Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 2 из 6

– холангиогенный сепсис;

– тяжелый холангиогенный сепсис;

– септический шок.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные острым гнойным холангитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “С”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Основой диагностики острого обтурационного (гнойного) холангита является одновременное выявление синдромов воспалительного ответа (преобладает) и механической желтухи (гипербилирубинемией).

Триада Шарко – появление боли в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии, сопровождающейся ознобом и проливным потом и быстро развивающейся механической желтухой.

Гектическая лихорадка встречается не всегда, желтуха может быть весьма умеренной.

Наличие признаков полиорганной недостаточности свидетельствует о тяжелом сепсисе и высоком риске неблагоприятного исхода.

Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холангита.

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования: всем больным – исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, MHO), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Перед операцией (если сроки проведения дополнительных исследований не противоречат неотложному характеру помощи, в которой нуждается пациент): общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, СОЭ, тромбоэластограмма, фиибриноген, прокальцитониновый тест, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи.

Специальные исследования:

общеклинические – исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным);

специальные инструментальные – УЗИ (КТ и МРТ-панкреатохолангиография), ГДС.

Обоснованный срок нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие острого холангита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Формулировка развернутого диагноза, примеры:

1. Посттравматическая рубцовая структура общего печеночного протока. Обтурационный гнойный холангит. Холангиогенные абсцессы печени. Тяжелый холангиогенный сепсис. Механическая желтуха. Печеночно-почечная недостаточность.

2. Опухоль головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Обтурационный гнойный холангит.

Основные принципы лечения острого обтурационного холангита при наличии тяжелого абдоминального сепсиса:

Предоперационная подготовка в условиях ПИТ РАО, включающая антибактериальную терапию.

Больные ОГХ с септическим шоком перед вмешательством нуждаются в проведении противошоковых мероприятий в условиях РАО. После стабилизации показателей гемодинамики появляется возможность выполнения тех или иных хирургических процедур.

Оперативное вмешательство в неотложном порядке, выполненное в минимальном объеме.

Первостепенное значение имеет немедленное дренирование блокированной части билиарного дерева (желчь отправляется на бактериологическое исследование).

Наиболее эффективны малоинвазивные эндоскопические технологии (ЭПСТ, назобилиарное дренирование, стентирование).

Трансабдоминальная операция из мини-доступа наиболее оправдана для лечения гнойно-деструктивных форм острого холецистита, осложненного холангитом на фоне холангиолитиаза, а также при отсутствии возможности выполнения ЭПСТ. Рекомендуемый объем вмешательства при отсутствии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока – холецистэктомия с одновременным вмешательством на протоках.

Чрескожная чреспеченочная катетеризация желчных протоков (чрескожная чреспеченочная “холангиостомия” – ЧЧХС) является методом резерва, поскольку сопровождается несколько более высокой летальностью. Основные факторы дополнительного риска: миграция катетера при кашле, поворотах тела и дыхательных движениях; обтурация капиллярного просвета катетера вязким отделяемым и гиперпрессия в протоках при промываниях и холангиографиях.

Прямая холангиография у больных острым холангитом (ЭРХПГ, интраоперационная или чрездренажная ХГ) должна применяться с осторожностью – при минимальной степени повышения внутрипротокового давления (введение контраста под давлением не более 250 мм водного ст. или не более 5,0 мл 12,5 – 25% раствора контрастного вещества при ширине гепатикохоледоха менее 10 мм).

Выполнение данного исследования у больных обтурационным гнойным холангитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и, тем более, шоком, противопоказано ввиду высокого риска развития или усугубления шока.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: септический шок, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.

Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ.

При выполнении чрескожных – чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия в сочетании с атаралгезией.

ЭТАПНАЯ ТАКТИКА

У больных острым гнойным холангитом желчнокаменной или опухолевой этиологии, развившимся на фоне рубцовых стриктур, внутренних свищей и т.п., рекомендуется отложить основной этап хирургического лечения до ликвидации явлений холангита, холангиогенного сепсиса и полиорганной недостаточности.

Основной этап хирургического лечения у таких больных рекомендуется выполнять в условиях хорошо оснащенного хирургического стационара (центра, клиники), располагающего необходимым оборудованием и специалистами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6 – 7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.

1. Среднее пребывание больных в стационаре: 10 – 30 суток.

2. Общая продолжительность нетрудоспособности – 30 – 60 дней.

При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных ОГХ после малоинвазивного лечения (ЭПСТ, ЧЧХС, мини-доступ) составляет 30% от средней продолжительности МЭС.

3. Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным Приказом МЗ РФ и ФСС РФ N 190/355 от 14.09.01).

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– аппарат УЗИ;

– гастродуоденоскоп;

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной холангиографии;

– вакуумаспиратор;

– рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические рассасывающиеся нити для наложения швов на желчные протоки;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– набор инструментов для операций из мини-доступа (например, комплектация “Мини-Ассистент” для операций на желчном пузыре и протоках).

Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100000 населения:

– холедохоскоп;

– эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии);

– манипуляционный дуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии и эндобилиарного стентирования;

– рентгеновский аппарат с ЭОУ;

– КТ (многосрезовый).

Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и специализированных хирургических клиник:

– диагностический холангиоскоп;

– манипуляционный холангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков;

– хирургическая лупа с 2,5 – 4-кратным увеличением;

– контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов;

– наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного стентирования;

– КТ (многосрезовый);

– МРТ с программным обеспечением для холангиографии;

– оборудование эндоультразвукового исследования.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Шифр МКБ 10 – К 85

Острый (некротизирующий) панкреатит – асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреацитов и ферментная аутоагрессия с последующим подкапсульным прорывом панкреатического секрета, некрозом и дистрофией железы, дальнейшим распространением панкреатогенной агрессии на окружающие ткани и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Основные причины: алкоголь и другие пищевые воздействия, травмы поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь и некоторые значительно более редкие причины (лекарственные воздействия, беременность, инфекции и т.п.).

Независимо от причины, тяжесть острого панкреатита и его прогноз в наибольшей степени зависят от изменений в забрюшинной клетчатке, их выраженности и распространенности.

Забрюшинная клетчатка – главный театр панкреатогенной агрессии.

Наиболее опасны распространенные формы острого некротизирующего панкреатита (панкреонекроза), осложненного панкреатогенным шоком, исход лечения которых прямо зависит от своевременности их выявления и скорейшего назначения адекватного медикаментозного лечения.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные острым панкреатитом и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “С”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экспресс-диагностики и оказания неотложной помощи в хирургическом стационаре:

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования: всем больным – исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

При тяжелом течении панкреатита (Тяжелый панкреатит, Атланта 1992) перед операцией (если сроки проведения дополнительных исследований не противоречат неотложному характеру помощи, в которой нуждается пациент): общий анализ крови с тромбоцитами и лейкоцитарной формулой, СОЭ, тромбоэластограмма, фиибриноген, прокальцитониновый тест, общий белок и белковые фракции.

Специальные исследования:

общеклинические – исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным);

верификация панкреонекроза и его осложений:

– УЗИ (диагностика воспалительно-инфильтративных изменений, выявление камней в протоковой системе и при любом подозрении на калькулезный панкреатит и холестаз);

– КТ (наиболее целесообразно исследование с болюсным контрастированием для выявления гнойных осложнений после появления их клиники. Ограничения: снижение рассчитываемой гломерулярной фильтрации до величин менее 45 мл/мин. выполнение КТ требует осторожности и консультации нефролога, а также медикаментозной подготовки к исследованию, а при снижении ГФ ниже 30 мл/мин. (примерный уровень сывороточного креатинина при этом 2,0 мг/дЛ или 176,8 ммоль/л внутривенное контрастирование считается противопоказанным));

– МРТ (исследование с внутривенным контрастированием и МР-холангиографией позволяет оценить степень некроза паренхимы, дифференцировать инфицированные и неинфицированные жидкостные скопления, выявить сосудистые осложнения, нарушения дренирования желчных и панкреатических протоков), ФГДС (при наличии желтухи), ЭКГ и рентгенографию легких (по клиническим показаниям).

Интерпретация данных контрастно-усиленной КТ и оценка тяжести панкреатита по шкале Балтазара (Balthazar E.J.).

КТ-индекс тяжести панкреатита по Балтазару:

A. Железа не изменена – 0 баллов.

B. Железа увеличена – 1 балл.

C. Наличие перипанкреатического воспаления – 2 балла.

D. Одно жидкостное скопление – 3 балла.

E. Два и более жидкостных скопления – 4 балла.

Степень некроза:

< 30% паренхимы (2 балла);

30% – 50% паренхимы (4 балла);

>50% паренхимы (6 баллов).

Баллы тяжести панкреатита и выраженности некроза суммируются. Максимальная тяжесть – 10 баллов, минимальная – 0 баллов.

После констатации факта наличия у больного острого панкреатита основными задачами диагностического процесса становятся экспресс-диагностика степени системных нарушений (есть признаки панкреатогенного шока или нет), конкретного варианта изменений в поджелудочной железе (отечная форма или панкреонекроз), а также вовлеченности в патологический процесс забрюшинных клетчаточных пространств и брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО (НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО) ПАНКРЕАТИТА

Клинико-анатомические варианты:

– острый панкреатит, отечная форма (синонимы: острый отек поджелудочной железы; отечный панкреатит; острый панкреатит, отечная форма, острый интерстициальный панкреатит);

– панкреонекроз.

Очаговый – очаговый некроз ткани поджелудочной железы (панкреонекроз) и (или) очаговый некроз окружающей ее клетчатки (перипанкреонекроз).

Распространенный – поражение 2 – 3 отделов поджелудочной железы.

По течению заболевания:

Умеренное течение (mild pancreatitis, Атланта 1992) – отечный панкреатит или очаговый панкреонекроз без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств.

Тяжелое течение (severe pancreatitis, Атланта 1992) – очаговый или (чаще) распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока и системными расстройствами.

Основные осложнения панкреонекроза:

Забрюшинная клетчатка (основные формы панкреатогенной агрессии – отек, некроз, инфильтрат, абсцесс, флегмона).

Выделение степени распространенности зон панкреатогенной агрессии приобретает особое значение при использовании внебрюшинных малых доступов для их внебрюшинного дренирования и последующих программных санаций.

Перипанкреатическая клетчатка. Клетчатка, располагающаяся вокруг поджелудочной железы и непосредственно прилегающая к ее поверхности. Основная ее часть может быть адекватно дренирована через бурсооментостому.

S1 – левый верхний квадрант. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Как правило, она вовлекается в процесс вместе с парапанкреатической, а ее дренирование требует внебрюшинной контрапертуры в левой поясничной области, дополнительно к бурсооментостомии. Места возможных повреждений брюшины в левом боковом канале брюшной полости через несколько дней отграничиваются от свободной брюшной полости, что создает условия для безопасной санации гнойной полости через обе раны (бурсооментостома и контрапертура).

S 2 – левый нижний квадрант. Клетчатка, располагающаяся слева от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из S 1, а для ее адекватного дренирования дополнительно к бурсооментостомии и выполнению разреза в левой поясничной области необходимы внебрюшинное разделения всей забрюшинной клетчатки слева от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в левой подвздошной области.

D 1 – правый верхний квадрант. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и выше брыжейки ободочной кишки. Значительная ее часть трудно достижима из просвета сальниковой сумки, для ее дренирования используется верхний трансректальный подпеченочный доступ через брюшную полость с элементами мобилизации ДПК по Кохеру и внебрюшинной контрапертурой в правой поясничной области. Через несколько дней подпеченочное пространство отграничивается сращениями от свободной брюшной полости и формируемое пространство становится пригодным для программных санаций.

D 2 – правый нижний квадрант. Клетчатка, располагающаяся справа от позвоночника и ниже брыжейки ободочной кишки. Как правило, является следствием прогрессирования панкреатогенной агрессии из D 1, а для ее адекватного дренирования дополнительно необходимы внебрюшинное разделения всей забрюшинной клетчатки справа от позвоночника и внебрюшинная контрапертура в правой подвздошной области.

Брюшная полость (оментобурсит, перитонит).

Прочие (механическая желтуха, пилетромбоз, гастростаз, аррозивное кровотечение, др.).

Этапность развития панкреонекроза:

Панкреатический шок (периоды гемодинамических нарушений и ферментной токсемии, В.С. Савельев), прорыв и распространение панкреатического секрета, местный отек и некробиоз тканей, резорбция активированных ферментов, токсинов и биологически активных веществ, острая полиорганная недостаточность.

Асептический некроз (период стихания первичной интоксикации и отграничения некрозов, стабилизация состояния пациента, мнимое благополучие).

Основные пути эволюции асептического некроза:

обратное развитие;

инфильтрат (асептический);

формирующаяся киста (панкреатогенная коллекция экссудата);

инфицирование. Однако, факт инфицирования еще не означает неизбежности нагноения!

Инфицированный некроз (отек, некроз и инфильтрация тканей в зонах панкреатогенной агрессии, участки инфицированных и неинфицированных некрозов – ухудшается состояние больного, появляются клинико-лабораторные признаки инфицирования, возможно присоединение системной воспалительной реакции, сепсиса, рецидив полиорганной недостаточности).

Основные пути дальнейшей эволюции тяжелого инфицированного панкреатита:

– отграничение и резорбция очагов инфицированного некроза без развития гнойных осложнений;

– инфицированный (микроабсцедирующий) панкреатогенный инфильтрат (выраженная плотная инфильтрация тканей поджелудочной железы и окружающих тканей, отграничивающая участки инфицированных и неинфицированных некрозов с микроабсцессами. Из-за тканевой гипертензии и значительности резорбирующих поверхностей характерны тяжелое состояние больного, признаки системной воспалительной реакции, сепсиса и полиорганной недостаточности);

– панкреатогенный абсцесс (формирующаяся киста с нагноением или отграниченный капсулой гнойник). Состояние пациента чаще удовлетворительное или средней тяжести, субфебрилитет, лабораторные признаки воспаления, генерализация инфекционного процесса и ПОН не характерны, но возможны;

– панкреатогенная флегмона (диффузное нагноение клетчатки). Диффузное гнойное пропитывание, чередующееся с очагами гнойного расплавления, еще не инфицированными некрозами, отеком и неизмененными участками тканей. Характерны рецидив тяжелого состояния пациента, тяжелый абдоминальный сепсис или септический шок, развернутая полиорганная недостаточность.

Исходы:

– выздоровление;

– киста поджелудочной железы (осложнения – нагноение, механическая желтуха вследствие сдавление холедоха, гастро- или дуоденостаз, контактное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта, аррозивное кровотечение в полость кисты с возникновением ложной аневризмы и ее осложнениями, спонтанный разрыв с прорывом в брюшную полость);

– наружный панкреатический свищ;

– хронический индуративный (калькулезный) панкреатит, в том числе в сочетании с кистой или наружным свищом поджелудочной железы (чаще возникает в результате Рубцовых стриктур и грубых деформаций панкреатических протоков) и его осложнения: механическая желтуха (сдавление холедоха), дуоденостаз (сдавление ДПК), кахексия, асцит.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое 2 часа. Если наличие острого панкреатита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика тяжелых форм острого панкреатита.

При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы панкреатита и всех выявленных на этот момент осложнений.

Основой верификации тяжелого панкреатита являются признаки панкреатогенного шока.

Диагноз панкреонекроза может быть сформулирован без операции на основе высокого уровня гиперамилаземии (свыше 100 г/ч.л), синдромов перионизма и воспалительного ответа (SIRS), результатах экстренного УЗИ (КТ, МРТ).

При сомнении в форме панкреатита и его дифференциальной диагностике с другими заболеваниями показана экстренная диагностическая лапароскопия.

Формулировка развернутого диагноза, примеры:

Острый панкреатит, отечная форма.

Очаговый панкреонекроз (умеренное течение). Перипанкреатический инфильтрат.

Острый панкреатит, тяжелое течение. Распространенный асептический панкреонекроз. Серозный отек клетчаточных пространств Dl, S1. Панкреатогенный шок.

Распространенный инфицированный панкреонекроз (тяжелое течение). Гнойный оментобурсит. Обширная забрюшинная панкреатогенная флегмона SI, S2. Тяжелый абдоминальный сепсис. ПОН.

ЛЕЧЕНИЕ

Острый панкреатит, отечная форма (mild pancreatitis, Атланта 1992):

Хирургическое лечение нецелесообразно.

Голод.

Назогастральный зонд.

Холод на живот.

Ненаркотические анальгетики.

Спазмолитики.

Инфузионная терапия в объеме 20 – 30 мл/кг веса, препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы) и обладающие антипротеазным эффектом (эпсилонаминокапроновая к-та).

Критерий эффективности – выраженный положительный эффект через 6 – 8 часов и полное купирование всей симптоматики острого панкреатита в течение первых суток.

В противном случае речь идет о изначально более тяжелой форме острого панкреатита или другом заболевании.

ОЧАГОВЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ

Без явлений панкреатогенного шока и системных расстройств (умеренное течение – mild pancreatitis, Атланта 1992).

Госпитализация в хирургическое отделение.

При отсутствии осложнений оперативное лечение нецелесообразно.

Голод.

Назогастральный зонд.

Холод на живот.

Ненаркотические анальгетики.

Спазмолитики.

Инфузионная терапия в объеме 20 – 30 мл/кг веса; препараты, снижающие панкреатическую секрецию (атропин, H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы, сандостатин, октреотид) и обладающие антипротеазным эффектом, пероральное назначение панкреатических ферментов.

Антибиотикопрофилактика инфицирования некрозов (см. приложения).

Профилактика тромбоэмболических осложнений (см. приложения).

Антацидные препараты; средства, снижающие желудочную секрецию, и профилактика гастродуоденальных кровотечений.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Очаговый или распространенный панкреонекроз с явлениями панкреатогенного шока или выраженными системными расстройствами – severe pancreatitis, Атланта, 1992.

Тяжесть клинических проявлений острого (деструктивного) панкреатита в наибольшей степени определяется распространенностью зоны панкреатогенной агрессии по забрюшинной клетчатке и интенсивностью резорбции ее продуктов, а не обширностью некроза поджелудочной железы.

Панкреатогенный шок.

1. Немедленное начало адекватного лечения (лучше с момента поступления в приемный покой).

2. Срочная госпитализация из приемного покоя в ОРИТ.

3. Комплексная терапия шока и синдромных расстройств, назогастральный зонд.

4. Антисекреторная терапия: атропин, спазмолитики, H2 – блокаторы или блокаторы водородной помпы, сандостатин или октреотид 100 – 250 мкг п/к 3 раза в день, пероральное назначение панкреатических ферментов.

5. Профилактика тромбоэмболических осложнений (см. приложения).

6. Возможно более ранняя нутритивная поддержка.

Предпочтительна эндоскопическая установка назоинтестинального зонда для энтерального питания.

Успех лечения во многом определяется адекватностью терапии и своевременностью ее назначения, поэтому больные нуждаются в интенсивном и целенаправленном лечении тяжелого панкреатита с момента поступления в хирургический стационар.

В период панкреатогенного шока лапаротомия, марсупиализация и люмботомия, предпринятые в целях предотвращения прогрессирования панкреонекроза, существенно ухудшают состояние больного и увеличивают частоту гнойных панкреатогенных осложнений.

Эффективность ранних минимально инвазивных вмешательств на неинфицированных клетчаточных пространствах и их наружное дренирование при панкреатогенном шоке не доказана, но их применение повышает риск гнойных осложнений.

Диагностическая лапароскопия в этот период показана для верификации тяжелого панкреатита (при неэффективности менее инвазивных методик) и дифференциальной диагностики с другими ургентными заболеваниями. При этом обязательно исследование перитонеального экссудата на активность амилазы.

Лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости при наличии панкреатогенного перитонита, холецистостомию при механической желтухе, лапароскопическую фенестрацию забрюшинной клетчатки при ее серозном отеке (признаки инфицирования – противопоказание к фенестрации), марсупиализацию при напряженном или явно инфицированном оментобурсите целесообразнее выполнять в неотложном порядке после адекватной предоперационной подготовки.

АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ

Преимущественно консервативная терапия.

После улучшения состояния, компенсации органных и системных дисфункций пациент может быть переведен из ОРИТ в хирургическое отделение.

Продолжение антибиотикопрофилактики инфицирования некрозов и синдромной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению (пункция под УЗИ или КТ, видеолапароскопия, мини-доступ, открытая операция) острых парапанкреатических коллекций экссудата (формирующихся кист) являются их осложнения: выраженный болевой синдром, экстраорганные сдавления (механическая желтуха, гастро- или дуоденостаз, портальная гипертензия), кровотечение, перфорация в брюшную полость.

Инфицированный панкреонекроз.

Инфицирование очагов некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки происходит у значительной части больных тяжелым панкреатитом и в ранние сроки, однако гнойные осложнения возникают не у всех. Основная задача хирургической тактики лечения в этот период, наряду с интенсивной (синдромной) терапией и протезированием органных дисфункций, – профилактика развития гнойных осложнений.

Желательна верификация факта инфицирования очагов некроза (тонкоигольная навигационная пункция и биопсия).

Диагностика (критерии, посевы крови, мочи, мокроты), мониторинг и лечение сепсиса.

Мониторинг (ежедневно с балльной оценкой) и лечение органных дисфункций.

Адекватная антибактериальная терапия, целью которой является (см. приложение N 12).

Нутритивная поддержка (см. приложение N 13).

Борьба с гипергидратационным синдромом. Предшествовавшие этапы многодневной интенсивной терапии тяжелого панкреатита, как правило, требовали и сопровождались инфузиями больших объемов жидкости. Возникающая гипергидратация в последующем становится самостоятельным фактором, способным вызывать или усугублять расстройства гемодинамики, дыхания и т.п. Кроме того, избыточная жидкость, депонирующаяся в клетчаточных пространствах, в значительной степени затрудняет отграничению очагов инфицирования и способствует распространению инфекции.

Попытки ранних дренирующих операций на клетчаточных пространствах (по поводу инфицированного некроза) не снижают общей летальности по сравнению с консервативной терапией (отказ от дренирования при инфицированном некрозе до возникновения абсцессов и флегмон), но сопровождаются большей частотой нагноений.

Способов эффективного хирургического лечения инфицированного панкреонекроза до возникновения гнойных осложнений не существует. Показанием к хирургическому лечению являются его осложнения; перитонит, в том числе инфицированный оментобурсит <*>, формирующиеся инфицированные кисты, экстраорганные сдавления внепеченочных желчных путей, желудка, ДПК и т.п.

——————————–

<*> При инфицированном оментобурсите рекомендуется наружное дренирование сальниковой сумки из мини-доступа.

Обратное развитие очагов инфицированного некроза в результате консервативного лечения является наиболее благоприятным вариантом его эволюции.

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФИЦИРОВАННОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА

Основой тактики хирургического лечения осложнений инфицированного панкреонекроза является их дифференциальная и топическая диагностика (УЗИ экспертного класса, КТ, МРТ).

Инфицированный (микроабсцедирующий) панкреатогенный инфильтрат. Целесообразно продолжать интенсивную антибактериальную терапию с учетом результатов исследования микрофлоры (по возможности), в том числе при отсутствии положительной динамики. УЗИ, КТ и МРТ не реже 1 раза в неделю.

Значительных полостей в таком инфильтрате нет, попытки его разделения хирургическим путем малоэффективны, но неизбежно приводят к повреждениям вовлеченных в него сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Панкреатогенный абсцесс. При панкреатогенном абсцессе имеется объединенная гнойная полость с плотными стенками. Имеются вполне благоприятные условия для эффективного дренирования очагов нагноения хирургическим путем. Интенсивная терапия в большинстве наблюдений не требуется.

Предпочтительным является использование минимально инвазивных хирургических технологий.

При небольших (до 3 – 5 см) абсцессах, не содержащих секвестров достаточно их одномоментного опорожнения с помощью навигационных тонкоигольных пункций под контролем УЗИ или КТ.

При средних по величине абсцессах (5 – 7 см), не содержащих секвестров лучше воспользоваться пункционным навигационным дренированием одним или несколькими перфорированными дренажами.

При более крупных, многокамерных или содержащих секвестры абсцессах рекомендуется использовать открытые методы дренирования – мини-доступ или традиционные операции.

Панкреатогенная флегмона. Представляет собой более или менее обширную зону нагноения в клетчаточных пространствах с множественными перегородками, в которой области воспаления и некробиоза перемежаются с очагами стерильного, инфицированного и подвергающегося гнойному расплавлению некроза.

Показаны вскрытие, дренирование и программная санация всей пораженной части забрюшинной клетчатки с соблюдением общих правил лечения этого вида воспалительных процессов: разрушение перемычек и превращение гнойного очага в единую полость, удаление свободно лежащих секвестров, программные санации до ее полного очищения.

В качестве местного лечения можно рекомендовать промывания гнойной полости 0,5% диоксидином (разовый объем не более 140 мл) и рыхлое тампонирование салфетками, пропитанными 1% диоксидином.

При прочих равных условиях предпочтительнее использовать один или несколько открытых малых разрезов с программными санациями под контролем бурсо- и ретроперитонеоскопии.

S1. Минимально инвазивное дренирование забрюшинной клетчатки левого верхнего квадранта рекомендуется выполнять из 2-х мини-разрезов: 1 – в левом подреберье в проекции желудочно-ободочной связки (бурсооментостомия) и контрапертуры в левой поясничной области. Тупым путем с помощью инструментов, кольцевого ранорасширителя и ретроперитонеоскопа разделяют перемычки в гнойной полости.

S1 + S2. При распространении флегмоны вниз в левой подвздошной области внебрюшинно выполняют дополнительный разрез. Перегородки разделяют рукой через нижний доступ, формируя слева от позвоночника единую гнойную полость от диафрагмы до таза. Объединенную полость дренируют сквозными перфорированными дренажами из всех 3-х разрезов.

D1. Забрюшинную флегмону, расположенную в правом верхнем квадранте забрюшинной клетчатки, дренируют также из двух разрезов: 1 – в правом подреберье по среднеключичной линии (вскрытие клетчатки через подпеченочное пространство с элементами мобилизации головки поджелудочной железы по Кохеру).

D1 + D2. Правостороннюю забрюшинную флегмону, распространившуюся сверху на правый нижний квадрант дренируют аналогично левосторонней локализации из дополнительного внебрюшинного доступа в правой подвздошной области.

Основаниями для каждой последующей санации предпочтительно должны служить: данные предыдущей операции (плановые санации); ухудшение общего состояния больного, прогрессирование ПОН или SIRS (санация по требованию).

При отсутствии условий и оборудования для минимально инвазивного лечения возможно использование широких разрезов (лапаротомия, лучше поперечная; люмботомия) с последующими программными санациями традиционным способом.

ЭТАПНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Учитывая стадийность течения тяжелых форм острого панкреатита и существующие различия в возможностях хирургических стационаров, в области целесообразна этапная тактика лечения наиболее тяжелых форм острого панкреатита с распространенными поражениями забрюшинной клетчатки:

Первый этап – купирование панкреатогенного шока и ведение больных с асептическим панкреонекрозом.

Основная задача – возможно более ранняя госпитализация больного в ОРИТ ближайшего хирургического стационара, где осуществляется интенсивная терапия панкреатогенного шока <*>.

——————————–

<*> При ведении больных на этом этапе следует помнить, что:

Предпочтительным является консервативное лечение.

Ошибочное выполнение широкой лапаротомии в периоды шока и асептического течения некроза существенно ухудшает состояние больных, увеличивает риск инфицирования и снижает возможности использования в последующем минимально инвазивных технологий.

Возможности консервативного лечения в любом ОРИТ, прошедшем государственное лицензирование и аккредитацию, достаточны для оказания такой помощи.

Больной в период панкреатогенного шока, как правило, нетранспортабелен.

После купирования шока наступает улучшение, что позволяет перевести больного в хирургическое отделение этого же стационара для лечения асептического панкреонекроза.

Лечение осложнений асептического некроза (формирующиеся кисты, механическая желтуха, аррозии желудочно-кишечного тракта) при необходимости могут быть продолжены в условиях межмуниципального центра.

Второй этап – лечение гнойных осложнений.

Основой ведения больных на этом этапе является комплексная интенсивная терапия с протезированием витальных функций, топическая диагностика формирующихся осложнений, их адекватное дренирование и программная санация с помощью минимально инвазивных вмешательств.

Рецидив ПОН требуют повторной госпитализации в РАО и продолжения (или перевода в РАО межмуниципального центра).

Присоединение гнойных осложнений диктуют целесообразность перевода больного в межмуниципальный или областной стационар.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Выбор анестезии осуществляется индивидуально в соответствии с видом предстоящего вмешательства и тяжестью состояния пациента.

Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ и эпидуральной блокадой (при наличии показаний).

При выполнении перевязок, холецистостомии, чрескожных чреспеченочных и эндоскопических пероральных вмешательств требуется общая анестезия. Возможно использование местной анестезии.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация:

Средние сроки стационарного лечения больных легким панкреатитом рекомендуется не превышать 3 – 5 дней, очаговым панкреонекрозом без очаговых последствий – 7 – 14 дней, панкреатогенным инфильтратом – 14 – 20 дней, панкреатогенным абсцессом – 24 – 28 дней, панкреатогенной флегмоной: малоинвазивное дренирование и программные санации – 35 – 40 дней, вскрытие и санации из широких разрезов – 50 – 60 дней.

Критерии выписки из стационара больных тяжелым панкреатитом: удовлетворительное состояние, нормализация температуры тела и данных лабораторных исследований, восстановление энтерального питания, очищение операционных ран.

Амбулаторное долечивание должно предполагать лечебное питание, заместительную терапию ферментами, назначение H2 блокаторов или ингибиторов протонной помпы и спазмолитиков.

Через 6 – 8 месяцев после перенесенного панкреонекроза больной должен быть исследован на предмет хронического индуративного панкреатита, стриктур протоков и кист поджелудочной железы.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– аппарат УЗИ;

– фиброгастродуоденоскоп;

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

– вакуум-аспиратор;

– общехирургический набор инструментов; “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической и манипуляционной лапароскопии (видеолапароскопии);

– набор инструментов для операций из мини-доступа (комплектация “Мини-Ассистент” для операций на желчном пузыре и протоках).

Дополнительное оборудование для специализированных центров:

– аппараты УЗИ, КГ, МРТ;

– инструменты и расходные материалы для навигационных пункций и пункционного дренирования под контролем фиброгастродуоденоскопии, УЗИ, КТ, МРТ;

– набор инструментов для операций из мини-доступа (комплектация “Мини-Ассистент” для операций на желчном пузыре и протоках, ретроперитонеоскоп).

ЯЗВА ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННАЯ ПЕРФОРАЦИЕЙ

Шифр МКБ 10 – К 25, К 26, К 28

Определение – ургентное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающееся в разрушении стенок указанных органов язвенным процессом и возникновении сообщения их просвета с брюшной полостью или забрюшинным пространством.

Классификация:

1. По этиологии: язвенная болезнь, язвы хронические и острые.

2. По локализации перфорации: желудок, пилородуоденальная зона, 12-перстная кишка, сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. По наличию сочетания перфорации язвенного процесса с кровотечением, стенозом, пенетрацией, малигнизацией.

4. По типу перфорации: в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, в забрюшинное пространство, прикрытая перфорация.

5. Осложнения: перитонит (см. раздел “перитонит”), забрюшинная клетчатка (абсцесс, флегмона), оценка полиорганной недостаточности в баллах.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные желудочно-кишечными перфорациями и подозрением на наличие этой патологии подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Обоснованное подозрение на возникновение перфорации является показанием к экстренной госпитализации больного в хирургический стационар, имеющий соответствующую лицензию и аттестованный персонал для оказания неотложной хирургической помощи.

Больные перемещаются и транспортируются в положении лежа.

Перед транспортировкой вводят желудочный зонд и без промывания эвакуируют желудочное содержимое.

При тяжелом состоянии во время транспортировки проводится инфузионная терапия.

Основные задачи экстренной диагностики в хирургическом стационаре.

Следует дифференцировать симптоматические, острые и хронические язвенные процессы, поскольку эти особенности могут повлиять на объем необходимой хирургической коррекции.

Необходимо стремиться уточнить локализацию язвенного процесса (желудок; пилородуоденальная зона, сочетанные язвы желудка и ДПК).

Следует выявлять все осложнения язвенного процесса. Сочетание кровотечения с перфорацией может сгладить перитонеальную симптоматику. Сочетание перфорации со стенозом – исключает возможность простого ушивания перфоративного отверстия. Прободение гигантской пенетрирующей язвы существенно меняет прогноз и требования к объему операции.

Весьма существенными факторами, влияющими на выбор хирургической тактики являются также наличие явлений сепсиса и оценка их тяжести, а также типичная трансформация симптоматики по мере протрассирования перитонита (см. подробнее в разделе “Перитонит”):

В ранние сроки превалируют классические проявления раннего перитонита кинжальная боль, “доскообразное” напряжение мышц брюшной стенки, резкая боль при пальпации и повороте больного и т.д. При этом клиника абдоминального сепсиса, как правило, отсутствует.

После присоединения абдоминального сепсиса в клинической картине начинают превалировать его проявления и симптоматика перитонеальной интоксикации на фоне стихания болевого синдрома и слабо выраженных симптомов раздражения брюшины.

Присоединения тяжелого абдоминального сепсиса сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного на фоне дальнейшего стихания болевого синдрома, присоединения и прогрессирования органных и системных дисфункций. Из местных абдоминальных клинических проявлений характерны лишь остаточные – пастозность и незначительная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины не характерны и их отсутствие не должно служить основанием для исключения перфорации и перитонита.

Присоединение септического шока (депрессия гемодинамики) еще более утяжеляет общее состояние больных. При этом абдоминальная симптоматика нередко оказывается нехарактерной (распластанный “лягушачий” живот, пастозность передней брюшной стенки, умеренное вздутие, жидкий стул).

Объем диагностических исследований в приемном покое.

Минимум диагностических исследований, необходимых при исключении (отказ от госпитализации) перфоративной язвы:

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, амилаза, мочевина, креатинин), АСТ и АЛТ, анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования: всем больным – исследование ЧСС (пульса) ДД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика: количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность амилазы, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

– общеклинические: исследование ЧСС (пульса), АД, определение температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (по клиническим показаниям);

– верификация язвенного процесса, перфорации и их осложнений: обзорная рентгенография (скопия) и (или) УЗИ брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям), лапароскопия (в неясных случаях), КТ или МРТ (по показаниям).

Примеры формулировок развернутого диагноза:

1. Язвенная болезнь. Острая язва ДПК, осложненная прикрытой перфорацией. Подпеченочный абсцесс.

2. Язвенная болезнь. Хроническая язва пилородуоденальной зоны, осложненная субкомпенсированным стенозом, пенетрацией в гепатодуоденальную связку и перфорацией. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность.

Лечебные мероприятия.

Предоперационная подготовка.

Общие мероприятия – выведение желудочного содержимого толстым желудочным зондом (без промывания желудка), выведение мочи катетером и общая гигиеническая обработка.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения).

Предоперационная подготовка показана больным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом (токсическая и терминальная стадии перитонита по Симоняну, септический шок). Продолжительность желательно ограничивать 1 – 2 часами (особенности лечебных мероприятий при наличии явлений септического шока см. в разделе “Перитонит”).

Консервативная терапия.

При категорическом отказе больного (или его родственников для соответствующих категорий пациентов) от оперативного лечения, а также при наличии абсолютных противопоказаний к операции (тяжелый острый трансмуральный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения со стволовыми нарушениями) возможно консервативное лечение по (Тейлору): Положение Фовлера.

Постоянная активная аспирация желудочного содержимого. Холод на живот. Антибиотикотерапия (см. приложения). Инфузионно-трансфузионная терапия.

Хирургическая тактика:

Показана неотложная операция.

Стандарты анестезиологического обеспечения операции:

Общее обезболивание. Метод выбора – эндотрахеальный наркоз.

Виды операции зависят от общего состояния больного, квалификации хирургической бригады, материально-технического обеспечения оперативного вмешательства и возможностей адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем.

Ушивание (иссечение) язвы.

Основной способ лечения при отсутствии признаков длительного и осложненного течения язвенной болезни (стеноза, пенетрации, кровотечений, малигнизации и риска ее возникновения, грубых рубцовых анатомических изменений в области язвы), а также при наличии условий для адекватного противоязвенного лечения пациента в последующем. Наилучшие результаты дает ушивание юношеских язв с коротким анамнезом. Зачастую при том не требуется длительное лечение.

В специализированных стационарах показания к этой операции могут быть расширены у больных с более длительным и осложненным течением язвенной болезни за счет пластических вмешательств на пилородуоденальной зоне (прецизионная техника восстановления двенадцатиперстной кишки, дуоденопластика). Необходимым условием остается возможность адекватной медикаментозной терапии язвенной болезни после выписки.

Вынужденным показанием к этой операции может служить наличие высокого операционного риска у больных старших возрастных групп (старше 70 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и распространенных форм перитонита в поздних стадиях.

В исключительных ситуациях основанием для ушивания перфоративной язвы может быть отсутствие квалифицированной хирургической бригады и ее материально-технического обеспечения.

При этом следует отметить, что ушивание перфоративных язв по “вынужденным” показаниям сопровождается многократно большей летальностью и частотой абдоминальных осложнений (прежде всего, несостоятельностью швов), а также требует настоятельной противоязвенной терапии в раннем послеоперационном периоде и после выписки больного из стационара.

Применение этой операции у больных перфоративной язвой желудка (исключение пилородуоденальная зона) ограничено существенной частотой малигнизации язвенного процесса.

Ваготомии с вмешательством на язве и дренирующими операциями.

Показания: осложненные длительно существующие язвы с локализацией в пилородуоденальной зоне, двенадцатиперстной кишке или в гастроэнтероанастомозе (в том числе сочетающихся с язвами желудка). Позволяет ликвидировать перфорацию и предотвратить дальнейшее прогрессирование язвенной болезни без длительного противоязвенного лечения больного после выписки из хирургического стационара.

Технически наиболее просты, эффективны и достаточно надежны поддиафрагмальные варианты ваготомии (двухсторонняя стволовая) в сочетании с дренирующей желудок операцией – пилоропластикой по Финнею или гастродуоденостомией по Джабуле.

Высоко специализированные хирургические отделения могут выполнять сложные варианты ваготомии и другие вмешательства на пилородуоденальной зоне.

Противопоказаниями к применению этих вмешательств являются хроническая язва желудка и выраженный дуоденостаз.

Больные относительно легко переносят ваготомию с дренирующей операцией. Однако объем операционной травмы при этих вмешательствах существенно больше, чем при ушивании. Поэтому крайне высокий операционный риск (старческий возраст пациентов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, распространенный перитонит и полиорганная недостаточность) является противопоказанием для применения, а возрастающая доступность современного медикаментозного лечения язвенной болезни с каждым годом сокращает необходимость выполнения ваготомии.

Условиями успешного использования этого вида вмешательств являются соответствующая подготовленность хирургической бригады (умение выполнять различные варианты ваготомии и дренирующих операций) и лечащих врачей хирургического стационара (знание постваготомических расстройств, способов их профилактики, своевременной диагностики и лечения).

Резекции желудка.

В условиях специализированного стационара возможны пилоросохраняющие варианты.

Показания при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки, язвах пилородуоденальной зоны и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки очень ограничены, но практически те же, что и для ваготомии. Причина – резекция желудка относится к самым радикальным, но и самым травматичным способам лечения перфоративных язв. Противопоказания; общие (тяжелое состояние пациента, старческий возраст, выраженная сопутствующая патология), распространенные формы перитонита (начиная с фибринозно-гнойного) в поздних стадиях (с момента присоединения абдоминального сепсиса), наличие системных расстройств (в т.ч. гипопротеинемия), техническая невыполнимость вмешательства.

Условия применения: подготовленность оперирующей бригады (техническое умение выполнять указанные операции) и лечащих врачей (знание пострезекционных расстройств).

Минимально инвазивные технологии в лечении перфоративных язв.

Видеолапароскопическое ушивание прободной язвы + санация брюшной полости.

Рекомендуемый вариант хирургического пособия при наличии соответствующего оборудования, аппаратуры и подготовленной бригады хирургов. Противопоказаниями к видеолапароскопическому ушиванию являются общие противопоказания к напряженному пневмоперитонеуму, крайне тяжелое состояние пациента, выраженные местные воспалительные изменения (большой язвенный инфильтрат, стеноз пилородуоденальной зоны, сочетание перфорации с желудочно-кишечным кровотечением, перфорация края гигантской или пенетрирующей язвы). Противопоказаниями к видеолапароскопической санации брюшной полости является распространенный гнойный перитонит, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок, множественные, выраженный спаечный процесс и абсцессы брюшной полости.

Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы (ушивание язвы из мини-доступа + лапароскопическая санация брюшной полости).

Также рекомендуемый вариант хирургического пособия. Он технически проще, быстрее и чаще удается при выраженных местных изменениях. Условиями применения являются также наличие специального оборудования, инструментов и соответствующая подготовка хирургов. Так же как и в предыдущем варианте операция завершается видеолапароскопической санацией брюшной полости (условия применения и противопоказания те же, что и приведенные в предшествующем разделе).

Послеоперационный период: основными стандартами являются: при явлениях разлитого гнойного перитонита – фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, антибактериальная терапия, настойчивая противоязвенная терапия.

Диагностика и лечение возможной хеликобактерной инфекции могут быть осуществлены амбулаторно после выписки пациента или проведены по укороченной схеме параллельно с послеоперационной реабилитацией в хирургическом стационаре.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация:

1. Среднее пребывание больных в стационаре 10 – 12 суток, снятие швов на 10 – 12 день.

2. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 – 6 суток. Тем не менее на 7 – 10 сутки рекомендуется назначить контрольный осмотр пациента в хирургическом стационаре (осмотр, контроль общего анализа крови, анализа мочи, рентгеноскопия желудка, снятие швов).

4. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– рентгеновский аппарат;

– аппарат для УЗИ;

– фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой;

– электрохирургический блок;

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– вакуумаспиратор;

– оборудование и инструменты для диагностической лапароскопии;

– желудочные зонды;

– общехирургический набор инструментов; “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов;

– линейные сшивающие аппараты;

– хирургический набор “Мини-Ассистент” (базовая комплектация).

Для специализированных стационаров.

Желательно наличие оборудования и инструментов для:

– эндовидеохирургии;

– операций из мини-доступа, комплектация для операций на желудке.

ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА, 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ ИЛИ ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные желудочно-кишечным кровотечением и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении “лежа”. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум, диагностических исследований для исключения факта кровотечения:

Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка).

Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела, выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом (в том числе отмывание до “чистой воды”, как подготовка к ФГДС), пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза и креатинин), общий белок, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

– общеклинические – определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям);

– установление или исключение факта кровотечения – выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.

Оценка тяжести кровопотери (А.И. Горбашко, 1982) (см. таблицу).

Экстренная диагностическая фиброгастродуоденоскопия выполняется с целью:

– эндоскопическая верификация факта кровотечения и определение его источника;

– эндоскопическая оценка степени активности кровотечения.

Классификация степени активности кровотечения по Forrest (1974).

I – продолжающееся на момент осмотра кровотечение:

------------+--------------------------------------------------------------¦ Тяжесть ¦ Критерии ¦¦кровопотери+------------------------------+------------------------------+¦ ¦ Клинические ¦ Лабораторные ¦
+-----------+------------------------------+------------------------------+¦Легкая ¦Бледность кожи и слизистых; ¦Hb > 100 г/л ¦¦ ¦слабо выражена ¦Ht > 30% ¦¦ ¦ЧСС - менее ВО в 1 минуту ¦эритроциты > 3,5 x 10 12/л ¦¦ ¦Систолическое АД: ¦ ¦¦ ¦более 110 мм рт. ст. ¦ ¦¦ ¦Дефицит глобулярного объема ¦ ¦¦ ¦(ГО) до 20% ¦ ¦+-----------+------------------------------+------------------------------+¦Средняя ¦Бледность кожи и слизистых: ¦Hb 83 - 100 г/л ¦¦ ¦выражена ¦Ht 25 - 30% ¦¦ ¦ЧСС: 80 - 100 в 1 минуту ¦эритроциты 2,5 - 3,5 x 10 ¦¦ ¦Систолическое АД: ¦12/л ¦¦ ¦90 - 110 мм рт. ст. ¦ ¦¦ ¦Дефицит ГО 20 - 30% ¦ ¦+-----------+------------------------------+------------------------------+¦Тяжелая ¦Бледность кожи и слизистых: ¦Hb < 83 г/л ¦¦ ¦резко выражена ¦Ht < 25% ¦¦ ¦ЧСС: более 100 в 1 минуту ¦эритроциты < 2,5 x ¦¦ ¦Систолическое АД: ¦10 12/л ¦¦ ¦менее 90 мм рт. ст. ¦ ¦¦ ¦Дефицит ГО 30% и больше ¦ ¦------------+------------------------------+-------------------------------

Примечание. Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте кровотечения всегда является критерием тяжелой кровопотери.

– IA – струйное кровотечение;

– IB – диффузное кровотечение;

II – остановившееся на момент осмотра кровотечение:

– IIA – видимый сосуд в дне язвы в виде столбика или бугорка;

Добавить комментарий

Adblock
detector