Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 3 из 6

– IIB – плотно фиксированный к дну язвы тромб-сгусток (не смываемый струей воды);

– IIC – мелкоточечные сосуды в дне язвы в виде темных (красных) пятен;

III – дефект слизистой оболочки без признаков кровотечения;

– эндоскопическая оценка риска рецидива кровотечения.

Признаки значительного риска рецидива кровотечения: крупные тромбированные сосуды, свежий рыхлый тромб, признаки активного язвенного процесса (подрытые края, наличие некроза, контактная кровоточивость), гигантские и пенетрирующие язвы.

Признаки снижения риска рецидива кровотечения: чистая гранулирующая язва, явления краевой эпителизации.

Формулировка развернутого диагноза, примеры:

Язвенная болезнь. Хроническая (каллезная) язва желудка, осложненная остановившимся кровотечением (Forrest IIA). Кровопотеря легкой степени.

Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложненная продолжающимся кровотечением (Forrest IA). Кровопотеря тяжелой степени.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Больные с продолжающимся струйным (профузным) кровотечением направляются прямо в операционную в сопровождении врача-анестезиолога, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия (см. ниже) совмещаются с предоперационной подготовкой.

Нестабильные показатели гемодинамики и критическое состояние больного не являются противопоказанием к операции. Операция входит в комплекс реанимационных мероприятий.

Объем операции, входящей в комплекс реанимационных мероприятий, должен быть предельно сокращен (прошивание кровоточащей язвы) или разделен на этапы:

a) лапаротомия, гастро(гастродуодено)томия и остановка кровотечения;

b) прекращение операции и продолжение интенсивной противошоковой терапии;

c) после стабилизации гемодинамики – продолжение и завершение операции (ушивание гастро- или гастродуоденотомии, ревизия и санация брюшной полости, ушивание раны брюшной стенки и т.п.).

2. Больные с тяжелой кровопотерей без признаков продолжающегося профузного кровотечения подлежат госпитализации в ОРИТ, где и проводится дообследование больного.

Катетеризация центральной вены.

Инвазивная и неинвазивная оценка системной и центральной гемодинамики.

Противошоковая и трансфузионная терапия (растворы крахмала, гемотрансфузия при Hb ниже 80 г/л, переливание СЗП для восполнения дефицита факторов свертывания).

Гемостатическая и противоязвенная терапия в т.ч.: ИПП (ингибитор протонной помпы (контролок или др.)), H2-блокаторы в высоких дозировках, сандостатин или октреотид.

Гемостатический мониторинг (мониторинг общего состояния и гемодинамики, постоянный зонд в желудок, почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль Hb, Ht, количества эритроцитов, тромбоцитов и ОЦК).

Гемостазиологический мониторинг <*>: тромбоэластограмма, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), процент протромбина по Квику, фибриноген по Клаусу.

3. Кровопотеря тяжелой степени, быстро развившаяся у больных гигантскими и пенетрирующими язвами (признаки крупного сосуда и бесперспективности заживления язвенного дефекта в короткие сроки), является показанием к ранней операции после стабилизации состояния больного и компенсации кровопотери.

4. Больные с остановившимся кровотечении с легкой и средней степенями кровопотери подлежат проведению необходимых диагностических исследований в приемном покое и госпитализации в хирургическое отделение.

——————————–

<*> Указанные лечебно-диагностические мероприятия осуществляются дополнительно к минимуму, определенному ниже.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное (медикаментозное) лечение: постельный режим, инфузионно-трансфузионная терапия последствий кровопотери и гиповолемии, гемостатический мониторинг (постоянный желудочный зонд, круглосуточная почасовая регистрация ЧСС и АД, контроль показателей “красной крови”, в условиях ОРИТ – контроль почасового диуреза), гемостатическая терапия (препараты транексамовой кислоты, этамзилат натрия, сандостатин), антацидная терапия (всем больным с момента поступления – ингибиторы водородной помпы в максимальных терапевтических дозировках (несколько менее эффективны H2-блокаторы в высоких дозах), по показаниям – сандостатин или октреотид), местный гемостаз (промывание желудка ледяной водой, введение местных гемостатиков через зонд).

Отмена постельного режима и гемостатического мониторинга целесообразна после достижения уверенного гемостаза и снятия угрозы рецидива кровотечения.

Показания для проведения консервативной терапии:

остановившееся кровотечение (Forest II A, B, C, Forest III).

Эндоскопический гемостаз: первый этап – инъекции сосудосуживающих препаратов, второй – собственно гемостаз с помощью коагуляции, аргонусиленной коагуляции или клипирования. Должен применяться только в комбинации с консервативным (медикаментозным) лечением, эндоскопическим и гемостатическим мониторингом.

Показания к эндоскопическому гемостазу:

– продолжающееся диффузное кровотечение (Forest IB).

При успешной остановке кровотечения с помощью эндоскопии и медикаментозного лечения.

Через 3 – 6 часов после эндоскопической остановки кровотечения показано выполнение контрольной ФГДС.

Хирургическое лечение.

Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

Общие рекомендации: швы на стенку желудочно-кишечной трубки должны накладываться на неизмененные ткани без натяжения, ушивание ран желудка, ДПК и кишечника рекомендуется с применением атравматических нитей и Тахокомба.

Гастро(дуоденотомия) с прошиванием кровоточащего сосуда наиболее целесообразна при:

– продолжающемся профузном кровотечении (Forest IA) и нестабильном состоянии пациента (вынужденное ограничение объема операции);

– при кровотечении из острых язв и хронических язв, не имеющих других осложнений (гигантские размеры, пенетрация, стеноз, перфорация, подозрение на малигнизацию);

– вмешательство желательно начинать с гастротомии (поперечный разрез на границе тела и дна желудка), дуоденотомии или гастродуоденотомии (продольный разрез через антральный отдел, привратник и переднюю стенку луковицы ДПК) и прошивания кровоточащего сосуда (не язвы!);

– язвенный дефект на задней стенке желудка или ДПК следует ушить отдельно после остановки кровотечения;

– мобильность слизистой и подслизистой оболочек при наличии каллезных краев можно повысить экономным иссечением рубцов по краям язвы.

Гастродуоденотомия должна закончиться формированием того или иного вида пилоропластики;

– после операции должна продолжаться терапия, направленная на максимальное подавление кислотопродукции (ингибиторы водородной помпы, H2-блокаторы).

Ваготомия с пилоропластикой, как более радикальная, но более травматичная операция, показана при стабильном состоянии пациента, неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в ДПК, язвах пилородуоденальной зоны и при сочетании язв ДПК с язвами желудка;

– стволовая ваготомия предпочтительнее при тяжелом состоянии пациентов.

При стабильном состоянии больного – селективная проксимальная ваготомия в любой ее модификации (предпочтительнее выполнение криоваготомии).

В случаях оперативного лечения кровоточащей дуоденальной в условиях геморрагического шока и крайней тяжести состояния больных допустимо ограничение объема операции пилоропластикой (с “вынесением” дуоденальной язвы из просвета ДПК) без выполнения ваготомии. Ваготомию в таких случаях целесообразно отложить до купирования шока и стабилизации состояния, а последующее ее выполнение предпочтительно с помощью торакоскопического наддиафрагмального способа в условиях специализированного хирургического стационара;

– контроль эвакуаторной функции желудка;

– рентгеноскопия желудка перед выпиской.

Резекция желудка, как наиболее радикальный, но и наиболее рискованный вариант лечения, должна выполняться в условиях высоко специализированного хирургического отделения и показана при стабильном состоянии пациента, наличии благоприятных условий (компенсация кровопотери, отсутствие выраженной гипопротеинемии и ПОН, достаточная квалификация хирурга), неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза (рецидив или продолжающееся кровотечение) при локализации язв в желудке, двенадцатиперстной кишке и сочетаниях язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основанием для ее применение является наличие у больного длительного язвенного анамнеза, осложненного течения заболевания и неэффективности медикаментозного лечения.

Кровотечение из пептической язвы гастродуоденоанастомоза. Хирургическое лечение (разделения язвенного инфильтрата, наддиафрагмальная торакоскопическая или лапаротомная ваготомия, ререзекция желудка, разобщение внутренних свищей) может оказаться крайне сложным. Рекомендуется своевременное привлечение к лечению специалистов в области желудочной хирургии (срочные консультации по телефону, телемедицина), а в случае неэффективности терапии и эндоскопического гемостаза – вызов специалистов на себя, в т.ч. с помощью санавиации и центров медицины катастроф.

В критических ситуациях допустима гастротомия, прошивание кровоточащей язвы с последующим ушиванием раны желудка и переводом пациента в специализированный стационар.

Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений (см. приложения).

Послеоперационный период.

Основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейровегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза), активация функции желудочно-кишечного тракта, контрольная фиброгастродуоденоскопия перед выпиской пациента.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация:

1. Среднее пребывание больных в стационаре 10 – 12 суток, снятие швов на 10 – 12 день.

2. Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. и от объема оперативного вмешательства и колеблются от 45 до 180 дней.

При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– фиброэзофагогастродуоденоскоп с торцевой оптикой;

– электрохирургический блок с эндоскопическими зондами для электрокоагуляции, соответствующими манипуляционному каналу фиброгастродуоденоскопа;

– эндоскопический инъектор;

– оборудование для эндоскопической остановки кровотечений с помощью аргонусиленной коагуляции;

– оборудование и инструменты для эндоскопических ирригаций источников кровотечения холодной водой под давлением;

– желудочные зонды;

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити для наложения желудочных и кишечных швов;

– линейные сшивающие аппараты.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Шифр МКБ 10 – К 76.6

Определение. Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) представляют собой портосистемные коллатерали, которые связывают портальное венозное и системное венозное кровообращение. Они формируются как последовательность развития портальной гипертензии (прогрессирующего осложнения цирроза печени), в основном в подслизистой оболочке нижней части пищевода. Разница давлений в портальном и системном кровообращении (градиент печеночного венозного давления, ГПВД) для формирования варикозного расширения вен должна составлять 10 – 12 мм рт. ст. (нормальный ГПВД – 3 – 5 мм рт. ст.). Разрыв и кровотечение из ВРВП представляет собой главное осложнение портальной гипертензии и связано с высоким уровнем смертности. ВРВП являются причиной 10 – 30% случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Этиология и классификация.

Портальная гипертензия наблюдается при любом патологическом процессе, сопровождающемся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия для кровотока причины портальной гипертензии могут быть классифицированы как подпеченочные (тромбоз селезеночной вены, наружное сдавливание воротной вены), внутрипеченочные (цирроз печени, хронический активный гепатит, гепатоцеллюлярная карцинома) и надпеченочные (тромбоз печеночных вен, поражение трехстворчатого клапана).

Эпидемиология.

К моменту установления диагноза примерно у 30% больных с циррозом имеются ВРВП. Приблизительно через 10 лет количество этих пациентов достигает 90%.

Риск смерти пациентов от первого кровотечения составляет 20% в течение 6 недель наблюдения, в то же время в 40% случаев кровотечение прекращается спонтанно.

Кровотечение из ВРВП – это наиболее частое летальное осложнение цирроза печени.

Корреляция между наличием ВРВП и тяжестью заболевания печени:

Пациенты класса “A” по шкале Чайлд-Пью; в 40% случаев имеются ВРВП.

Пациенты класса “C” по шкале Чайлд-Пью: в 85% случаев имеются ВРВП.

У некоторых пациентов развитие ВРВП и кровотечение может возникать на ранних стадиях заболевания, даже при отсутствии цирроза.

Пациенты с гепатитом C и мостовидным фиброзом: в 16% случаев имеют ВРВП.

Эндоскопическая классификация варикозного расширения вен пищевода (Paquet).

1 степень: единичные эктазии вен (рентгенологически не определяются).

2 степень: единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуфляции остаются четко выраженными. Сужение пищевода отсутствует. Нет истончения эпителия на венах.

3 степень: отчетливое сужение пищевода стволами варикозно расширенных вен, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуфляции воздуха. На верхушках вариксов выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии.

4 степень: просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуфляции воздуха. Эпителий над венами истончен. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА ВСЕМИРНОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

------------+---------------+----------------------------------------------¦ Размер ¦Двухступенчатая¦ Трехступенчатая классификация ¦¦варикозного¦ классификация ¦ ¦¦ узла ¦ ¦ ¦+-----------+---------------+---------------------------------------------+
¦Маленький ¦< 5 мм ¦Минимальное расширение вен над поверхностью ¦¦ ¦ ¦слизистой оболочки ¦+-----------+---------------+---------------------------------------------+¦Средний ¦ ¦Извилистые вены занимают менее трети просветদ ¦ ¦пищевода ¦+-----------+---------------+---------------------------------------------+¦Крупный ¦> 5 мм ¦Занимают более трети просвета пищевода ¦------------+---------------+----------------------------------------------

Минимум диагностических исследований для исключения факта кровотечения:

Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), активность АЛТ, АСТ, ЩФ, анализ мочи (физико-химические свойства и микроскопия осадка).

Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела, выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом (в том числе отмывание до “чистой воды”, как подготовка к ФГДС), пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

Лабораторная диагностика: содержание эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза и креатинин), общий белок и альбумин крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость, ПТИ (при наличии технической возможности – МНО, АЧТВ, процент протромбина по Квику, фибриноген по Клаусу), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

– общеклинические: определение ЧСС (частоты пульса) АД, температуры тела ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям);

– установление или исключение факта кровотечения: выведение содержимого из желудка толстым желудочным зондом, пальцевое исследование прямой кишки, ФГДС;

– верификация цирроза, портальной гипертензии и оценка источника кровотечения: УЗИ, ФГДС, при наличии технической возможности и условий для проведения эндоваскулярных процедур – КТ или прямая ангиография (портография);

– лабораторные критерии тяжести кровопотери (см. кровоточащую язву).

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные желудочно-кишечным кровотечением и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

К мероприятиям первой врачебной помощи относятся: инфузионная терапия (с целью возмещения дефицита ОЦК), при клинических признаках портальной гипертензии введение вазоконстрикторов (вазопрессин и его синтетические аналоги – терлипрессин (реместип)) в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг.

Все перемещения больного гастродуоденальным кровотечением при транспортировке в стационар осуществляются только на каталке и в положении “лежа”. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Лечение.

Особенности интенсивной терапии и предоперационной подготовки (в том числе для проведения минимально инвазивных вмешательств).

При остром или массивном кровотечении во избежание бронхиальной аспирации крови может потребоваться трахеальная интубация. Стабилизация гемодинамики – показана инфузионная терапия, затем – коррекция кровопотери. Трансфузия эритроцитарной массы показана при уровне гемоглобина ниже 70 – 80 г/л или уровне гематокрита ниже 32 – 34%. Препараты, корригирующие коагулопатию (нативная плазма, тромбоцитарная масса), – по данным коагулограммы.

Специальные гемостатические мероприятия.

При ведении пациентов с варикозным расширением вен ЖКТ и кровотечением рекомендуются следующие варианты лечения:

– гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии (остановившееся кровотечение с угрозой рецидива);

– блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore (см. Приложение N 14);

– эндоскопический гемостаз;

– чрескожное чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода (при наличии технической возможности);

– TIPS – трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (при наличии технической возможности);

– хирургическое вмешательство.

Гипотензивная фармакотерапия портальной гипертензии в виде применения вазоконстрикторов (вазопрессин, терлипрессин), вазодилятаторов и констрикторов нижнего пищеводного сфинктера наиболее оправдана у больных с остановившимся кровотечением и высоким риском рецидива. Может применяться в качестве помощи больным с продолжающимся кровотечением в виде фоновой терапии, неудаче или неэффективности тампонады источника кровотечения зондом-обтуратором.

Фармакотерапия соматостатином (аналогами) эффективна для прекращения кровотечения, по меньшей мере, временно, у значительной части пациентов. Соматостатин может быть более эффективен, чем его аналог окреотид. Около 30% больных не отвечают на терапию бетта-блокаторами снижением ГВПД, несмотря на адекватную дозировку.

Комбинированная терапия вазоконстрикторами и вазодилятаторами приводит к синергическому эффекту в уменьшении портального давления. Изосорбид 5-мононитрат в сочетании с бетта-блокаторами показал дополнительную эффективность в снижении портального давления особенно у пациентов, не ответивших на монотерапию бетта-блокаторами.

Тем не менее, этот положительный эффект может быть нивелирован отрицательным воздействием на функцию почек и показатель долгосрочной смертности, особенно у пациентов старше 50 лет. Следовательно, стандартное применение комбинированной терапии не рекомендуется.

Блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore является наиболее целесообразным экстренной средством помощи больным с продолжающимся кровотечением.

Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов – тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2% раствора промедола).

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединенного к катетеру желудочного баллона, в последний вводят воздух в количестве 150 см3 (только не воду!) и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают воздухом небольшими порциями, первоначально 60 см3, в последующем, – по 10 – 15 см3 с интервалом в 3 – 5 минут. Соблюдение этих условий необходимо для того, чтобы дать возможность органам средостения адаптироваться к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят обычно до 80 – 100 см3 в зависимости от выраженности дилатации пищевода и переносимости пациентом давления баллона на средостение.

После того как зонд установлен, аспирируют желудочное содержимое и тщательно промывают желудок холодной водой до “чистой воды”. Контроль за кровотечением осуществляется путем динамического наблюдения за желудочным содержимым, поступающим по зонду. Если желудок действительно отмыт от старой крови, то ее появление свидетельствует о рецидиве кровотечения.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОКОНСТРИКТОРОВ

-------------+---------------------+--------------------+------------------¦ ¦ Первичное ¦ Постоянная инфузия ¦Продолжительность¦¦ ¦ болюсное введение ¦ ¦ лечения ¦+------------+---------------------+--------------------+-----------------+¦Вазопрессин ¦10 - 20 ME в 200 мл ¦0,4 ME/мл ¦2 суток ¦¦(глипрессин)¦5% раствора глюкозы ¦ ¦ ¦¦ ¦в течение ¦ ¦ ¦¦ ¦15 - 20 минут ¦ ¦ ¦+------------+---------------------+--------------------+-----------------+¦Терлипрессин¦2 мг в/в¦По 1 мг каждые ¦До 5 дней ¦¦(Реместип) ¦одномоментном ¦6 часов ¦ ¦+------------+---------------------+--------------------+-----------------+¦Октреотид ¦50 мкг струйно ¦50 мкг/ч внутривенно¦До 5 дней ¦¦ ¦внутривенно ¦(500 мкг ¦ ¦¦ ¦в 10 мл физ. р-ра ¦в 100 мл физ. р-ра, ¦ ¦¦ ¦ ¦10 мл/час) ¦ ¦+------------+---------------------+--------------------+-----------------+¦Сандостатин ¦250 мкг внутривенно ¦25 мкг/ч внутривенно¦До 5 дней ¦-------------+---------------------+--------------------+------------------

Снижению портального давления способствует использование бетта-блокаторов, нитратов (глицеротринитрат 20 мг трансдермально на 24 часа или 40 – 70 мкг/мин внутривенно), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.

Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 часа пищеводный баллон распускают и, если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной. Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5 – 2 часа. У больных с удовлетворительной функцией печени зонд должен находиться в желудке еще в течение 24 часов для своевременного выявления рецидива кровотечения.

При сомнении в правильности положения раздутых баллонов зонда рекомендуется обзорная рентгенография нижней половины грудной клетки с захватом верхней половины живота. При правильной установке желудочный баллон должен быть виден ниже диафрагмы, а пищеводный – в средостении.

Эндоскопический гемостаз:

Чаще используется в качестве меры профилактики рецидивов кровотечения. Существенно не повышает риска возникновения или прогрессирования энцефалопатии.

1 группа: эндоскопическая склеротерапия.

Виды склерозантов:

Производные жирных кислот (этаноламинолеат, морруат натрия).

Синтетические вещества 0,5 – 2% полидоканол (этоксисклерон).

Препараты различных групп (этиловый спирт, фенол, тиссукол (берипласт), гистоакрил (букрилат)).

2 группа: эндоскопическое лигирование (например, с помощью устройства HX-21L1, Olympus).

3 группа: облитерация варикозно расширенных вен клеевыми композициями (гистоакрил, букрилат, цианоакрилат).

Чрескожное чреспеченочная эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены, расширенных вен желудка и пищевода.

Также преимущественно используется в отсроченном порядке после остановки кровотечения для профилактики его рецидивов. Способ высокоэффективен, сопровождается меньшей частотой рецидивов по сравнению с эндоскопической окклюзией вен, энцефалопатия после эмболизации не возникает. Используется в качестве самостоятельного способа лечения или “моста” к трансплантации печени.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS).

Чаще используется в отсроченном порядке. Высокоэффективный способ профилактики рецидивов кровотечения. “Мост” к трансплантации печени. После его выполнения существует значительный риск прогрессирования энцефалопатии, что требует диетотерапии и соответствующего лечения.

Хирургическое лечение.

Рекомендуемое вмешательство – операция Пациоры (поперечная гастротомия в субкардиальном отделе желудка, циркулярное прошивание и лигирование на значительном протяжении всех расширенных вен подслизистого слоя в зоне кардиально-пищеводного перехода). При отсутствии гиперспленизма или региональных форм портальной гипертензии удаление селезенки нецелесообразно.

Абдоминальная операция усложняет последующую трансплантацию печени, но также может служить “мостом” к ее выполнению в последующем.

Хирургическая тактика:

Метод выбора в стационаре общей сети – экстренная блокада кровоточащих вен пищевода с помощью зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore и медикаментозное снижение уровня портальной гипертензии <*>.

——————————–

<*> Указанные мероприятия при методически правильной реализации эффективны в подавляющем большинстве ситуаций.

В последующем возможно эндоскопическое склерозирование вен пищевода, эндоваскулярное или плановое хирургическое вмешательство на портокавальной венозной сети в зоне желудочно-пищеводного перехода в условиях соответствующего хирургического центра.

При неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстренная операция (операция Пациоры). Технически операция упрощается при использовании ранорасширителей Сигала и инструментов для операций из малых доступов серии “Мини-Ассистент”. Спленэктомия показана при гиперспленизме и региональных форапортальной гипертензии, обусловленные тромбозом воротной вены или патологией селезенки.

Послеоперационный период: основными стандартами являются: восстановление кровопотери, фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, приемы нейро-вегетативной защиты, инфузионно-трансфузионная терапия (по показаниям и под контролем центральной и периферической гемодинамики, в т.ч. ударного объема, почасового диуреза) активация функции желудочно-кишечного тракта. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии (лактулоза, орнитин-аспарат, орницетил, флунаризин /анексат/), асцита (спиронолактон, фуросемид), гепаторенального синдрома.

Ведение пациентов с циррозом печени после острого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Длительный эндоскопический контроль и лигирование или склеротерапия рецидивирующих варикозных узлов каждые 3 – 6 месяцев. Если эндоскопическое лигирование варикозных узлов недоступно или противопоказано, рекомендуется назначение некардиоселективных бетта-блокаторов (пропранолол или надолол) начиная с низких доз, и, если необходимо, постепенно увеличивать дозу до снижения частоты сердечных сокращений на 25%, но не ниже 55 ударов в минуту.

У относительно молодых пациентов с меньшей степенью выраженности цирроза (класс “А” по Чайлд-Пью) может быть рекомендовано добавление к терапии изосорбида 5-мононитрата (в начальной дозе 20 мг 2 раза в день с увеличением дозы до 40 мг 2 раза в день), если склеротерапия или фармакотерапия не дают эффекта.

3. В случаях рецидивирующих кровотечений или однократной кровопотери тяжелой степени необходимо рассматривать вопрос о TIPS и эндоваскулярных процедурах, особенно у кандидатов на пересадку печени.

Вопрос трансплантации печени (включение пациента в реестр ожидания, консультация хирурга-гепатолога СОКБ должен рассматриваться при наличии у пациента цирроза класса B или C по Чайлд-Пью).

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– зонды-обтураторы Sengstaken-Blakemore;

– фиброэзофагогастро(дуодено)скоп с торцевой оптикой;

– эндоскопические инъекционные игольчатые катетеры;

– электрокоагулятор с электродами для эндоскопической остановки кровотечения;

– аппаратура и инструменты для эндоскопической аргонусиленной коагуляции, оборудование для эндоскопических ирригаций источника кровотечения холодной водой под давлением;

– большой хирургический набор;

– ранорасширитель Сигала;

– аппарат для УЗИ диагностики.

Для специализированных центров желательно наличие дополнительно:

– фиброэзофагогастро(дуодено)скопы с торцевой и боковой оптикой и устройствами для лигирования вариксов, например, HX-21L1 Olympus с набором эндоскопических лигатур и петель;

– аппарат для УЗИ с возможностью исследования доплеровского эффекта;

– ангиограф с сериографом;

– диагностический комплекс “Кентавр”;

– желудочная комплектация набора инструментов для операций из малых доступов “Мини-Ассистент”;

– устройства для стентирования и катетеризации трубчатых образований печени и спланхнического бассейна.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.

Среднее пребывание больных в стационаре 20 – 22 суток, снятие швов на 12 – 14 день.

При возникновении осложнений со стороны операционной раны – см. соответствующий протокол.

Сроки нетрудоспособности определяются в зависимости от вида лечения, в т.ч. объема оперативного вмешательства, и колеблются от 45 до 180 дней. При возникновении поздних патологических синдромов возможно изменение профессии или выход на инвалидность.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные острой кишечной непроходимостью (ОКН) и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Транспортировка таких больных должна осуществляться в положении “лежа” на носилках, на догоспитальном этапе противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства больного с назначением активного вызова врача на дом.

Стандарты диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.

Минимум диагностических исследований для исключения острой кишечной непроходимости (отказ в госпитализации в приемном отделении):

1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.

2. Обследование мест типичного расположения грыж брюшной стенки.

3. Аускультация и перкуссия живота.

4. Пальцевое ректальное исследование.

5. Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина).

6. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости (всем больным) и грудной клетки (по клиническим показаниям), ЭКГ (лицам старше 40 лет и при наличии клинических показаний).

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного:

1. Термометрия, измерение пульса и артериального давления.

2. Обследование мест типичного расположения грыж брюшной стенки.

3. Аускультация и перкуссия живота.

4. Пальцевое ректальное исследование, вагинальное исследование.

5. Выведение содержимого из желудка толстым зондом.

Лабораторные исследования: содержание лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина), группа крови и Rh-фактор, кардиолипиновая реакция (RW), по показаниям – креатинин, электролиты крови и КЩС, общий белок.

Специальные исследования: обзорная рентгеноскопия (рентгенография) брюшной полости, рентгенография грудной клетки (по клиническим показаниям), ЭКГ (лицам старше 40 лет и по клиническим показаниям), УЗИ органов брюшной полости (локализация спаек, состояние петель кишечника и их перистальтика, выпот, кровоток в кишечной стенке), КТ (по клиническим показаниям).

Осмотр больного терапевтом и анестезиологом-реаниматологом в приемном покое, целесообразен осмотр женщин гинекологом.

Предельный срок пребывания больного в приемном покое – 2 часа. В случаях когда в течение этого времени не удается исключить наличие острой кишечной непроходимости, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар. В приемном покое должен быть сформирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы кишечной непроходимости, выявленных или предполагаемых осложнений (перитонит, гангрена или перфорация кишки, гиповолемический или бактериальный шок). Главной задачей дифференциальной диагностики в приемном покое хирургического стационара при наличии признаков ОКН является выделение больных, которым показано неотложное хирургическое вмешательство.

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (НЕОПУХОЛЕВАЯ)

Шифр МКБ 10 – К 56

Основные клинические варианты.

Динамическая (функциональная) непроходимость.

I. Паралитическая (МКБ-10 К56.0).

II. Спастическая (МКБ-10 К56.7).

При динамическом (спастическом или паралитическом) характере острой кишечной непроходимости показано консервативное лечение.

При спастической непроходимости:

– покой, холод на живот;

– обезболивание (ненаркотические анальгетики), седативные препараты;

– внутримышечное введение спазмолитиков;

– инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с включением спазмолитика.

При паралитической кишечной непроходимости:

– постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд;

– инфузия кристаллоидных растворов;

– назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника, например прозерин 0,05% по 0,5 мл трехкратно через каждые 15 минут, после чего 1 – 3 очистительные клизмы;

– при отсутствии противопоказаний – электростимуляция кишечника.

Факт разрешения динамической кишечной непроходимости подтверждается на повторной рентгеноскопии брюшной полости по исчезновению кишечных уровней жидкости и нормализации перистальтики кишечника.

Отсутствие положительной рентгенологической картины служит показанием к продолжению консервативных мероприятий.

Механическая непроходимость.

I. Обтурационная ОКН: спаечная обтурационная (МКБ-10 К56.5), желчные камни (МКБ-10 К56.3), пищевые комки и каловые камни, инородные тела (МКБ-10 К56.4), сдавления кишки извне (К56.6, К56.7).

Основные этапы развития.

Острое начало (“илеусный крик”). Внезапное появление острой боли в животе, рефлекторная рвота. Нет нарушений водно-электролитного баланса. Выражен не всегда.

Нарастающая внутрипросветная секвестрации жидкости и электролитов. Характерно наличие выраженных схваткообразных болей, практически исчезающих в промежутки между схватками. Появляются явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса.

Присоединение паралитического компонента острой кишечной непроходимости. Петли кишечника перерастянуты, отечны, их перистальтика замедлена. Характерны резко выраженные явления эндотоксикоза и нарушений водно-электролитного баланса и появление обильной рвоты застойным содержимым (“каловая” рвота) на фоне снижения болевого синдрома и урежения схваткообразных болей.

Вторичная ишемия (некроз) и разрывы кишечной стенки. Значительное повышение внутрипросветного давления приводит к сдавлению сосудов подслизистого слоя, ишемии слизистой и растрескиванию серозно-мышечной оболочек кишечной стенки.

Появление и нарастание ишемии кишечной стенки под штрангом – означает присоединение странгуляции (см. ниже раздел “Странгуляционная ОКН”).

В любом случае характерно присоединение к схваткообразным болям постоянной боль, не исчезающей в перерывах между схватками, слабо или умеренно выраженных симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и др.).

Возникает чаще при запущенных формах обтурационной кишечной непроходимости. Малая выраженность симптомов раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и очаговым характером ишемии.

Вторичный перитонит. Причиной может служить инфицирование реактивного выпота (бактериальная транслокация из просвета кишечника) при сохраненной целостности кишки или перфорация кишечной стенки.

II. Странгуляционная (в т.ч. смешанная <*>) ОКН: спаечная странгуляционная и смешанная (МКБ-10 К56.6), завороты различных отделов кишечника (МКБ-10 К56.2), узлообразование (МКБ-10 К56.2), инвагинация (МКБ-10 К56.1).

——————————–

<*> При сочетании обтурационного и странгуляционного механизмов непроходимости тяжесть, прогноз и хирургическая тактика определяются по странгуляционному варианту, как наиболее тяжелому. Соответственно, выделение смешанного варианта механической ОКН с тактических позиций нецелесообразно!

Основные этапы развития.

Острое начало (первичная ишемия кишечной стенки). Для первичного сдавления сосудов брыжейки характерна постоянная интенсивная боль в животе, которая может сочетаться со схватками и рефлекторной рвотой. Пока нет выраженных нарушений водно-электролитного баланса, но признаки интоксикации появляются довольно рано.

Другой вариант начала – нарастающее сдавление штрангом собственных сосудов кишечной стенки при запущенной изначально обтурационной ОКН (смешанная форма ОКН).

В любом случае характерно появление постоянной боли и локальной болезненности, слабо выраженных симптомов раздражения брюшины (напряжение мышц, Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга и др). Возможна асимметрия брюшной стенки. Перистальтика и стул могут быть сохранены.

Некроз кишечной стенки. После формирования некроза болевой синдром обычно уменьшается, могут быть единичные схватки вследствие раздутия вышележащих отделов, рвота застойным содержимым, выраженные явления эндотоксикоза и нарушения водно-электролитного обмена.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИТОНИТ

По уровню непроходимости:

I. ТОНКОКИШЕЧНАЯ

Высокая – обструкция тощей кишки, в которой преобладают секреция кишечного сока, а процессы всасывания жидкости, электролитов и других ингредиентов химуса относительно невелики (первые 70 см дистальнее дуоденоеюнального перехода). Характеризуется быстрым нарастанием внутрипросветной секвестрации, вводно-электролитных нарушений, рвоты и (или) перитонеальной симптоматики.

Низкая – обструкция подвздошной кишки, где преобладают процессы резорбции кишечного содержимого (последние 70 см перед илеоцекальным переходом). При этом энтерогепатическая циркуляция частично сохранена и вышеперечисленные патологические процессы развиваются медленнее.

II. ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

Обструкция кишечной трубки ниже илеоцекального перехода. Энтерогепатическая циркуляция воды и электролитов нарушается незначительно до присоединения тонкокишечной непроходимости. Поэтому длительное время клинические проявления могут ограничиваться вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов.

Примеры формулировки развернутого диагноза:

Спаечная болезнь брюшной полости. Странгуляционная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозный перитонит.

Спаечная болезнь брюшной полости. Обтурационная тонкокишечная непроходимость.

Заворот сигмовидной кишки. Странгуляционная толстокишечная непроходимость. Гангрена сигмовидной кишки. Разлитой перитонит. Бактериальный шок.

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. Обтурационная высокая тонкокишечная непроходимость желчным камнем.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

А. Обтурационная (неопухолевая) кишечная непроходимость.

1. Попытка пробного консервативного разрешения обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости целесообразна только при отсутствии признаков ишемии кишечной стенки, паралитического компонента непроходимости или перитонита.

2. Мероприятия перед началом попытки консервативного разрешения непроходимости:

– выведение толстым зондом содержимого из желудка;

– прием больным per os 200 мл бариевой взвеси.

3. Основными компонентами пробного консервативного лечения являются:

– обезболивание (ненаркотические анальгетики);

– введение спазмолитических препаратов (цель – обеспечить временный покой кишечной стенки на время ее медикаментозной терапии);

– установка назогастрального зонда для механической декомпрессии и улучшения микроциркуляции крови в верхних отделов желудочно-кишечного тракта (после первого контроля пассажа бария);

– инфузия кристаллоидных растворов, глюкозы с обязательным включением препаратов калия и спазмолитиков, устранение водно-электролитных нарушений (при их наличии) в течение 2 – 4 часов (медикаментозная коррекция нарушений, обусловленных ОКН, восстановление функциональных резервов кишечной стенки);

– последующая стимуляция моторики реабилитированного кишечника (например, 0,05% по 0,5 мл трехкратно через каждые 15 минут);

– очистительная клизма;

– дыхательная гимнастика с участием передней брюшной стенки, смена положения тела, коленно-локтевое положение и т.п.

После завершения полного комплекса пробного лечения (через 3 – 4 часа) рекомендуется контроль пассажа бариевой взвеси по тонкому кишечнику.

4. Положительным клиническим эффектом от консервативной терапии и подтверждением правомерности консервативных мероприятий следует считать при достижении совокупности следующих критериев:

– общая положительная динамика при отсутствии перитонеальной симптоматики;

– купирование болевого синдрома;

– прекращение рвоты и прекращении отделения застойного содержимого по назогастральному зонду;

– восстановление ритмичной непатологической перистальтики кишечника при аускультации живота;

– уменьшение вздутия живота;

– восстановление отхождения газов;

– восстановление естественного опорожнения кишечника.

Положительная динамика результатов УЗИ.

По данным рентгенологических методов исследования:

– уменьшение диаметра пораженного участка кишки;

– исчезновение поперечной исчерченности стенки пораженного участка кишки;

– исчезновение патологической “маятникообразной” перистальтики и восстановление ритмичных пропульсивных перистальтических волн;

– уменьшение количества и исчезновение “арок” и уровней жидкости (чаш Клойбера);

– продолжающееся продвижение контраста.

При явной положительной динамике, отсутствии признаков странгуляции и перитонеальной симптоматики консервативное лечение может быть продолжено.

Объективными тестами, подтверждающими ликвидацию обтурационной кишечной непроходимости, являются:

– стул с примесью бариевой взвеси;

– исчезновение уровней чаш Клойбера на повторной рентгенографии брюшной полости через 4 – 6 часов от начала пробного консервативного лечения.

Появление постоянной боли и даже сомнительных симптомов раздражения брюшины у больных механической ОКН свидетельствует о ее первично странгуляционном характере, ишемии кишечной стенки под штрангом (присоединение элементов странгуляции) или о развивающей вторичной ишемии перераздутой кишечной стенки (вторичная ишемия) при обтурационной ОКН.

В любом случае появление этих признаков должно служить основанием для активизации хирургической тактики.

Показаниями к неотложной операции при острой обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости следует считать:

– отсутствие признаков явной положительной динамики явлений обтурационной (неопухолевой) кишечной непроходимости в течение 4 – 6 часов;

– наличие паралитического компонента непроходимости, признаков вторичной ишемии кишечной стенки и перитонита.

Б. Странгуляционная и смешанная (неопухолевая) кишечная непроходимость.

1. Странгуляционные и смешанные формы острой кишечной непроходимости являются показанием к неотложной хирургическому лечению (исключение – ранние стадии инвагинации у детей), желательно, не позднее 2 часов после поступления больного.

Предоперационная подготовка:

– опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

– опорожнение мочевого пузыря;

– антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения);

– интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии);

– профилактика тромбоэмболических расстройств (см. приложения);

– наличие признаков эндотоксикоза и нарушение водно-электролитного баланса являются основаниями для проведения кратковременной (1,5 – 2 часа) инфузионной терапии в качестве компонента предоперационной подготовки;

– при наличии показаний к оперативному лечению попытка консервативного разрешения непроходимости нецелесообразна. Цели, задачи, продолжительность и критерии эффективности такой попытки неадекватны предоперационной подготовке.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ (НЕОПУХОЛЕВОЙ) НЕПРОХОДИМОСТИ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Операции по поводу ОКН должны выполняться под общей анестезией.

2. Хирургический доступ должен предполагать возможность широкой ревизии органов брюшной полости – широкую лапаротомию с иссечением старого рубца.

3. На этапах хирургического доступа ревизии, идентификации субстрата непроходимости, оценки жизнеспособности кишки и определения объема вмешательства обязательно участие в операции самого опытного хирурга (ответственного хирурга хирургической бригады).

4. При оценке степени изменений и жизнеспособности кишки должны использоваться следующие признаки: цвет, блеск серозной оболочки, отечность и инфильтрация стенки кишки, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов.

5. В случае остающихся сомнений в судьбе изменений, оставшихся после ликвидации всех сдавлений и восстановления проходимости кишечной трубки, допустимо отложить решение вопроса о резекции с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 12 – 24.

6. Гастроинтестинальная интубация кишечника во время операции оправдана при выявлении паралитического компонента кишечной непроходимости, а также для декомпрессии анастомозов и ушитых повреждений. При оперировании больных в состоянии шока от данной процедуры следует по возможности воздерживаться.

7. При выполнении резекции кишки следует отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения в сторону приводящего отдела на 35 – 40 см, в сторону отводящего отдела – на 20 – 25 см <*>.

——————————–

<*> Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения, а также ситуации, когда протяженность остающейся тонкой кишки недостаточна для обеспечения жизнедеятельности пациента в последующем.

8. Учитывая особенности кровоснабжения тонкой кишки, предпочтительно наложение тонко-тонкокишечного анастомоза “бок в бок”.

9. Использование щадящих способов разрешения ОКН (видеолапароскопические и лапароскопически дополненные операции с использованием дополнительной мини-лапаротомии):

– целесообразно в условиях специализированных клиник и хирургических стационаров, располагающих необходимым оборудованием и подготовленными специалистами;

– нецелесообразно при наличии распространенного или грубого рубцово-спаечного процесса брюшной полости, перитонита, вторичной ишемии или гангрены кишки, резкого раздутия кишечных петель.

10. В случаях, когда ОКН осложнена распространенным перитонитом и высоким внутрибрюшным давлением вследствие перераздутия петель кишечника после ушивания лапаротомной раны возможно развитие компартмент-синдрома.

В этом случае целесообразно оставить рану открытой и вести брюшную полость “открыто” (см. раздел “Перитонит”) до разрешения пареза кишечника. После его ликвидации рану послойно ушивают обычным способом.

N.B.: В протоколе операции должны быть четко приведены описания брюшной полости, брюшины и кишечной трубки, в том числе отводящей и приводящей петель кишечника; уровень и характер препятствия; наличие странгуляционных борозд и состояние брыжейки и кишечной стенки в месте странгуляции, повреждения, возникшие при проведении вмешательства, а также обстоятельства, послужившие основанием для выбора конкретного способа хирургической коррекции, и особенности хода вмешательства, способные повлиять на послеоперационное течение.

Особенности хирургического лечения отдельных вариантов острой неопухолевой кишечной непроходимости.

1. Лечение спаечной кишечной непроходимости (МКБ-10 56.5).

При острой спаечной кишечной непроходимости (обтурационной и странгуляционной) без некроза кишки производится разделение спаек путем их рассечения с восстановлением проходимости кишечной трубки на всем протяжении – от связки Трейца до слепой кишки.

При разделении сращений следует избегать любых повреждений, в том числе десерозирования кишечной стенки, особенно измененных ее участков, расположенных на приводящих петлях выше уровня непроходимости.

Операцию следует завершать укладыванием петель кишечника в функциональном положении.

Рекомендуемым способом декомпрессии приводящих отделов тонкой кишки является эвакуация содержимого через проведенный на 10 – 15 см за связку Трейца перфорированный назоинтестинальный зонд (в последующем возможно его оставление для продленной декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде).

Категорически не рекомендуется опорожнение растянутых петель кишечника через прокол измененного участка кишки.

2. Лечение инвагинации кишки (МКБ-10 К56.1) у взрослых – только хирургическое: дезинвагинация (при жизнеспособной кишке и отсутствии органической причины инвагинации) или резекция (в случаях гангрены кишки, неудачи попытки дезинвагинации, органической причины инвагинации – опухоль, дивертикул, стриктура и т.п.).

3. При заворотах, узлообразованиях (МКБ-10 К56.2) без некроза кишки – их устранение (разворот). После ликвидации заворота долихосигмы для профилактики рецидива заворота необходима мезосигмопликация, например, по Гаген-Торну, после чего операцию следует закончить ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой.

4. При обтурации пищевыми комками, желчными камнями (МКБ-10 – К56.3, К56.4) – низведение их в слепую кишку. При невозможности их низведения – энтеротомия с извлечением этих образований. Энтеротомия должна выполняться на участке кишки, который не имеет выраженных изменений стенок. Ушивание энтеротомной раны должно проводиться в поперечном направлении с последующим принятием мер по защите области швов (декомпрессия зоны ушивания назоинтестинальным зондом, дополнительная герметизация линии швов тахокомбом и т.п.) и брюшной полости (экстраперитонизация линии швов, лапароскопия через 2 – 3 суток с осмотром линии швов и т.п.).

5. При рецидивной спаечной непроходимости показана гастроинтестинальная интубация с последующим пролонгированным “шинированием” кишечника в течение 7 – 9 дней после операции.

Особенности хирургического лечения при возникновении затруднений.

1. При наличии трудноразделимых спаечных конгломератов с локализацией кишечной непроходимости в них и опасностью повреждения кишки при возможном разделении этих конгломератов (при сохранении достаточной длины остающейся тонкой кишки) допустимо применение шунтирующих межкишечных анастомозов, резекция всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.

2. При отсутствии такой возможности должна быть предпринята попытка разделения сращений, несмотря на риск повреждения кишечных петель. Возникшие перфорации и зоны десерозирования должны быть ушиты тонкими атравматическими нитями. Кроме того, при высоком риске несостоятельности (повреждения измененных петель кишечника, перитонит, выраженные системные дисфункции) должны быть предприняты меры защиты швов (интубация кишечника назоинстинальным зондом, дополнительное сближение и фиксаций сшитых участков для снятия натяжения с линии основных швов, герметизация швов клеящейся фибринной пленкой Тахокомб и пр.) или брюшной полости (экстраперитонизация линии швов).

3. При явно неразделимом инфильтративно-спаечном процессе и недостаточной длине остающейся части кишки в качестве крайней меры можно рекомендовать прекращение опасных или явно бесперспективных попыток диссекции, “открытое” ведение брюшной полости и продолжение попыток консервативного разрешения непроходимости.

Обязательным условием в таких случаях является зондовое дренирование желудка и ДПК, а также обеспечение введения в тощую кишку (при наличии такой возможности) ингредиентов питания с помощью установки (во время вмешательства или эндоскопическим способом после операции) назоинтестинального зонда. После этого в большинстве наблюдений происходит разрешение явлений непроходимости и появляется возможность полноценного послойного ушивания раны или только восстановления целостности кожных покровов.

4. При обширных, но возможно обратимых изменениях множества петель тонкой кишки, удаление которых может привести к непоправимым последствиям в отдаленном периоде:

– необходимо избегать несовместимых с жизнью сверхобширных одномоментных резекций, ограничивая первое вмешательство удалением явно некротизированных петель кишечника;

– ишемические изменения; допустимо отложить решение вопроса об объеме хирургического лечения с помощью запрограммированной лапароскопии (или релапаротомии) через 12 – 24 часа (это время следует использовать для медикаментозной коррекции системных расстройств и нарушений кровообращения в поврежденной кишечной стенке);

– множественные участки повреждения серозной оболочки, более глубоких слоев и сквозные повреждения кишечной стенки:

– следует использовать программные релапаротомии или лапароскопии для контроля процессов заживления поврежденных участков и их своевременной коррекции (дополнительные швы, экономные резекции, энтеростомии и т.п.) до возникновения фатальных осложнений (несостоятельность швов, перитонит);

– в крайних ситуациях оправдано временное отключение поврежденных петель (еюно- или илеостомия, 2-ствольная или с ушиванием отводящей культи), еюно- и илеостомии для питания и возвращения энтеральных потерь, анастомозирование с дополнительной герметизацией швов или в условиях полной декомпрессии зоны анастомоза (анастомозирование с У-образной петлей, выведенной на переднюю брюшную стенку в виде губовидной еюностомы) или использование средств защиты брюшной полости от прогнозируемой несостоятельности швов (мини-лапаростомия и дренирование брюшной полости в зоне анастомоза, экстраперитонизация анастомозов, зон перфораций и т.п.);

– последующее лечение этих пациентов, по возможности, следует продолжать в условиях специализированного хирургического центра.

Ведение послеоперационного периода.

Основными стандартами ведения послеоперационного периода являются:

– Послеоперационное лечение запущенных форм острой кишечной непроходимости предполагает настойчивое продолжение терапии водно-электролитных расстройств, эндогенной интоксикации и пареза кишечника.

– При наличии распространенного перитонита, обширных резекций кишки, выраженных явлениях эндотоксикоза – фармакологическая поддержка (стабилизация гемодинамики), респираторная поддержка, инфузионная терапия, антибактериальная терапия.

– Стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта (медикаментозная и физиотерапевтическими методами, после компенсации гиповолемии – эпидуральная блокада).

– По возможности более ранняя активизация больного и нутритивная поддержка. Извлечение назоинтестинального зонда, установленного для ликвидации пареза кишки, осуществляется сразу после восстановления устойчивой перистальтики кишечника, обычно на 3 – 4 сутки после операции.

– Переход на энтеральное питание после удаления назоинтестинального зонда.

– Лабораторные исследования должны выполняться по показаниям и перед выпиской.

– Снятие швов после лапаротомии должно производиться на 10 – 12 сутки после операции (лапаротомной).

– Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода (после лапаротомии) производится на 10 – 12 сутки после операции. При применении малоинвазивных технологий и отсутствии осложнений длительность госпитализации может сокращаться до 5 – 7 суток.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

– вакуум-аспиратор;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– аппарат для УЗИ;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити для формирования кишечных анастомозов, илео- и колостом;

– желудочные зонды;

– зонды для назоинтестинальной интубации;

– разовые калоприемники;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– сшивающие линейные и циркулярные аппараты;

– средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов (типа “Тахокомб”).

Дополнительное оборудование:

– эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии);

– инструменты для лапароскопически ассистированных операций из малых разрезов (Мини-Ассистент).

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ

Шифр МКБ-10: С 17, С 18, С 19, С 20

Острая кишечная непроходимость (ОКН) опухолевой этиологии относится к обтурационной кишечной непроходимости (без участия брыжейки) и в подавляющем числе случаев является толстокишечной. К развитию данного синдрома прежде всего могут приводить злокачественные новообразования ободочной кишки, злокачественные новообразования ректосигмоидного соединения и злокачественные новообразования прямой кишки. Значительно реже ОКН опухолевой этиологии бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями.

Примеры формулировки диагноза в приемном покое:

Рак сигмовидной кишки, осложненный острой обтурационной толстокишечной непроходимостью.

Рак восходящей ободочной кишки, осложненной острой обтурационной толстокишечной или толсто-тонкокишечной непроходимостью.

Рак нисходящей ободочной кишки, осложненной обтурационной толстокишечной непроходимостью.

На основании имеющейся у больного медицинской документации, содержащей формулировку развернутого диагноза с использованием международной классификации по системе TMN в приемном покое, возможна:

– данные специальных методов исследования и осмотра онколога;

– в случаях точной верификации основного процесса и выявления при обследовании в приемном покое признаков метастазирования в лимфоузлы и / или другие органы.

Во всех остальных случаях формулировка развернутого диагноза с использованием международной классификации TMN проводится на этапе формирования клинического диагноза (в стационаре).

Особенности диагностики острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии в приемном покое (основные – см. раздел “Острая, кишечная непроходимость”):

Дополнительные диагностические мероприятия:

– ректороманоскопия;

– ирригоскопия или фиброколоноскопия;

– УЗИ брюшной полости, почек и забрюшинного пространства (лимфоузлы, “М”, прорастание, местные осложнения);

– УЗИ малого таза (при подозрении на прорастание в органы малого таза);

– ФГДС (при язвенном анамнезе, при ориентировочной локализации опухоли в поперечно-ободочной кишке);

– при наличии технической возможности – КТ или МРТ (лимфоузлы, “М”, прорастание, местные осложнения, подозрение на прорастание в органы малого таза).

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости необходимо помнить, что опухоли правой половины толстой кишки (слепой, восходящей и правого изгиба) имеют рентгенологические признаки тонкокишечной непроходимости.

При признаках толстокишечной непроходимости нерациональным является проведение пассажа бария по кишечнику с введением его per os. В этих случаях диагностический процесс начинается с экстренной ирригоскопии.

Особенности развития патологического процесса при опухолевой толстокишечной непроходимости.

Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало с возникновением сначала функциональных расстройств (копростаз), затем хронической рецидивирующей непроходимости.

Острое начало может быть обусловлено обтурацией суженного участка каловым камнем.

Последствия секвестрации кишечных секретов в просвете выражены менее остро, поскольку частично сохранены резорбции в нижних отделах пищеварительного тракта.

Добавить комментарий

Adblock
detector