – при определении минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей. Результаты денситометрии обычно представлены T-критерием и в виде процентов. И то, и другое показывает снижение костной плотности по сравнению с пиковой (максимальной) костной плотностью, обычно отмечаемой в возрасте 30 лет.

Нормальные значения T-критерия костной плотности выше -1. При снижении T-критерия меньше -2,5 диагностируют остеопороз.

Если значения T-критерия находятся между -1 и -2,5, диагностируют остеопению – промежуточное состояние между нормой и остеопорозом, или, другими словами, предстадию остеопороза.

Для пациентов, принимающих глюкокортикоидные гормоны более 3 мес., критерии диагноза несколько иные. Диагноз остеопороза им ставят при значениях T-критерия меньше -1,5.

Активная часть (вопросы-ответы) – 5 мин.

Инструкция. Если приведенная выше информационная часть вызвала вопросы и остается время до перерыва, можно провести обсуждение. Постарайтесь управлять им, чтобы разговор не затянулся; в то же время желательно дать возможность наиболее активным слушателям высказать свое мнение. Если у кого-либо из участников с собой имеются результаты денситометрии и участник желает их обсудить и не возражает против обсуждения в группе – сделайте это в качестве примера. При затянувшейся дискуссии тактично остановите слушателей и предложите обсудить вопросы позднее, в перерыве или на заключительном занятии.

Перерыв.

Обязательно сделайте перерыв на 5 мин.

Информационная часть – 10 мин.

Факторы риска развития остеопороза.

Немодифицируемыми (неуправляемыми) называют факторы, которые мы не можем изменить:

– возраст старше 65 лет;

– женский пол;

– постменопауза;

– предшествующие переломы;

– переломы при низком уровне травмы у близких родственников (отец, мать, сестры) в возрасте старше 50 лет;

– ранняя (в том числе хирургическая) менопауза до 45 лет;

– прием глюкокортикоидов более 3 мес.;

– длительная иммобилизация (более 2 мес.);

– наличие заболеваний, которые могут приводить к вторичному остеопорозу (например, заболевания эндокринной системы, ревматоидный артрит, некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта, почек и т.д.).

Модифицируемыми (управляемыми) считают факторы, которые мы можем изменить:

– курение. Курящие женщины имеют более низкую массу тела, у них раньше начинается менопауза, так как никотин стимулирует разрушение женских половых гормонов – эстрогенов, подавляющих функцию остеокластов и поддерживающих плотность костной ткани;

– чрезмерное употребление алкоголя. Алкоголь нарушает деятельность остеобластов (клетки, образующие костную ткань), а также уменьшает всасывание кальция в желудке и кишечнике;

– нехватка кальция. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция. У пациентов, употребляющих в пищу мало молочных продуктов и других продуктов, богатых кальцием, вероятность развития остеопороза выше, чем у лиц, получающих адекватное количество кальция с пищей;

– дефицит витамина D – фактор риска остеопороза. Витамин D необходим для всасывания кальция в кишечнике, регуляции обменных процессов в костной ткани, сохранения мышечной силы, а значит – для снижения риска падений и переломов. Витамин D поступает в организм с пищей и образуется в коже под влиянием солнечного света. С возрастом уменьшается время пребывания на солнце и способность кожи к выработке витамина D, а также нарушается активация витамина D в почках;

– низкая физическая активность. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Регулярные физические упражнения и ходьба замедляют скорость снижения костной плотности;

– низкая масса тела. Остеопороз развивается у лиц с низкой массой тела. Низким считают индекс массы тела (ИМТ) <20 кг/м2, а низкой массой – тела – 57 кг и менее. Имеет значение и потеря массы тела более 10% массы в возрасте старше 25 лет;

– частые падения увеличивают риск переломов. Обнаружено довольно много факторов, связанных с риском падений (нарушение зрения, головокружение, нарушение сна, использование некоторых медикаментов, влияющих на нарушение равновесия, недостаточная физическая активность, низкая мышечная сила, падения в прошлом). Кроме того, на риск падений влияет домашняя обстановка (загроможденность проходов, плохое освещение, скользкие коврики в ваннах). Падения на улице часто происходят при гололеде.

Adblock
detector