О совершенствовании массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания на территории Свердловской области
Текст документа по состоянию на январь 2014 года
В рамках реализации мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 27.12.2010 N 1140 “О порядке предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на закупку оборудования и расходных материалов для неонатального и аудиологического скрининга в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения” и Приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 185 “О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания” и от 01.06.2010 N 409н “Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи”, в целях снижения младенческой заболеваемости и смертности от наследственных заболеваний приказываю:
1. Утвердить:
1) порядок проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания (приложение N 1);
2) форму отметки (клише) о проведении неонатального скрининга в карте развития новорожденного и в выписном эпикризе (приложение N 4);
3) памятку для будущих родителей “Неонатальный скрининг” (приложение N 6).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Свердловской области:
1) внедрить “Порядок проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания” в соответствии с приложением N 1;
2) назначить лиц, ответственных за проведение неонатального скрининга в роддомах и детских поликлиниках и передать сведения о них в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка (г. Екатеринбург, ул. Флотская, д. 52; факс 374-31-10) в срок до 01.03.2012;
3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с “Порядком проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания”;
4) обеспечить транспортировку детей с высоким риском наследственных болезней обмена, нуждающихся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза по вызову в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” в срок до 48 часов;
5) организовать передачу списков родившихся в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” ежедневно в электронном виде, списки направлять через ведомственную сеть Министерства здравоохранения Свердловской области (ViNET-сеть N 1317) по Деловой почте отдельным файлом для МУ 1566 (КДЦ “Охрана здоровья матери и ребенка”);
6) обеспечить предоставление отчета по проведению неонатального скрининга в соответствии с “Формой ежемесячного отчета по проведению неонатального скрининга” (приложение N 3) в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным.
3. Рекомендовать директору ФГБУ “Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества” Минздравсоцразвития России Ковалеву В.В., начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Дорнбушу А.А.:
1) внедрить “Порядок проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания” в соответствии с приложением N 1;
2) назначить лицо, ответственное за проведение неонатального скрининга, и передать сведения об этом лице в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” (г. Екатеринбург, ул. Флотская, д. 52, факс 374-31-10) в срок до 01.03.2012;
3) обеспечить доставку тест-бланков в соответствии с “Порядком проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания”;
4) организовать передачу списков родившихся в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” ежедневно в электронном виде, списки направлять через ведомственную сеть Министерства здравоохранения Свердловской области (ViNET-сеть N 1317) по Деловой почте отдельным файлом для МУ 1566 (КДЦ “Охрана здоровья матери и ребенка”);
5) обеспечить предоставление отчета по проведению неонатального скрининга в соответствии с “Формой ежемесячного отчета по проведению неонатального скрининга” (приложение N 3) в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным.
4. Главному врачу ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” Николаевой Е.Б. обеспечить:
1) расширение обследования новорожденных Свердловской области до 16 наследственных заболеваний в связи с вводом в эксплуатацию нового оборудования – тандемного масс-спектрометра в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” (приложение N 5);
2) подтверждающую диагностику второго этапа скрининга в лаборатории молекулярно-генетических исследований для ряда наследственных болезней обмена с учетом результатов скрининга новорожденных методом тандемной масс-спектрометрии за счет средств областного бюджета;
3) обучение в текущем режиме взятию образцов крови у новорожденных детей медицинских сестер детских поликлиник, ответственных за данную технологию;
4) оказание консультативной специализированной медицинской помощи, включая диспансерное наблюдение, детям с выявленной в результате неонатального скрининга патологией;
5) информационную поддержку массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания среди беременных женщин с приложением к обменной карте беременной памятки “Неонатальный скрининг” (приложение N 6);
6) предоставление отчета по проведению неонатального скрининга в территориях Свердловской области в Министерство здравоохранения Свердловской области ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным, и анализ неонатального скрининга в ежемесячном режиме.
5. Главному врачу ГБУЗ СО “Областная детская клиническая больница N 1” Боярскому С.Н. обеспечить оказание консультативно-диагностической и стационарной помощи детям с высоким риском наследственных болезней обмена, нуждающимся в дополнительном обследовании, уточнении диагноза, лечении по направлению ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка”.
6. Заместителю министра здравоохранения Свердловской области Кивелевой Н.Н.:
1) обеспечить контроль за целевым использованием средств областного бюджета, а также средств, предоставленных в виде субсидий из федерального бюджета бюджету Свердловской области на софинансирование расходных обязательств, связанных с закупкой оборудования и расходных материалов для проведения неонатального скрининга;
2) предусмотреть средства областного бюджета для обеспечения специализированным лечебным питанием и лекарственными препаратами больных с наследственными заболеваниями из группы редких болезней.
7. Ответственность за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.
8. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Свердловской области Туркова С.Б.
Министр здравоохранения
Свердловской области
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
Приложение N 1
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации проведения в государственных учреждениях здравоохранения массового обследования новорожденных детей (далее – неонатальный скрининг) на наследственные заболевания в целях их раннего выявления, своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических последствий, а также снижения детской летальности от наследственных заболеваний. Порядок проведения неонатального скрининга регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.03.2006 N 185 “О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания”.
2. Забор крови осуществляется на 4 день жизни у доношенного или на 7 день – у недоношенного ребенка в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период родов, в соответствии с “Рекомендациями по забору образцов крови при проведении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания” (приложение N 2).
В случае ранней выписки ребенка (на 3 сутки) сотрудник роддома передает актив в детскую поликлинику по месту жительства с указанием точной даты проведения неонатального скрининга на дому. Детская поликлиника в установленный день организует выход обученного медицинского сотрудника для осуществления забора крови на дому в соответствии с Рекомендациями.
3. Забор крови осуществляется дополнительно в случае:
если на момент взятия крови ребенок находился на парентеральном питании, кровь берется повторно через 2 дня после начала энтерального питания;
когда новорожденному требуется переливание крови, предпочтительно провести забор крови до переливания. Если образец крови был взят после переливания крови, необходимо повторить забор через 48 часов после переливания;
мекониального илеуса кровь берется повторно на 10 – 14 и 21 – 28 день жизни;
если на момент взятия крови ребенок находился в РАО или ПИТ, кровь берется повторно на 14 день жизни или перед выпиской, если это произойдет раньше.
4. За правильность взятия крови и достоверность указанных сведений несет ответственность специально обученный медицинский работник, заполняющий специальный фильтровальный бумажный тест-бланк. Данные о проведенном неонатальном скрининге вносятся в карту развития новорожденного и в выписной эпикриз (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.06.2010 N 409н “Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи”) (приложение N 4).
5. Тест-бланки доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” (ул. Флотская, д. 52) курьером в термоконтейнере с соблюдением температурного режима (+2 град. C – +8 град. C), не реже одного раза в 3 дня.
6. Прием образцов крови в лабораторном отделе ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” осуществляется с 8 до 15 часов (понедельник – пятница), с 8 до 14 часов (суббота), в праздничные дни – по специальному графику.
7. Лабораторные исследования образцов крови новорожденных детей осуществляются в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” в срок до 10 дней после забора образца крови. При получении первичных результатов обследования в лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” формируется группа риска новорожденных по наследственным заболеваниям.
8. При получении вызова из координационной группы лаборатории неонатального скрининга ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” учреждением здравоохранения осуществляется направление образца крови или новорожденного ребенка, независимо от места его пребывания, на подтверждающую диагностику в срок до 48 часов.
9. Проведение молекулярно-генетических или биохимических исследований при выявлении у новорожденного ребенка наследственного заболевания может быть осуществлено на базе действующей молекулярно-генетической лаборатории ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” или в лабораториях (отделениях) федеральных специализированных медицинских учреждений.
10. При установлении диагноза наследственного заболевания из группы редких заболеваний, выявляемых методом тандемной масс-спектрометрии, в индивидуальном порядке врачом генетиком составляется заявка на необходимое лечебное питание или лекарственное обеспечение больного ребенка и передается в отдел лекарственного обеспечения и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Свердловской области, лечение проводится за счет средств областного бюджета.
11. По направлению ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери ребенка” новорожденный ребенок, нуждающийся в дополнительном обследовании и уточнении диагноза наследственного заболевания, госпитализируется в ГБУЗ СО “Областная детская клиническая больница N 1”.
12. Лабораторный контроль лечения больных детей, медико-генетическое консультирование с последующей пренатальной диагностикой семьи, имеющей ребенка с наследственным заболеванием, осуществляется ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка”.
Приложение N 2
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОРУ ОБРАЗЦОВ КРОВИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАССОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Взятие образцов крови у новорожденных детей осуществляется специально подготовленным ответственным медицинским сотрудником.
2. Забор крови проводится утром, натощак, через 3 часа после кормления на 4 день жизни у доношенного и на 7 день у недоношенного ребенка.
3. Взятие крови у новорожденного проводят только на специальные тест-бланки, выдаваемые лабораторией неонатального скрининга ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка”. Взятие крови на любую другую бумагу или бланки не допускается. Необходимо отслеживать срок годности тест-бланков и своевременно получать новые.
4. На бланк записывают следующие сведения о ребенке:
территория;
наименование лечебного учреждения;
фамилия и инициалы матери новорожденного и ребенка (если ребенок носит фамилию отца или матери);
дата рождения ребенка;
дата взятия крови;
пол;
вес при рождении;
номер истории родов;
состояние ребенка (здоров/болен – диагноз);
доношен / не доношен (прописью), срок гестации;
адрес прописки и фактический адрес проживания матери с ребенком;
контактный телефон родителей;
фамилия лица, осуществившего взятие крови.
Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись может быть выполнена с любой стороны бланка, но не должна затрагивать пятен крови.
5. Техника забора крови из пяточной области стопы у новорожденных:
протрите область пункции стерильной салфеткой, смоченной 70% спиртом. Высушите сухой стерильной салфеткой (во избежание гемолиза крови);
одноразовым скарификатором проведите пункцию кожи. Первую каплю после прокалывания удалите сухой стерильной салфеткой;
мягкими массажными движениями способствуйте накоплению второй капли крови, нанесите ее на специальный тест-бланк. Обратите внимание, чтобы с лицевой и с изнаночной стороны пятно выглядело одинаково ярко и однородно, без белых вкраплений бумаги и запекшихся участков;
нанесите данным способом 5 пятен крови. Недопустимо пропитывать одну и ту же область два раза. Пятна крови должны быть не меньше указанного на бланке размера. В случае получения недостаточного количества крови, следует повторить прокалывание.
От качества забора крови зависит точность и достоверность исследования!
6. Образец крови высушивается в горизонтальном положении на сухой чистой обезжиренной поверхности до полного высыхания не менее 2 часов, без применения дополнительной тепловой обработки и избегая попадания прямых солнечных лучей. Не допускайте соприкосновения бланков между собой во время сушки.
7. Тест-бланки ежедневно собираются и проверяются на качество забора крови и правильность заполнения медицинским работником, назначенным главным врачом медицинского учреждения здравоохранения.
8. Тест-бланки упаковывают, не соприкасаясь пятнами, в чистый конверт во избежание загрязнения и в специальной упаковке с соблюдением температурного режима (+2 град. C – +8 град. C) доставляют для проведения исследований в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” не реже одного раза в 3 дня.
9. Ответственность за соблюдением изложенных рекомендаций возлагается на руководителя медицинского учреждения, где производился забор крови у новорожденного для неонатального скрининга.
Приложение N 3
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
ФОРМА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА ПО ПРОВЕДЕНИЮ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
---------------------------------------------------------------------------¦ Название территории (ЛПУ): ¦+-------------------------------------------------------------------------+¦ Отчет за ________________________ 20__ г. ¦+--------------------------+---------------------+------------------------+¦ ¦Количество родившихся¦Количество обследованных¦¦ ¦ с 1 по 31 число ¦ новорожденных из числа ¦¦ ¦ (включительно) ¦ родившихся ¦+--------------------------+---------------------+------------------------+¦Отделение новорожденных ¦ ¦ ¦+--------------------------+---------------------+------------------------+¦Домашние роды, роды ¦ ¦ ¦¦вне акушерского стационара¦ ¦ ¦+--------------------------+---------------------+------------------------+¦Всего ¦ ¦ ¦---------------------------+---------------------+-------------------------
Дата составления отчета
(отправлять не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным, факс (343) 374-31-10)
Подпись лица, ответственного
за неонатальный скрининг
на данной территории
Приложение N 4
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
ФОРМА ОТМЕТКИ (КЛИШЕ) О ПРОВЕДЕНИИ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА В КАРТЕ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО И В ВЫПИСНОМ ЭПИКРИЗЕ
---------------------------------¦ ¦¦ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ ¦¦ ¦¦взят __________________________¦¦ дата ¦¦ ¦¦м/с ___________________________¦¦ ¦¦в ЛПУ _________________________¦¦ наименование учреждения ¦¦ ¦¦_______________________________¦¦ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ: ¦¦ ¦---------------------------------
Приложение N 5
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ПРОГРАММУ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Фенилкетонурия.
2. Врожденный гипотиреоз.
3. Адрено-генитальный синдром.
4. Муковисцидоз.
5. Галактоземия.
6. Лейциноз.
7. Тирозинемия (тип 1).
8. Цитруллинемия.
9. Множественная карбоксилазная недостаточность.
10. Недостаточность очень длинных цепей ацил-CoA-дегидрогеназы жирных кислот.
11. Недостаточность средних цепей ацил-CoA-дегидрогеназы жирных кислот.
12. Недостаточность митохондриального трифункционального белка. Недостаточность длинных цепей гидроксиацил-CoA-дегидрогеназы жирных кислот.
13. Глютаровая ацидурия (тип 1).
14. Изовалериановая ацидемия.
15. Метилмалоновая ацидемия.
16. Пропионовая ацидемия.
Примечание: при проведении данных исследований может быть выявлено подозрение на ряд других нарушений обмена.
Приложение N 6
к Приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 2 марта 2012 г. N 166-п
ПАМЯТКА ДЛЯ БУДУЩИХ РОДИТЕЛЕЙ “НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ”
В нашей стране, так же как в большинстве стран мира, проводится неонатальный скрининг – обследование всех новорожденных детей на несколько наследственных заболеваний.
Зачем проводить обследование Вашего ребенка?
Цель неонатального скрининга – выявить редкие, но тяжелые заболевания еще до развития их симптомов и вовремя начать лечение.
Заболевания, на которые проводится обследование, очень редкие, и риск их наличия у Вашего ребенка крайне низкий. Однако в соответствии с законами наследования этих болезней отсутствие случаев заболевания у Ваших родственников не исключает риска для ребенка.
------------------+-----------------+----------------+---------------------¦ Название ¦ Причина ¦Как проявляется ¦ Лечение ¦¦ заболевания ¦ заболевания ¦ ¦ ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦Фенилкетонурия ¦нарушение обмена ¦тяжелая ¦специальная диета ¦¦(ФКУ) ¦аминокислоты ¦умственная ¦с низким содержание즦 ¦фенилаланин, ¦отсталость, ¦фенилаланина ¦¦ ¦которая поступает¦судороги ¦ ¦¦ ¦с пищей ¦ ¦ ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦Врожденный ¦нарушение ¦тяжелое ¦заместительная ¦¦гипотиреоз (ВГ) ¦образования ¦нарушение ¦гормональная терапия¦¦ ¦гормонов ¦умственного и ¦ ¦¦ ¦щитовидной железы¦физического ¦ ¦¦ ¦ ¦развития ¦ ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦Адреногенитальный¦нарушение ¦угрожающее жизни¦заместительная ¦¦синдром (АГС) ¦образования ¦состояние и/или ¦гормональная терапия¦¦ ¦гормонов ¦неправильное ¦ ¦¦ ¦надпочечников ¦строение ¦ ¦¦ ¦ ¦наружных половых¦ ¦¦ ¦ ¦органов ¦ ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦Муковисцидоз (МВ)¦нарушение ¦нарушение работы¦комплексное лечение ¦¦ ¦транспорта солей ¦дыхательной и ¦ферментами, ¦¦ ¦через мембраны ¦пищеварительной ¦антибиотиками и ¦¦ ¦клеток ¦систем ¦другими препаратами ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦Галактоземия ¦нарушение обмена ¦угрожающее жизни¦специальная диета ¦¦(ГАЛ) ¦галактозы ¦состояние, ¦с низким содержание즦 ¦(молочного ¦умственная ¦галактозы ¦¦ ¦сахара), которая ¦отсталость, ¦ ¦¦ ¦поступает с пищей¦катаракта ¦ ¦+-----------------+-----------------+----------------+--------------------+¦11 других ¦нарушения обмена ¦внезапная ¦специальная диета ¦¦наследственных ¦аминокислот, ¦смерть, ¦и/или прием ¦¦нарушений обмена ¦органические ¦судороги, ¦лекарственных ¦¦ ¦ацидемии, ¦угнетение ¦препаратов ¦¦ ¦дефекты ¦нервной ¦ ¦¦ ¦бета-окисления ¦системы, рвота, ¦ ¦¦ ¦жирных кислот ¦снижение ¦ ¦¦ ¦ ¦интеллекта и др.¦ ¦------------------+-----------------+----------------+---------------------
Как и когда будет взят анализ у Вашего ребенка?
Кровь из пяточки у Вашего ребенка должны взять на специальный тест-бланк на 4 сутки в роддоме, а в случае ранней выписки – на участке по месту жительства. У недоношенных детей анализ должны взять на 7 сутки жизни.
Если роды произойдут вне родильного дома (в обычной больнице, дома), Вам необходимо без промедления обратиться в детскую поликлинику по месту жительства и пройти скрининг на 4 сутки жизни.
Тест-бланк с кровью как можно быстрее отправляется в лабораторию неонатального скрининга, где пробы незамедлительно исследуют с помощью специальных очень чувствительных методов анализа.
На какие заболевания проводится обследование?
Это фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, ряд нарушений обмена аминокислот, ряд органических ацидемии и дефектов бета-окисления жирных кислот.
Как Вы узнаете о результатах обследования?
Отсутствие вызова на дополнительное обследование будет означать нормальные результаты анализа по всем обследуемым заболеваниям. В случае подозрения на какое-либо заболевание Вы получите вызов на дальнейшее обследование в ГБУЗ СО “Клинико-диагностический центр “Охрана здоровья матери и ребенка” или по месту жительства.
В этом случае следует помнить, что первоначальный положительный результат не всегда означает наличие заболевания, поэтому не стоит откладывать прохождение дополнительного обследования.
На что следует обратить внимание?
Неонатальный скрининг проводится в определенные сроки для того, чтобы своевременно выявить заболевание и начать лечение. Поэтому не откладывайте прохождение скрининга на более позднее время. Если же по разным причинам Вам не удалось пройти обследование на 4 сутки, пройдите его как можно скорее. В этом случае не следует отказываться от проведения обследования, так как симптомы некоторых заболеваний могут проявиться позднее.
При прохождении обследования сообщите адреса и контактный телефон, по которым Вас и Вашего ребенка можно будет найти в первое время после рождения в случае положительного результата. Если Вы решили временно уехать или переехать на постоянное место жительства, обязательно сообщите новый адрес в поликлинику.
При взятии крови для обследования в роддоме ставится отметка о прохождении скрининга в выписке из истории развития ребенка. Если кровь была взята в поликлинике по месту жительства – отметка ставится в карточке.