Приказ ТФОМС Свердловской области от 22.04.2009 N 105

О порядке контроля полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары

Документ утратил силу

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Во исполнение Приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» приказываю:

1. Утвердить:

1) Временный порядок проведения контроля полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (приложение 1);

2) электронную форму плана-задания (приложение 2);

3) форму акта экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (приложение 3, форма 1 и форма 2);

4) форму сводного реестра актов (рекламация) по результатам экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (по которым выявлены дефекты на амбулаторном, стационарном этапах лечения) (приложение 4);

5) электронную форму сводного реестра актов по результатам экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (по всем актам на амбулаторном, стационарном этапах лечения) (приложение 5);

6) учетно-отчетную форму сводного отчета по результатам экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (приложение 6).

2. Руководителю управления модернизации и развития ОМС Садовниковой Р.В. организовать:

1) проведение контроля полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары в соответствии с Временным порядком;

2) формирование плана-задания на проведение тематической экспертизы не реже 1 раза в квартал в формате *.xls с последующим направлением его по e-mail в СМО;

3) контроль за работой страховых медицинских организаций в части своевременности и объемов проведения экспертизы полноты и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары;

4) проведение выборочного контроля (метаэкспертизы) объективности заключений экспертов СМО с привлечением экспертов филиалов ТФОМС методом, утвержденным Временным порядком настоящего Приказа;

5) получение отчетности от страховых медицинских организаций по итогам проведенной экспертизы;

6) обобщение результатов проведенной экспертизы, формирование выводов о соответствии объемов лекарственной помощи этапу оказания медицинской помощи, полноты оказания лекарственной помощи и предложений по ее оптимизации.

3. Директорам страховых медицинских организаций предложить:

1) проводить контроль полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары в соответствии с Временным порядком;

2) по результатам проведенной экспертизы формировать, предъявлять рекламации и производить удержания с последующих платежей медицинским учреждениям;

3) в срок не позднее 40 дней со дня направления плана-задания предоставить результаты проведенной экспертизы в Управление модернизации и развития ОМС Территориального фонда ОМС Свердловской области в соответствии с Временным порядком.

Электронные документы направлять по e-mail: [email protected]

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя исполнительного директора Михайлова В.Г.

Исполнительный директор
Ю.С.СЕМЕНОВ

Приложение N 1

Утвержден
Приказом ТФОМС
от 22 апреля 2009 г. N 105

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Настоящий документ устанавливает порядок подготовки, проведения и оформления результатов контроля полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (далее — тематической экспертизы), а также порядок предъявления и удержания рекламаций по итогам контроля со счетов медицинских организаций.

Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» статья 27 устанавливает ответственность сторон в системе медицинского страхования: «Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг».

Тематическая экспертиза проводится в соответствии с положениями Приказов Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» и от 14 августа 2008 г. N 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению».

Оценка показаний к госпитализации и объемов оказанной лекарственной помощи по первичным медицинским документам (медицинская карта амбулаторного больного и медицинская карта стационарного больного) проводится по критерию соответствия их положениям «Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2009 год», утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 24.12.2008 N 1373-ПП: «Стационарная медицинская помощь предоставляется в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям», а также «медицинская помощь при состояниях, не требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения, оказывается гражданам в амбулаторных условиях».

2. ОБЪЕКТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

2.1. Реестр случаев оплаты за оказанную медицинскую помощь в круглосуточном стационаре.

2.2. Медицинская карта стационарного больного (история болезни), в том числе лист назначений.

2.3. Медицинская карта амбулаторного больного.

2.4. Талон амбулаторного посещения больного.

2.5. Реестр рецептов, выписанных на амбулаторном этапе.

3. ПРИНЦИПЫ КОНТРОЛЯ И РАСЧЕТА УДЕРЖАНИЙ

3.1. Выбор случаев для проведения тематической экспертизы проводится по данным предъявленных на оплату реестров случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре методом отбора по тематическим признакам.

3.2. Критерием выборки для включения в план-задание для проведения тематической экспертизы явились случаи оказания медицинской помощи на стационарном этапе, в отношении которых в реестрах отсутствует регистрация неотложности госпитализации, вследствие чего возникли сомнения в обоснованности госпитализации. Выявленные случаи включены в план-задание.

3.3. Перечень дефектов по случаям, включенным в план-задание, определен в соответствии с порядковым номером «Примерного перечня дефектов оказания медицинской помощи» (приложение к Методическим рекомендациям по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (см. приложение N 1 к Временному порядку)).

3.4. Видами контроля объемов и качества медицинской и лекарственной помощи являются:

3.4.1. Медико-экономическая экспертиза (далее — МЭЭ) — проводится путем выявления наличия первичной медицинской документации по случаям, включенным в план-задание.

Страховая медицинская организация по каждому случаю необоснованного отсутствия первичной документации предъявляет рекламации:

1) за дефект п/N 3.1 в соответствии с порядковым номером и в терминах «Примерного перечня дефектов оказания медицинской помощи» Приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин». Размер рекламации — Стоимость оплаты случая x 1.

3.4.2. Экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) — проводится в целях выявления дефектов и ошибок с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения об обоснованности госпитализации и о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской и лекарственной помощи.

Страховая медицинская организация в ходе проведения ЭКМП оценивает обоснованность госпитализации в круглосуточный стационар и по каждому случаю необоснованной госпитализации предъявляет рекламации:

2) за дефект п/N 2.13 в соответствии с порядковым номером и в терминах «Примерного перечня дефектов оказания медицинской помощи» Приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля».

Размер рекламации при возможности лечения больного в амбулаторно-поликлинических условиях — Стоимость оплаты случая x 1.

Рекламация медицинскому учреждению (МУ) предъявляется в случае, когда обоснованность госпитализации в круглосуточный стационар:

а) не подтверждается объемами фактически проведенной терапии с включением интенсивных методов диагностики и лечения;

б) не подтверждается проведением оперативного вмешательства и медицинских услуг, предоставление которых возможно только в стационаре;

в) отсутствует в истории болезни обоснование высокого риска, требующего круглосуточного медицинского наблюдения за состоянием больного с отметкой о частоте осмотра.

При выявлении по результатам тематической экспертизы в реестре оплаченных случаев необоснованных плановых госпитализаций:

а) по направлению из поликлиники и при самообращении больного — рекламация предъявляется стационару.

При подтверждении необоснованности госпитализации СМО имеет право не продолжать экспертизу на стационарном этапе.

В случае подтверждения обоснованности госпитализации или в спорных случаях, когда МУ при отсутствии интенсивных методов диагностики и лечения обосновывает госпитализацию только необходимостью круглосуточного наблюдения, СМО продолжает контроль до подтверждения полного объема и надлежащего качества оказанной медицинской и лекарственной помощи на стационарном и амбулаторном этапах.

При неподтверждении СМО предъявляет рекламации:

3) за дефект п/N 2.2 Отсутствие и неполнота назначения лекарственных средств базисной терапии (в соответствии с порядковым номером и в терминах «Примерного перечня дефектов оказания медицинской помощи» Приказа Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 «Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания»).

Размер рекламации виновной стороне (стационару и/или поликлинике) составит:

а) при отсутствии назначений ЛС базисной терапии:

в стационаре — стоимость госпитализации x 0,5;

в поликлинике — стоимость посещения x 0,5;

б) при неполноте назначений лекарственных средств базисной терапии:

в стационаре — стоимость госпитализации x 0,25;

в поликлинике — стоимость посещения x 0,25.

При амбулаторном лечении дефектом следует считать отсутствие или неполноту назначений базисной терапии хронических заболеваний при любом обращении в поликлинику к врачам, имеющим право назначения лекарственных средств при данной патологии, в том числе больным, имеющим право на выписку необходимых ЛС по льготным и бесплатным рецептам (возможно использование данных реестров выписанных рецептов со сверкой с данными медицинской карты амбулаторного больного).

При наличии нескольких ТАП за указанный период с соответствующим диагнозом стоимость рекламации рассчитывается на каждое посещение с выявленным дефектом с последующим суммированием.

Рекламация МО по дефекту «отсутствие и неполнота базисной и необходимой симптоматической терапии» может не предъявляться при наличии в первичной медицинской документации оформленных в установленном порядке:

а) отказа больного от назначенного лечения или

б) наличии сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к назначению базисной и необходимой симптоматической терапии или

в) наличии подтвержденной непереносимости к лекарственным средствам такой терапии.

4. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ОФОРМЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Управление модернизации и развития ОМС в соответствии с критериями выборки формирует план-задание (далее — ПЗ) для проведения контроля полноты объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (приложение 2).

4.2. Тематическая экспертиза во всех случаях начинается с экспертизы стационарной помощи и подтверждения обоснованности госпитализации. Тематическая экспертиза во всех случаях заканчивается экспертизой ведения больного на амбулаторном этапе с целью выявления дефектов назначений, которые могли повысить риск госпитализации.

4.2.1. Если госпитализация признана необоснованной, то экспертиза продолжается только на амбулаторном этапе.

4.2.2. Если госпитализация признана обоснованной, то экспертиза продолжается с целью оценки полноты назначений базисной терапии на стационарном и амбулаторном этапах. Варианты заключений: полный объем — назначены ЛС из всех необходимых фармгрупп базисной терапии необходимым курсом в необходимой дозе; неполный объем — назначены ЛС не из всех необходимых фармгрупп базисной терапии и/или неполным курсом в неполной дозе; отсутствие назначений — не назначены ЛС ни из одной из фармгрупп базисной терапии.

На стационарном этапе оценка полноты назначения базисной терапии производится по основному заболеванию и по сопряженным (коморбидным) с этим заболеванием сопутствующим заболеваниям, лечение которых влияет на достижение критериев качества лечения.

4.2.3. На амбулаторном этапе контроль проводится при наличии обращений больного за медицинской помощью в поликлинику по заболеванию, явившемуся причиной госпитализации, и по сопряженным (коморбидным) с этим заболеванием состояниям для выяснения наличия/отсутствия назначений и полноты назначений базисной терапии. Период экспертизы по обращениям больного в поликлинику — 3 месяца, предшествующие госпитализации, экспертизе подлежат не более 6 посещений за этот период.

Если больной относится к диспансерной группе, то контроль полноты назначений по хроническому заболеванию или сопряженными с ним состояниями проводится при любом обращении диспансерного больного в поликлинику к врачам, имеющим право назначения лекарственных средств. Если при обращении врач не назначил необходимые диспансерному больному по его плану лечения лекарственные средства по хроническим заболеваниям, в амбулаторной карте он должен сделать запись о направлении его к врачу, ответственному за его диспансерное ведение.

4.3. СМО по каждому случаю оказания медицинской помощи, подлежащему МЭЭ, ЭКМП, проводит контроль с заполнением акта (формы актов 1 и 2 в приложении 3) на стационарном этапе (форма акта 1) и с заполнением акта на амбулаторном этапе. При выявлении дефектов по результатам экспертизы качества оказания лекарственной помощи СМО предъявляет медицинской организации финансовые санкции (форма рекламации — приложение 4) в размере, указанном в Приложении 1 к Временному порядку.

При подтверждении дефектов по нескольким посещениям за указанный период в рамках одного акта экспертной оценки на амбулаторном этапе рекламация предъявляется один раз путем суммирования.

Спорные случаи могут быть направлены для метаэкспертизы в Управление модернизации и развития ТФОМС с представлением акта разногласий МО и описанием СМО существа разногласий сторон.

4.4. По результатам проверки СМО оформляет и направляет в управление модернизации и развития ТФОМС:

— электронную форму сводного реестра актов по результатам экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (по всем актам на амбулаторном и стационарном этапах лечения) (приложение 5). Наименование и формат файла: REExp_N_S*.xls, где n — экспертируемый период, * — код СМО;

— учетно-отчетную форму сводного отчета по результатам экспертной оценки объемов и качества лекарственной помощи на амбулаторном и стационарном этапах лечения и обоснованности госпитализации в круглосуточные стационары (приложение 6) в бумажном и электронном видах. Наименование и формат файла: OtExp_N_S*.xls, где n — экспертируемый период, * — код СМО.

К отчету должна быть приложена пояснительная записка в бумажном виде с отражением результатов экспертизы, причин выявленных дефектов оказания помощи; даты проведения СМО совещания в медицинском учреждении с информацией о выявленных дефектах; принятых медицинским учреждением мер; предложений по оптимизации данных видов экспертизы.

4.5. Управление модернизации и развития ТФОМС по результатам экспертизы проводит анализ качества оказания лекарственной помощи, соответствия ее этапу оказания медицинской помощи, формирует выводы и предложения руководству ТФОМС Свердловской области. Результаты оценки оказанной лекарственной помощи на стационарном и амбулаторном этапах лечения доводятся до сведения руководства Министерства здравоохранения для принятия управленческих решений.

4.6. Управление модернизации и развития ТФОМС для контроля объективности заключений экспертов по качеству медицинской помощи оставляет за собой право проведения метаэкспертизы с рассмотрением первичных экспертных документов — актов экспертной оценки, с возможностью формирования и предъявления рекламации СМО.

Приложение N 1
к Временному порядку проведения контроля
полноты объемов и качества лекарственной помощи
на амбулаторном и стационарном этапах лечения
и обоснованности госпитализации
в круглосуточные стационары,
утвержденному Приказом
ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105

ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ, ПО КОТОРЫМ ПРЕДЪЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Размер рекламации = Стоимость оплаты случая (по КСС или ТАП) x К, где К — коэффициент удержания.

-----+-------------------------+-----------------------------------+-------¦ N ¦ Дефект ¦ Дефект в соответствии с Приказом ¦Размер¦¦п/п ¦ ¦ ФФОМС от 26.05.08 N 111 ¦ К ¦¦ ¦ +-------+---------------------------+ ¦¦ ¦ ¦ код ¦ наименование ¦ ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦1. ¦ По результатам МЭЭ (на стационарном этапе и амбулаторном этапе) ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦1.1.¦Отсутствие первичной ¦ 3.1. ¦Отсутствие первичной ¦ 1 ¦¦ ¦медицинской документации ¦ ¦медицинской документации ¦ ¦¦ ¦без уважительных причин ¦ ¦без уважительных причин ¦ ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦2. ¦ По результатам ЭКМП (на стационарном этапе и амбулаторном этапе) ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦2.1.¦Госпитализация ¦ 2.13. ¦Госпитализация ¦ 1 ¦¦ ¦без медицинских показаний¦ ¦без медицинских показаний ¦ ¦¦ ¦(необоснованная ¦ ¦(необоснованная ¦ ¦¦ ¦госпитализация) пациента,¦ ¦госпитализация) пациента, ¦ ¦¦ ¦медицинская помощь ¦ ¦медицинская помощь которому¦ ¦¦ ¦которому могла быть ¦ ¦могла быть оказана в полном¦ ¦¦ ¦оказана в полном объеме ¦ ¦объеме в амбулаторно- ¦ ¦¦ ¦в амбулаторно- ¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦или в дневном стационаре; ¦ ¦¦ ¦или в дневном стационаре;¦ ¦должна или могла быть ¦ ¦¦ ¦должна или могла быть ¦ ¦оказана в стационаре ¦ ¦¦ ¦оказана в стационаре ¦ ¦другого профиля ¦ ¦¦ ¦другого профиля ¦ ¦(непрофильная ¦ ¦¦ ¦(непрофильная ¦ ¦госпитализация) ¦ ¦¦ ¦госпитализация) ¦ ¦ ¦ ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦2.2.¦Отсутствие назначения ЛС ¦2.2.(1)¦Ненадлежащее ¦ 0,5 ¦¦ ¦базисной терапии и ¦ ¦и несвоевременное ¦ ¦¦ ¦основной симптоматической¦ ¦выполнение или невыполнение¦ ¦¦ ¦терапии (при отсутствии ¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦¦ ¦противопоказаний ¦ ¦диагностических и (или) ¦ ¦¦ ¦к назначению, ¦ ¦лечебных мероприятий, ¦ ¦¦ ¦отказа больного, ¦ ¦оперативных вмешательств, ¦ ¦¦ ¦непереносимости) ¦ ¦повлекшее ухудшение ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦состояния здоровья ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦пациента, инвалидизацию, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦летальный исход, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦либо создавшее риск ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦прогрессирования имеющегося¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦заболевания, либо создавшее¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦риск возникновения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦нового заболевания ¦ ¦+----+-------------------------+-------+---------------------------+------+¦2.3.¦Неполнота назначения ЛС ¦2.2.(2)¦Ненадлежащее ¦ 0,25 ¦¦ ¦базисной терапии и ¦ ¦и несвоевременное ¦ ¦¦ ¦основной симптоматической¦ ¦выполнение или невыполнение¦ ¦¦ ¦терапии (при отсутствии ¦ ¦необходимых пациенту ¦ ¦¦ ¦противопоказаний ¦ ¦диагностических и (или) ¦ ¦¦ ¦к назначению, отказа ¦ ¦лечебных мероприятий, ¦ ¦¦ ¦больного, ¦ ¦оперативных вмешательств, ¦ ¦¦ ¦непереносимости) ¦ ¦повлекшее ухудшение ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦состояния здоровья ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦пациента, инвалидизацию, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦летальный исход, ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦либо создавшее риск ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦прогрессирования имеющегося¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦заболевания, либо создавшее¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦риск возникновения ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦нового заболевания ¦ ¦-----+-------------------------+-------+---------------------------+------- форма Приложение N 2(электронная) к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105

ПЛАН-ЗАДАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ПОЛНОТЫ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ

По данным реестра счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь в круглосуточном стационаре.

----------+---T---+---------+----------+-------------+--------------+-------------------+---------------+------------------+----------+---------¦Эксперти-¦Код¦Код¦ Код ¦ N ¦ Код МЭС, ¦ Код МКБ-10 ¦Дата госпитализации¦Код результата ¦ Вид направления ¦ Счет ¦ Сумма ¦¦руемый ¦СМО¦МУ ¦отделения¦страхового¦предъявленный¦госпитализации¦ ¦ лечения ¦на госпитализацию ¦на оплату ¦к оплат妦период ¦ ¦ ¦ МУ ¦ полиса ¦ на оплату ¦ ¦ ¦ (1 - выписан, ¦ (1 - плановая ¦ по КСС ¦ по КСС ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+ 6 - перевод ¦ госпит. +-----+----+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступление¦выписка¦на амбулаторный¦ из поликлиники, ¦номер¦дата¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ этап) ¦5 - самообращение)¦ ¦ ¦ ¦+---------+---+---+---------+----------+-------------+--------------+-----------+-------+---------------+------------------+-----+----+--------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦----------+---+---+---------+----------+-------------+--------------+-----------+-------+---------------+------------------+-----+----+--------- форма 1 Приложение N 3 к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105 АКТ N __ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ от "__" ______________ 200_ г. Медицинская организация _____________________________ Отделение ________ (код, наименование) (код)СМО _____________________ (код, наименование)

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

----------------------------------+---------------+------------+---------------+---------------------------¦ Вид экспертизы ¦ Этап лечения ¦N страхового¦ Наличие ¦ Вид направления ¦¦ (обвести) ¦ ¦ полиса ¦ медицинской ¦ на госпитализацию ¦¦ ¦ ¦ (вписать) ¦карты (обвести)¦ (обвести) ¦+---------------------------------+---------------+------------+---------------+--------------------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦+---------------------------------+---------------+------------+---------------+--------------------------+¦1. Первичная ¦1. Стационарный¦ ¦1. Есть ¦1. Плановая госпитализация¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ из поликлиники ¦+---------------------------------+---------------+------------+---------------+--------------------------+¦2. Повторная (метаэкспертиза) ¦ ¦2. Нет ¦5. Самообращение ¦----------------------------------+----------------------------+---------------+--------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ Госпитализация (вписать) ¦+--------------+--------------+--------------+--------------+----------+------+----------+----------------+¦ Код МЭС ¦ Код МКБ-10 ¦ Код МКБ-10 ¦ Дата ¦Дата ¦Номер ¦Дата счета¦ Сумма оплаты ¦¦госпитализации¦госпитализации¦госпитализации¦госпитализации¦выписки из¦счета ¦ ¦ по КСС, руб. ¦¦ ¦ основной ¦ сопутств. ¦ ¦стационара¦ ¦ ¦ ¦+--------------+--------------+--------------+--------------+----------+------+----------+----------------+¦ 6 ¦ 7 ¦ 7.1 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦+--------------+--------------+--------------+--------------+----------+------+----------+----------------+---------------+--------------+--------------+--------------+----------+------+----------+-----------------

2. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ Госпитализация ¦+---------------+------------------+-------------------------+------------+-------------------+-----------+¦ наличие ¦ данные, ¦оценка полноты назначений¦ фармгруппы ¦наличие оформленных¦ данные ¦¦ основания ¦ являющиеся ¦ базисной терапии ¦(перечислить¦ в установленном ¦ (вписать ¦¦госпитализации ¦ обоснованием ¦ (проводится ¦ необх. ФГ; ¦ порядке: ¦по гр. 15) ¦¦ (обвести) ¦ госпитализации ¦ при обоснованной ¦отметить +/-¦ (обвести) ¦ ¦¦ ¦ (вписать ¦ госпитализации) ¦ по факту ¦ ¦ ¦¦ ¦ по гр. 13) ¦ (обвести) ¦назначения) ¦ ¦ ¦+---------------+------------------+-------------------------+------------+-------------------+-----------+¦ 13 ¦ 13.1 ¦ 14 ¦ 14.1 ¦ 15 ¦ 15.1 ¦+---------------+------------------+-------------------------+------------+-------------------+-----------+¦1. Высокий ¦ ¦1. Назначены ¦ ¦1. Противопоказаний¦ ¦¦риск, требующий¦ ¦все необходимые ¦ ¦(указать ЛС/ ¦ ¦¦круглосуточного¦ ¦фармгруппы ¦ ¦фармгруппу - ¦ ¦¦наблюдения ¦ ¦базисной терапии ¦ ¦нозологию) ¦ ¦¦(указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦частоту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦осмотра) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------------+------------------+-------------------------+ +-------------------+-----------+¦2. Фактически ¦ ¦2 Назначены ¦ ¦2. Отказа пациента ¦ ¦¦оказанные ¦ ¦не все необходимые ¦ ¦от лечения ¦ ¦¦пациенту ¦ ¦фармгруппы ¦ ¦(отметить наличие ¦ ¦¦интенсивные ¦ ¦базисной терапии ¦ ¦по ЛС/фармгруппе) ¦ ¦¦методы ¦ +-------------------------+ +-------------------+-----------+¦диагностики ¦ ¦3 Не назначены ЛС ¦ ¦3. Непереносимости ¦ ¦¦и/или лечения ¦ ¦ни одной из необходимых ¦ ¦ЛС/фармгруппы ¦ ¦¦(какие) ¦ ¦фармгрупп ¦ ¦и ее проявления ¦ ¦¦ ¦ ¦базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦+---------------+------------------+-------------------------+ +-------------------+-----------+¦3. Оперативное ¦ ¦4 Не требуется ¦ ¦4. Нет причин отсутствия ¦¦вмешательство ¦ ¦лекарственная ¦ ¦назначения необходимых ¦¦(какое) ¦ ¦базисная терапия ¦ ¦ЛС/фармгрупп ¦----------------+------------------+-------------------------+------------+--------------------------------

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

---------------------+-------------------------+------------------------------+-----------------+----------¦ Наличие ¦ Результат ¦ Результат оценки полноты ¦ Выявленный ¦Размер К ¦¦уважительной причины¦ оценки обоснованности ¦ базисной терапии - ¦дефект N в соотв.¦(обвести)¦¦ отсутствия мед. ¦ госпитализации - ¦ заполняется на основании ¦с Приказом ФФОМС ¦ ¦¦карты - заполняется ¦ заполняется ¦ гр. 14, 14.1, 15, 15.1 ¦от 26.05.08 N 111¦ ¦¦ при гр. 4 = "2" ¦на основании гр. 13, 13.1¦ (обвести) ¦ (обвести) ¦ ¦¦ (обвести) ¦ (обвести) ¦ ¦ ¦ ¦+--------------------+-------------------------+------------------------------+-----------------+---------+¦ 16 ¦ 17 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦+--------------------+-------------------------+------------------------------+-----------------+---------+¦1. Нет ¦1. Обоснованная ¦1. Отсутствует ¦2.2 (1) ¦ 0,5 ¦+--------------------+-------------------------+------------------------------+-----------------+---------+¦2. Есть ¦2. Необоснованная ¦2. Неполная ¦2.2 (2) ¦ 0,25 ¦+--------------------+---------------+---------+------------------------------+-----------------+----------¦Выявленный дефект N в соотв. ¦Размер К ¦3. Отсутствует по оформленной ¦¦с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111 ¦(обвести)¦уважительной причине ¦¦(обвести) ¦ ¦(гр. 15.1) ¦+------------------------------------+---------+------------------------------+¦ 18 ¦ 21 ¦4. Неполная по оформленной ¦+----------------+-------------------+---------+уважительной причине ¦¦ 3.1 ¦ 2.13 ¦ 1 ¦(гр. 15.1) ¦-----------------+-------------------+---------+------------------------------+ ¦5. Полная ¦ -------------------------------- 4. ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ по выявленным дефектам: 4.1. По наличию первичной медицинской документации: ___________________ Причина дефекта _______________________________________________________ 4.2. По обоснованности госпитализации: ________________________________ Причина дефекта _______________________________________________________ Возможные последствия _________________________________________________ 4.3. По наличию полноты объемов и качества лекарственной помощи: Причина дефекта _______________________________________________________ Возможные последствия _________________________________________________ 4.4. Отклонить от оплаты (включить в рекламацию) сумму, руб.: _________ _______________________________________________________________________ (гр. 12 "сумма оплаты" x гр. 21 "К", где К - коэффициент удержания) при гр. 5 = 1 - рекламация предъявляется поликлинике; при гр. 5 = 5 - рекламация предъявляется стационару Эксперт-технолог (Ф.И.О./ подпись) __________________/ ________________ Эксперт-организатор (Ф.И.О./ подпись) __________________/ _____________ форма 2 Приложение N 3 к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105 АКТ N __ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ от "__" _____________ 200_ г. Медицинская организация ________________________ Отделение _______ (код, наименование) (код)СМО ___________________ (код, наименование)

1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ

----------------------+--------------------+--------------+---------------+------------------¦ Вид экспертизы ¦ Этап лечения ¦ N страхового ¦ Наличие ¦ Вид направления ¦¦ (обвести) ¦ ¦ полиса ¦ медицинской ¦на госпитализацию¦¦ ¦ ¦ (вписать) ¦карты (обвести)¦ (обвести) ¦+---------------------+--------------------+--------------+---------------+-----------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦+---------------------+--------------------+--------------+---------------+-----------------+¦1. Первичная ¦2. Амбулаторный ¦ ¦1. Есть ¦1. Плановая ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦госпитализация ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦из поликлиники ¦+---------------------+--------------------+--------------+---------------+-----------------+¦2. Повторная ¦ ¦ ¦2. Нет ¦5. Самообращение ¦¦(метаэкспертиза) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+----------+--------------------+--------------+---------------+-----------------+¦Код МЭС ¦Код МКБ-10¦Посещения (за 3 месяца до даты госпитализации), по которым проведена ¦¦госпитали-¦госпитали-¦ экспертная оценка (вписать) ¦¦зации ¦зации +-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦(вписать) ¦основной ¦посещение n¦ дата ¦номер счета¦ дата счета ¦ сумма оплаты ¦¦ ¦(вписать) ¦ ¦оказания¦ ¦ ¦ посещения, руб. ¦¦ ¦ ¦ ¦ услуги ¦ ¦ ¦ (вписать) ¦+----------+----------+-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦+----------+----------+-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ ¦ ¦Посещение 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+----------+-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ Количество ¦Посещение 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ посещений больного +-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ (всех за 3 месяца ¦Посещение 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ до даты +-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ госпитализации) ¦Посещение 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------------------+-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ 13 ¦Посещение 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------------------+-----------+--------+-----------+------------------+-----------------+¦ ¦Посещение 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦----------------------+-----------+--------+-----------+------------------+------------------

2. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

---------------------------------------------------------------------------------------------------¦ Амбулаторный этап (оценка качества лекарственной помощи проводится во всех случаях) ¦¦ (по каждому посещению последовательно: вписать соотв. МКБ-10, перечислить все необх. ФГ ¦¦ по соотв. МКБ, отметить +/- по факту назначения, обвести соотв. N критерия оценки) ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦оценка полноты назначений¦посещение 1¦посещение 2¦посещение 3¦посещение 4¦посещение 5¦посещение 6¦¦базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Критерии/МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦ 14 ¦ 15.1 ¦ 15.2 ¦ 15.3 ¦ 15.4 ¦ 15.5 ¦ 15.6 ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦МКБ основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦и коморбидных состояний, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦являющихся основанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦для назначений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦1. Назначены все ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦необходимые фармгруппы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦2. Назначены не все ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦необходимые фармгруппы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦3. Не назначены ЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ни одной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦из необходимых фармгрупп ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦базисной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦4. Не требуется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦лекарственная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦базисная терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+¦Выбрать соотв. N критерия¦1 2 3 4 ¦1 2 3 4 ¦1 2 3 4 ¦1 2 3 4 ¦1 2 3 4 ¦1 2 3 4 ¦--------------------------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------ форма Приложение N 4 к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105 СВОДНЫЙ РЕЕСТР АКТОВ (РЕКЛАМАЦИЯ) N ___ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ (ПО КОТОРЫМ ВЫЯВЛЕНЫ ДЕФЕКТЫ НА АМБУЛАТОРНОМ, СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ) от "___"________________200_ г. Медицинское учреждение ______________________________ Отделение _______ (код. наименование) (код)СМО _____________________ (код. наименование) Экспертиза на этапе: ________________________Экспертируемый период: ______________________

1. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

----+--------+---T---+-----T-------+-------+-------+-------------------+-------------+-------------+----------+----------+----------+-----------+-------¦ N ¦Экспер- ¦Код¦Код¦ Код ¦N стра-¦Код МЭС¦Код ¦Дата госпитализации¦Код ¦Вид ¦ Счет ¦ Сумма ¦ Акт ¦Выявленный ¦Сумма ¦¦п/п¦тируемый¦СМО¦МУ ¦отде-¦хового ¦госпи- ¦МКБ-10 +-----------+-------+результата ¦направления +-----+----+ к оплате +-----+----+ N, дефект ¦рекла-¦¦ ¦период ¦ ¦ ¦ления¦полиса ¦тализа-¦госпи- ¦поступление¦выписка¦лечения ¦на госпитали-¦номер¦дата¦по КСС/ТАП¦номер¦дата¦N в соотв. ¦мации ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МУ ¦ ¦ции ¦тализа-¦ ¦ ¦(1 - выписан,¦зацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с Приказом ¦МУ, ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции ¦ ¦ ¦6 - перевод ¦(1 - плановая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ФФОМС ¦руб. ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на амбулатор-¦госпит. из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 26.05.08¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный этап) ¦поликлиники, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 111 ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 - самообра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+--------+---+---+-----+-------+-------+-------+-----------+-------+-------------+-------------+-----+----+----------+-----+----+-----------+------+¦ а ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦+---+--------+---+---+-----+-------+-------+-------+-----------+-------+-------------+-------------+-----+----+----------+-----+----+-----------+------++---+--------+---+---+-----+-------+-------+-------+-----------+-------+-------------+-------------+-----+----+----------+-----+----+-----------+------++---+--------+---+---+-----+-------+-------+-------+-----------+-------+-------------+-------------+-----+----+----------+-----+----+-----------+------+¦ ¦ИТОГО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦----+------------+---+-----+-------+-------+-------+-----------+-------+-------------+-------------+-----+----+----------+-----+----+-----------+-------

2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Итого: количество случаев, по которым выявлены дефекты ______ (штук).

Итого: отклонено от оплаты (сумма рекламации) ____ (руб.) ______ (прописью).

[Стоимость оплаты случая (по КСС или ТАП) x К, где К — коэффициент удержания]

Руководитель МУ (Ф.И.О./подпись)________/________ Руководитель СМО (Ф.И.О./подпись)________/________ М.П. М.П. форма Приложение N 5 к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105 ------------------------- ¦Форма СМО (электронная)¦ +-----------------------+ ¦ за отчетный период ¦ ------------------------- СВОДНЫЙ РЕЕСТР АКТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ (по всем актам на амбулаторном, стационарном этапах лечения) ---------+---T---+---------+-------+----------+------+--------------------+-------------+--------------+----------+----------+----------+---------+------------------------------------¦Экспер- ¦Код¦Код¦Код отде-¦N стра-¦Код МЭС ¦ Код ¦Дата госпитализации ¦Код ¦Вид ¦ Счет ¦ Сумма ¦ Акт ¦ Этап ¦ Результаты экспертного контроля ¦¦тируемый¦СМО¦МУ ¦ления МУ ¦хового ¦осн. забо-¦МКБ-10+-----------+--------+результата ¦направления на+-----+----+ к оплате +-----+----+лечения: +---------+-----------+------+------+¦ период ¦ ¦ ¦ ¦полиса ¦левания, ¦стац. ¦поступление¦выписка ¦лечения ¦госпитализацию¦номер¦дата¦по КСС/ТАП¦номер¦дата¦1 - ста- ¦ наличие ¦выявленный ¦размер¦сумма ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предъяв- ¦ осн. ¦ ¦ ¦(1 - выписан,¦(1 - плановая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ционарный¦базисной ¦N дефект., ¦ К ¦рекла-¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ленного на¦ ¦ ¦ ¦6 - перевод ¦госпит. из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 - амбу-¦ терапии ¦N в соотв. ¦ ¦мации ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплату ¦ ¦ ¦ ¦на амбулатор-¦поликлиники, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латорный ¦ (гр. 19 ¦с Приказом ¦ ¦МУ, ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ный этап) ¦5 - самообра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акта) ¦ ФФОМС ¦ ¦руб. ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щение) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 1 до 5¦от 26.05.08¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 111 ¦ ¦ ¦+--------+---+---+---------+-------+----------+------+-----------+--------+-------------+--------------+-----+----+----------+-----+----+---------+---------+-----------+------+------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 <*> ¦20 <*>¦21 <*>¦+--------+---+---+---------+-------+----------+------+-----------+--------+-------------+--------------+-----+----+----------+-----+----+---------+---------+-----------+------+------++--------+---+---+---------+-------+----------+------+-----------+--------+-------------+--------------+-----+----+----------+-----+----+---------+---------+-----------+------+------+¦Наименование и формат файла: REExp_N_S*.xls, где n - экспертируемый период, * - код СМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----+----+----------+-----+----+---------+---------+-----------+------+-------

<*> По актам, по которым не начислены отклонения от оплаты, — рекламационная сумма равна 0, а дефект не заполняется.

форма Приложение N 6 к Приказу ТФОМС от 22 апреля 2009 г. N 105 -----------------------+-------------------- ---------------¦ Представляют ¦Сроки представления¦ ¦Форма учетно-¦+----------------------+-------------------+ ¦ отчетная ¦¦Страховая медицинская ¦Не позднее 40 дней ¦ +-------------+¦организация ¦ после отправления ¦ ¦ за отчетный ¦+----------------------+ плана-задания ¦ ¦ период ¦¦Территориальному фонду¦ ¦ ---------------¦ОМС ¦ ¦-----------------------+-------------------- СВОДНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ПОЛНОТЫ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ на "__" _______________2009 г. Страховая медицинская организация _________________________________________ (полное наименование, код)Экспертируемый период: с ______________ по _____________ ---------+---T---+----------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------------------------¦Экспер- ¦Код¦Код¦Количество¦ Количество ¦ Результаты экспертного контроля - ¦ Результаты экспертного контроля - ¦¦тируемый¦СМО¦МУ ¦случаев ¦ ¦ стационарный этап медицинской помощи ¦ амбулаторно-поликлинический этап медицинской помощи ¦¦период ¦ ¦ ¦в плане- +-------+---------+------+-----------------+-------------+----------------------------+------------+------+--------------------+-------------+----------------------------+------------+¦ ¦ ¦ ¦задании ¦всего, ¦в т.ч. ¦коли- ¦количество актов,¦ в т.ч. МЭЭ ¦ в т.ч. ЭКМП ¦ удержано ¦коли- ¦ количество актов, ¦ в т.ч. МЭЭ ¦ в т.ч. ЭКМП ¦ удержано ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр. 7,¦повторных¦чество¦ по которым +-------------+-------------+--------------+ ¦чество¦ по которым +-------------+-------------+--------------+ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 19,¦(метаэкс-¦актов ¦ сформированы ¦ отсутствие ¦ оказание ¦необоснованная¦ ¦актов ¦ сформированы ¦ отсутствие ¦ оказание ¦необоснованная¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 6) ¦пертиз) ¦ ¦ рекламации, ¦ первичной ¦ медицинской ¦госпитализация¦ ¦ ¦ рекламации, ¦ первичной ¦ медицинской ¦госпитализация¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ВСЕГО ¦ медицинской ¦ помощи ¦(дефект 2.13) ¦ ¦ ¦ ВСЕГО ¦ медицинской ¦ помощи ¦(дефект 2.13) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документации ¦ в части ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документации ¦ в части ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ без ¦лекарственной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ без ¦лекарственной¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уважительных ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уважительных ¦ помощи ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причин ¦ненадлежащего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причин ¦ненадлежащего¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дефект 3.1) ¦ качества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дефект 3.1) ¦ качества ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дефект 2.2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дефект 2.2) ¦ ¦ ¦+--------+---+---+----------+-------+---------+------+------+------+---+------+------+------+------+------+-------+----+-------+ +------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кол-во¦сумма,¦ % ¦кол-во¦сумма,¦кол-во¦сумма,¦кол-во¦ сумма ¦руб.¦% от ¦ ¦кол-во¦сумма,¦ % ¦кол-во¦сумма,¦кол-во¦сумма,¦кол-во¦сумма, ¦руб.¦% от ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦от ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦сформи-¦ ¦ ¦ руб. ¦от ИЗ ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦ руб. ¦ ¦сформи-¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИЗ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровано ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровано ¦+--------+---+---+----------+-------+---------+------+------+------+---+------+------+------+------+------+-------+----+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦ 27 ¦ 28 ¦ 29 ¦ 30 ¦+--------+---+---+----------+-------+---------+------+------+------+---+------+------+------+------+------+-------+----+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------++--------+---+---+----------+-------+---------+------+------+------+---+------+------+------+------+------+-------+----+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------+¦Наименование и формат файла: OtExp_N_S*xls. где n - экспертируемый период, * - код СМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+----------+-------+---------+------+------+------+---T------+------+------+------+------+-------+----+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------+¦ИТОГО по СМО за:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------+----------+-------+---------+------+------+------+---+------+------+------+------+------+-------+----+-------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+----+-------- Гл. эксперт СМО ____________/________________/Руководитель СМО ____________/________________/ М.П.

Adblock
detector