Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 4 из 6

Паралитический компонент непроходимости (в приводящей петле) в той или иной степени выражен у большинства пациентов.

В запущенных случаях, также как и при неопухолевой обтурационной ОКН к нему присоединяются ишемические расстройства кишечной стенки (расстройства микроциркуляции, некрозы слизистой оболочки, растрескивание серозно-мышечных слоев и т.п.). Последствия этих изменений могут оказаться фатальными при колостомии, экономных резекциях и т.п.

Инфекционно-воспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки.

Инфильтрат брюшной полости.

Межпетлевой абсцесс.

Абсцесс брыжейки кишки.

Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства.

Местный неограниченный или распространенный перитонит.

Для неограниченных осложнений характерны ранняя и массивная бактериальная загрязненность, явления септического шока и тяжелое прогрессирующее течение.

Манифестация патологического процесса при опухолевой ОКН может быть “смазана” или замаскирована другими проявлениями прогрессирования опухоли толстой кишки:

Метастазирование – по брюшине, в печень, легкие, кости, поджелудочную железу.

Кишечное кровотечение – в сочетании с ОКН встречается редко и бывает незначительным по тяжести кровопотери. Более характерна сопутствующая хроническая анемия смешанного генеза.

Прорастание опухоли в полые органы с формированием свищей (тонко-толстокишечных, толстокишечно-желудочных, толстокишечно-мочепузырных, толстокишечно-влагалищных) – редкие осложнения, требующие соответствующих методов диагностики. При их возникновении симптомы острой кишечной непроходимости могут спонтанно регрессировать.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Установленный диагноз опухолевой толстокишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития не отграниченных инфекционно-воспалительных осложнений является показанием к проведению пробного консервативного лечения:

– голод;

– покой.

Элементами консервативного лечения являются:

– постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд (при наличии клинико-рентгенологических признаков тонкокишечной непроходимости);

– внутримышечное введение спазмолитиков;

– инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы (коррекция водно-электролитных нарушений);

– очистительные (сифонные) клизмы.

N.B.: При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стимуляция перистальтики кишечника.

Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, производятся при локализации процесса в левых отделах и поперечно-ободочной кишке с целью подготовки к ирригоскопии или колоноскопии.

При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратностью 3 – 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток).

Сифонные клизмы (объем не установлен) проводятся при той же локализации процесса и могут заменить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эффектом для одномоментной разгрузки вышележащих отделов.

N.B.: Нецелесообразно проведение очистительных клизм при локализации процесса в дистальных отделах прямой кишки.

Сифонная клизма является врачебной манипуляцией.

Критерии эффективности консервативной терапии.

Клинические – улучшение общего состояния пациента, уменьшение болей, отхождение газов и кала, уменьшение перистальтики кишечника и “шума плеска”.

Рентгенологические – явное сокращение числа и высоты, исчезновение кишечных уровней жидкости (контроль через каждые 6 – 8 часов).

Консервативная терапия считается эффективной при достижении положительной динамики в течение первых 12 часов.

При положительной динамике целесообразно проведение фиброколоноскопии с биопсией для верификации онкологического процесса.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

Неэффективность консервативной терапии: отсутствие эффекта от проводимых консервативных мероприятий, подтвержденное клиническими и рентгенологическими данными в течение первых 6 – 12 часов.

Перитонит и признаки ишемических изменений в страдающей кишечной стенке.

Предоперационная подготовка.

1. Опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Опорожнение мочевого пузыря.

Антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений (см. приложения).

Интенсивная терапия волемических и водно-электролитных расстройств (при их наличии).

2. Профилактика тромбоэмболических расстройств (см. приложения).

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Метод выбора – общее обезболивание с искусственной вентиляцией легких. В ряде случаев при выполнении местного доступа для формирования колостомы или илеостомы проксимальнее опухоли применяется местная анестезия + седация или спинальная (эпидуральная) анестезия.

Хирургическое лечение.

Первоочередной задачей хирургического лечения является ликвидация кишечной непроходимости и сохранение жизни пациенту.

Хирургическое лечение должно осуществляться с учетом тяжести состояния пациента, объема и распространенности опухолевого процесса, степени выраженности кишечной непроходимости и наличия осложнений.

Все этапы вмешательства должны осуществляться с соблюдением принципов асептики и абластики.

При наличии распространенного перитонита, тяжелого абдоминального сепсиса хирургическое лечение должно соответствовать стандартам лечения перитонита и сепсиса. Аналогичная тактика должна применяться при ранних операциях, предпринятых при наличии признаков калового обсеменения брюшной полости до возникновения развернутых признаков перитонита.

При запущенной непроходимости с развитием тяжелых расстройств микроциркуляции и некротическими изменениями кишечной стенки операцией выбора для стационаров любого уровня является операция типа Гартмана с удалением опухоли и нежизнеспособного участка толстой кишки.

При отсутствии признаков бактериальной загрязненности брюшной полости, перитонита и некротических изменений в стенке кишки выбор конкретной хирургической тактики должен осуществляться с учетом реальной технической оснащенности хирургического стационара, специализации, опыта и квалификации хирурга.

1. В общей сети неспециализированных хирургических стационаров при хирургическом лечении целесообразно ограничивать объем первичной операции двуствольной петлевой колостомией или петлевой илеостомией по Торнболлу. При наличии возможности предоперационной локализации опухолевого процесса и уровня непроходимости это вмешательство лучше выполнять из мини-лапаротомного доступа или лапароскопическим методом.

Подобное вмешательство легко переносится больными, сопровождается минимальным риском раневых осложнений и может быть выполнено хирургом, не имеющим специализации по колопроктологии.

В этом случае основной этап этапного хирургического лечения (в том числе с адекватной лимфодиссекцией и восстановлением естественного пассажа содержимого по толстой кишке) может быть выполнен в ранние сроки (через 2 – 3 недели после первичного вмешательства) в плановом порядке в специализированном центре или общехирургическом стационаре (при наличии хирурга-колопроктолога).

2. В условиях специализированного хирургического стационара или при наличии в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога, наряду с этапным хирургическим лечением, в качестве первичного вмешательства могут быть рекомендованы операции типа Гартмана, включающие удаление опухоли и адекватную лимфодиссекцию. Данная хирургическая тактика должна применяться в тех случаях, когда общее состояние пациента позволяет выполнить этот объем оперативного вмешательства и длительность операции равно или незначительно превышает длительность петлевой колостомии или илеостомии.

Восстановительная операция с ликвидацией стомы производится через 4 – 6 месяцев.

При возможности выполнения колостомии (илеостомии) лапароскопическим способом или из мини-лапаротомного доступа предпочтение должно отдаваться малоинвазивным методикам независимо от уровня хирургического стационара и наличия в дежурной бригаде хирурга-колопроктолога.

Основные правила выполнения колостомии (илеостомии).

Место формирования будущей стомы должно быть выбрано до операции с учетом телосложения больного, толщины брюшной стенки, естественных складок живота, при осмотре больного лежа на спине, сидя и стоя.

Колостому (илеостому) следует размещать на наиболее плоском участке передней брюшной стенки, сохраняющем свою форму при разных положениях больного. Выбранное место должно быть удобным для последующего ухода и использования калоприемника. Вблизи колостомы не должно быть костных выступов, жировых складок и грубых деформаций.

Для формирования свища должен выбираться участок кишечной трубки, расположенный максимально близко к опухоли, но обладающий достаточной подвижностью.

Мобилизация участка кишки должна производиться:

– на протяжении, достаточном для предотвращения возможного натяжения брыжейки в условиях послеоперационного пареза кишечника, поворотов больного на бок, при кашле и т.п.;

– с сохранением хорошего кровоснабжения выводимой кишечной петли.

Диаметр отверстия в брюшной стенке должен соответствовать нормальному диаметру соответствующего отдела кишечника. При несоблюдении этого условия возможны осложнения в послеоперационном периоде в виде стриктур стом, эвагинаций кишки через стому, параколостомических грыж.

Выведенная петля толстой кишки при колостомии должна быть не ниже уровня кожного покрова. Длина выведенной петли тонкой кишки при илеостомии должна составлять не менее 10 см.

Фиксация производится подшиванием стенки кишки (серозно-мышечного слоя) к собственно дерме без захвата эпидермиса. Используется атравматическая игла с рассасывающейся нитью.

Не рекомендуется фиксация к швам марлевых шариков или турунд, введение в просвет кишки дренажных трубок.

Основные принципы и этапы резекционных оперативных вмешательств, предпринимаемых по поводу острой опухолевой толстокишечной непроходимости.

Доступ – срединная лапаротомия с возможным расширением доступа в зависимости от локализации процесса. При неоперабельности процесса возможно использование дополнительных локальных доступов для формирования коло- или илеостом.

При наличии благоприятных условий (резектабельность, отсутствие диссеминированных форм канцероматоза, отсутствие перитонита, переносимость операции, наличие хирурга соответствующей квалификации) следует стремиться к удалению первичной опухоли (независимо от стадии заболевания) и нежизнеспособных (выраженная ишемия, разрывы, некроз) участков кишки.

Принципы абластичности:

– одномоментное удаление лимфатических коллекторов удаляемых отделов толстой кишки;

– расширенная лимфаденэктомия с удалением парааортальных лимфоузлов (по показаниям);

– при местном распространении опухоли на прилежащие органы и ткани – их резекция или удаление.

Солитарные метастазы в печень и легкие не являются противопоказанием к попытке радикального лечения. После удаления первичной опухоли лечение этих пациентов должно быть продолжено в специализированных хирургических стационарах.

При наличии перфораций и некротических изменений стенки толстой кишки должна производиться ее резекция в пределах неизмененных тканей.

Предпочтительным способом завершения резекции толстой кишки, предпринимаемой по поводу опухолевой непроходимости, является формирование одноствольной коло- или илеостомы.

Одномоментное восстановление кишечной трубки допустимо лишь при формировании тонко-толстокишечного анастомоза в условиях специализированного стационара при наличии хирурга соответствующей квалификации и особо благоприятной клинической ситуации.

Наиболее частый вариант дренирования брюшной полости после резекции толстой кишки по поводу ОКН – малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.

При радикальных операциях на гистологическое исследование в обязательном порядке отправляется весь операционный материал.

10. При паллиативных операциях гистологическое подтверждение злокачественности процесса и остающихся метастазов обязательно из доступных очагов с учетом риска осложнений (кровотечение, перфорация органа, травма соседних органов).

Типовые объемы оперативных вмешательств при толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии.

Толстокишечная непроходимость (без инфекционно-воспалительных осложнений).

Опухоли правых отделов ободочной кишки:

– лапароскопическая петлевая илеостомия или из мини-лапаротомного доступа;

– правосторонняя гемиколэктомия;

– при наличии отдаленных метастазов и (или) тяжелом состоянии пациента – петлевая стома (илеостома, асцендостома, трансверзостома).

Опухоли левых отделов ободочной кишки:

– лапароскопическая петлевая колостомия (сигмостомия, десцендостомия, трансверзостомия – в зависимости от локализации опухоли) или из мини-лапаротомного доступа;

– операция “типа Гартмана” с наложением концевой колостомы;

– при наличии удалимой опухоли при тяжелом состоянии пациента в качестве первого этапа проксимального опухолевого процесса рекомендуется сформировать петлевую колостому;

– при наличии неудалимых отдаленных метастазов в качестве окончательной операции выполняется петлевая колостомия.

При локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сигмостомы. При наличии признаков операбельности процесса необходимо после стабилизации состояния направление больного в специализированное учреждение.

Субтотальная колэктомия может быть рекомендована:

– в общей сети стационаров – в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки;

– в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей – для сокращения этапов хирургического лечения.

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

АБСЦЕСС БРЫЖЕЙКИ

1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется правосторонняя гемиколэктомия отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных неудалимых метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой илео- или колостомы.

2. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется операция “типа Гартмана” отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой колостомы проксимальнее основного процесса.

АБСЦЕСС ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится:

– вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности экстраперитонеально, правосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой илеостомы.

При невозможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием петлевой коло- или илеостомы.

При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки производится:

– вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности, экстраперитонеально, операция “типа Гартмана”;

– при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов производится экстраперитонеально вскрытие и дренирование абсцесса с наложением петлевой колостомы.

При локализации опухоли в прямой кишке выполняют экстраперитонеальное вскрытие и дренирование абсцесса с формированием проксимальной петлевой колостомы.

РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ПЕРИТОНИТ

A. При отсутствии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока.

1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится одномоментная ликвидация источника перитонита и кишечной непроходимости:

– при удалимой опухоли – правосторонняя гемиколэктомия “типа Гартмана” с формированием концевой илеостомы, санация перитонита, дренирование брюшной полости;

– при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов – разгрузочная петлевая илеостома (колостома), санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией.

2. При локализации опухоли в левых отделах:

– при операбельности процесса – операция “типа Гартмана”, санация перитонита, дренирование брюшной полости;

– при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов – петлевая колостома проксимальнее процесса, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией.

3. При локализации опухоли в прямой кишке:

– при наличии опухоли, осложненной перфорацией выше тазовой брюшины и операбельности процесса выполняют операцию Гартмана, санацию и дренирование брюшной полости;

– при невозможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов – проксимальная колостома, санация перитонита, подведение тампонов и дренажей, наложение лапартостомии для ведения больного с программированной санацией.

B. При наличии явлений тяжелого абдоминального сепсиса и септического шока вмешательство должно проводиться по стандартам лечения последних. Объем операции на толстой кишке должен быть предельно минимализирован.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде:

Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств.

Нормализация функции желудочно-кишечного тракта, в том числе с применением декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии электролитных растворов, использование энтеросорбентов (энтеродез, энтерогель, ФИШант-С), После разрешения пареза кишечника использование полимерных питательных смесей, пробиотика пектина.

Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3 – 4 дней (до восстановления моторики кишечника).

Антибактериальная терапия.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, экспертная оценка, реабилитация.

Рекомендуемые средние сроки пребывания больных в стационаре составляют: при выполнении петлевой колостомии (илеостомии), резекциях толстой кишки (без инфекционно-воспалительных осложнений) – 14 – 20 суток; при выполнении петлевой колостомии (илеостомии), резекциях толстой кишки (с инфекционно-воспалительными осложнениями) – 18 – 25 суток суток.

После выписки из хирургического стационара пациент и его медицинская документация направляются в специализированное онкологическое (колопроктологическое) подразделение для решения вопросов о дальнейшем лечении онкологического процесса и/или выполнения очередных этапов оперативного вмешательства. Средние сроки нетрудоспособности составляют 3 – 6 месяцев.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

– вакуум-аспиратор;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– аппарат для УЗИ;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити для формирования кишечных анастомозов, илео- и колостом;

– средства для дополнительной герметизации и механического укрепления линии швов (типа “Тахокомб”);

– желудочные зонды;

– зонды для назоинтестинальной интубации;

– разовые калоприемники;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– сшивающие линейные и циркулярные аппараты.

Дополнительное оборудование:

– эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии);

– инструменты для лапароскопически ассистированных операций из малых разрезов (Мини-Ассистент).

ОСТРЫЕ СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА (ОСТРАЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ)

Шифр МКБ 10 – К55.0

Острая мезентериальная ишемия (ОМИ) – острое нарушение магистрального и органного кровотока в бассейне брюшной аорты и ее непарных висцеральных ветвей.

В качестве причин ОМИ могут быть артериальные, венозные и функциональные нарушения кровоснабжения. Чаще всего ОМИ вызывается артериальной окклюзией – эмболией или тромбозом; примерно в 90% эмболическая окклюзия локализована в области верхней брыжеечной артерии (ВБА). У таких пациентов чаще всего выявляется сердечно-сосудистое сопутствующее заболевание на фоне атеросклероза и мерцательной аритмии. При эмболической окклюзии ВБА в проксимальном отделе тощей кишки кровоснабжение не нарушено, в противоположность тромботической окклюзии ВБА.

Примерно 10 – 15% ОМИ вызываются венозным тромбозом. Особая клинико-патологическая форма ОМИ – воспалительное мезентериальное (мезентериальный тромбофлебит) или портальное (пилефлебит) веноокклюзивное поражение. При этом сердечная недостаточность и стойкая артериальная гипотензия (септический шок) могут привести к летальному исходу, сопровождающемуся в том числе, острой портальной гипертензией (регионарной или системной), нарушением притока портальной крови к печени, ее ишемией и нарушением кровообращения в кишечнике. При этом некрозов кишечной стенки, как правило, не возникает.

Трудность ранней диагностики и своевременного оказания адекватной хирургической помощи до возникновения обширных некрозов – самая важная причина высокой летальности, которая при острой артериальной ишемии составляет от 70 до 90%.

Клиника ОМИ.

Анамнез:

– атеросклероз (сердечно-сосудистые проявления);

– мерцательная аритмия;

– порок сердечных клапанов;

– сердечная недостаточность;

– диарея (кровавая).

Данные осмотра:

– абдоминальная боль;

– нарушения кишечной проходимости.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные ОМИ и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее – ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения ОМИ.

Общеклинические исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры тела.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), общий анализ мочи.

Специальные исследования: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ЭКГ (всем пациентам), рентгенография грудной клетки – по показаниям.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Общеклинические исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД, измерение температуры тела.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка), биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (RW), длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), при наличии технической возможности – фибриноген, тромбоэластограмма.

Инструментальные исследования:

– общеклинические – ЭКГ, рентгенография легких (по клиническим показаниям);

– УЗИ брюшной полости (по показаниям – для исключения другой, кроме ОМИ патологии органов брюшной полости);

– КТ или МРТ ангиография абдоминального отдела аорты (при наличии технической возможности) – “золотой стандарт” верификации артериальной ОМИ;

– ангиография (при наличии технической возможности) с селективной визуализацией чревного ствола, ВБА и нижней брыжеечной артерии (НБА).

Невозможность установить любую другую причину выраженного болевого абдоминального симптома требует лечения пациента по алгоритму лечения ОМИ.

Основные варианты острой мезентериальной ишемии.

Острая артериальная мезентериальная ишемия.

1. Неокклюзивная мезентериальная ишемия.

2. Эмболия верхней мезентериальной артерии.

3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии.

4. Локальная сегментарная ишемия.

Острый мезентериальный венозный тромбоз или тромбоз воротной вены.

Осложнения:

Гангрена кишечника.

Перитонит – по распространенности: местный – отграниченный (периаппендикулярный абсцесс), неограниченный; распространенный – диффузный, разлитой. По характеру экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный). По выраженности системной воспалительной реакции (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок).

При поступлении должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.

Формулировка развернутого диагноза примеры:

Острая мезентериальная ишемия. Тромбоз ВБА. Гангрена тонкой кишки. Диффузный серозный перитонит.

Острая мезентериальная ишемия. Мезентериальный венозный тромбоз.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

При подозрении на ОМИ и отсутствии перитонеальной симптоматики показана стартовая консервативная терапия (адекватная анальгезия, инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия) и решение вопроса о выполнении КТ или ангиографии мезентериальных артерий.

При подозрении на ОМИ и признаках перитонита показана экстренная операция после минимальной предоперационной подготовки.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

Наиболее целесообразным видом анестезиологического пособия является общая анестезия с ИВЛ.

Виды оперативного вмешательства.

Лапароскопия.

Рекомендуемый способ минимально инвазивного вмешательства, для хирургических стационаров, располагающих круглосуточной возможностью применения эндовидеохирургических вмешательств, при подозрении на ОМИ для уточнения распространенности, давности процесса и с целью определения операбельности патологического процесса.

К лапароскопическим признакам ОМИ относятся:

– изменение цвета петель кишечника;

– отсутствие кишечной перистальтики;

– отсутствие пульсации краевых сосудов;

– изменение сосудистого рисунка стенки, кишки с поперечного (норма), на продольный (при ОМИ).

Лапаротомия.

Доступ – срединная лапаротомия с эксплорацией всей тонкой и толстой кишки. Если обнаруживается необратимое ишемическое повреждение кишки, от реконструктивного ангиохирургического этапа операции следует воздержаться. При определении показаний к резекции кишки должны приниматься во внимание данные интраоперационных методов контроля интестинальной жизнеспособности: клиническая оценка (окраска, перистальтика, пальпируемая пульсация), Doppler-определение кровотока, флуоресциновый тест, для определения распространенности ишемических изменений.

Показания к эмболэктомии с привлечением ангиохирурга (возможно выездной ангиохирургической бригады Центра медицины катастроф) имеются, когда у соответствующего сегмента кишки есть шансы на восстановление, или при ангиографически доказанной эмболической окклюзии ВБА. Как правило, ствол ВБА обнажается ниже ободочной кишки. Ориентиром может служить зона перекрещивания с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. После системной гепаринизации (5000 Ед) и проксимального пережатия сосуда выполняется артериотомия на отрезке артерии, лишенном пульса. Катетером Fogarty, который вводится проксимально и дистально, можно удалить эмболический материал и после ушить артериотомию (монофиламентный нерассасывающийся атравматический шовный материал 5/0 или 6/0).

Чтобы проконтролировать состояние соответствующего сегмента кишки после артериальной реконструкции или определить границы резекции нежизнеспособных отделов кишечника, необходимо наблюдение в течение 20 – 30 минут. Показания для операции “second look” должны планироваться интраоперационно при первом вмешательстве и она должна выполняться в течение 24 часов.

Если по границам резекции обнаруживается ненарушенное кровоснабжение, резекция кишки (после вмешательства на сосудах или без него) может проводиться с первичным анастомозированием.

При тяжелом состоянии пациента может быть выполнена обструктивная резекция с формированием постоянной концевой стомы или назоинтестинальная интубация приводящей культи кишки.

При неясном прогнозе ишемии или обширных изменениях, требующих несовместимых с жизнью резекций тонкой кишки, возможно завершение вмешательства без резекции или удалением явно некротизированных участков, ушиванием образующихся культей или формированием энтеростом, назначением консервативной терапии и планированием “second look”-лапаротомии через 24 часа.

ОСТРЫЙ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ

В большинстве случаев является компонентом сложных расстройств портального кровотока, нередко требующих дополнительных методов диагностики и специализированной помощи.

При изолированной острой венозной интестинальной ишемии, отсутствии гангрены кишечника и перитонита показана консервативная терапия: инфузионная терапия, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (мезентериальный тромбофлебит, пилефлебит), возможна тромболитическая терапия.

Послеоперационный период.

Постоянная послеоперационная системная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам при остром мезентериальном венозном тромбозе и у пациентов с гематологическими заболеваниями, такими как дефицит протеинов С, S или AT III, так же и у оперированных с аритмией и патологией клапанов сердца. Пациенты после артериальной тромбэктомии лечатся аналогично пациентам с периферическими артериальными окклюзиями.

Общий анализ крови назначается на 3 – 4 сутки после операции. Швы снимают на 10 – 11 сутки после любого способа лапаротомии.

Среднее пребывание больных в стационаре после лапаротомии 14 – 15 суток.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальному обеспечению:

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

– вакуум-аспиратор;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– катетер Fogarty;

– атравматические нити для наложения сосудистого шва.

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

Шифр МКБ 10-К43.0

Ущемленная грыжа – врожденный или приобретенный дефект передней брюшной стенки, сопровождающийся выпячиванием париетальной брюшины и свободным выхождением внутренних органов брюшной полости за ее пределы с их ущемлением при сохраненной целостности кожи.

Оказание помощи на догоспитальном этапе.

Все больные ущемленной грыжей и подозрением на наличие этого заболевание подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.

Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО “Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области”, далее ГБУЗ СО “ТЦМК”. Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО “ТЦМК” должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.

При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса “C”). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СЩ “ТЦМК”.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Все перемещения больного при транспортировке в стационар осуществляются на каталке и в положении “лежа”. При тяжелом состоянии пациента во время транспортировки проводится инфузионная терапия.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Попытки насильственного вправления ущемленных грыж опасны и недопустимы.

Противопоказано применение обезболивающих препаратов, ванн, местного тепла или холода.

О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.

Основные задачи экстренной диагностики и экстренной помощи в хирургическом стационаре:

Минимум диагностических исследований для исключения ущемленной грыжи.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования: определение ЧСС (частоты пульса), АД и температуры тела.

Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, креатинин), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).

Специальные исследования:

Определение ЧСС (частоты пульса), АД и температуры тела, ЭКГ (лицам старше 40 лет и по клиническим показаниям), рентгенография легких (по клиническим показаниям), УЗИ грыжевого мешка и брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости (при подозрении на ОКН), КТ и МРТ – по показаниям.

По показаниям – пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое при ясной клинической картине – не более 1 часа, при неясной симптоматике и необходимости дообследования – не более 2 часов.

Если наличие ущемленной грыжи не удается исключить, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар и немедленно оперирован.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи больной подлежит госпитализации в хирургический стационар.

На момент госпитализации должен быть сформулирован развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, всех выявленных на этот момент осложнений и сопутствующих заболеваний.

Формулировка развернутого диагноза примеры:

Разущемившаяся пупочная грыжа (предполагается наличие разущемившейся пупочной грыжи без признаков ишемии ранее ущемленного органа, перитонита, непроходимости и т.п.).

Ущемленная бедренная грыжа (предполагается наличие ущемленной бедренной грыжи. Признаков гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).

Ущемленная паховая грыжа. Гангрена ущемленной петли тонкой кишки. Острая кишечная непроходимость. Флегмона грыжевого мешка. Разлитой перитонит. Абдоминальный сепсис.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).

Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: острая кишечная непроходимость, распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, прочие органные и системные дисфункции.

Предпочтительно проведение предоперационной подготовки на операционном столе. Ее продолжительность, как правило, не должна превышать 1,5 – 2 часов.

Антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационных осложнений производится по общим правилам.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

При неосложненной ущемленной грыже операция может быть выполнена под местным обезболиванием, однако предпочтение отдается общей анестезии.

Наличие гангрены ущемленного органа, острой кишечной непроходимости, перитонита или флегмоны грыжевого мешка, как правило, требует общего обезболивания.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

1. Ущемленная грыжа, а также обоснованное подозрение на ее возникновение при наличии невправимой или много камерной послеоперационной грыже являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению <*>.

——————————–

<*> В исключительных случаях допускается попытка осторожного вправления: например, у больных, находящиеся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний или у детей, особенно раннего возраста, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах врача, прошло не более 1 часа.

2. Операцию желательно выполнять в течение первого часа и не позднее 2-х часов с момента поступления пациента.

3. При самопроизвольном разущемлении грыжи до операции:

– без признаков ишемии ущемленного органа или нарушений кишечной проходимости больные подлежат динамическому наблюдению и плановой операции не ранее чем через 2 – 3 суток.

4. При наличии признаков ишемии разущемившейся кишечной петли при лапароскопии, имеющих обратимый характер, целесообразно повторить лапароскопию через 6 – 8 часов.

5. Сомнения в обратимости выявленных при лапароскопии признаков ишемических изменений, тем более явные признаки гангрены разущемившейся петли – показание к неотложной лапаротомии.

6. Первым этапом операции при ущемленной грыже должна быть герниотомия, оценка грыжевых вод и жизнеспособности ущемленного органа. Для этого грыжевой мешок должен быть вскрыт и ревизован до рассечения грыжевых ворот.

7. Если в грыжевом мешке находятся 2 или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается между ними и находится в брюшной полости (риск ретроградного ущемления).

8. В случае преждевременного разущемления и самопроизвольного вправления содержимого грыжи в процессе выполнения операции необходимо продолжить вмешательство, извлечь и оценить жизнеспособность ранее ущемленного органа (органов). При отсутствии возможности полноценной ревизии из локального доступа необходима лапароскопия или срединная лапаротомия.

9. Оценка жизнеспособности должна выполняться после фиксации и полного освобождения ущемленного органа и его брыжейки от сдавлений (рассечение ущемляющего кольца, сдавливающих штрангов, ликвидация натяжения и перегибов брыжейки).

10. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид и розовую окраску, серозная оболочка остается блестящей, перистальтика и пульсация сосудов брыжейки сохранены.

11. При сомнении в жизнеспособности кишки в ее брыжейку можно ввести раствор местного анестетика.

12. Бесспорные признаки некроза кишки (темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки), равно как и сомнения в ее жизнеспособности (в том числе глубокие изменения в области странгуляционной борозды) являются показанием к резекции.

13. Удалению подлежат: участок явного некроза, зоны сомнительной жизнеспособности, 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 – 20 см неизмененного отрезка отводящей.

15. Предпочтительный способ анастомозирования петель тонкой кишки – “бок в бок”.

16. Предпочтительным способом завершения ущемленной паховой грыжи без резекции кишки является ненатяжная пластика пахового канала с использованием синтетических сеток (по Лихтенштейну).

При отсутствии условий для ненатяжной пластики пахового канала с имплантацией сетки (резекция кишки, инфицированность тканей, отсутствие соответствующих расходных материалов и т.п.) следует отдавать предпочтение ненатяжной пластике пахового канала по Шолдайсу.

При явной флегмоне грыжевого мешка целесообразно завершение операции ушиванием герниотомной раны, в том числе без полного восстановления мышечно-апоневротического каркаса или его восстановлением, но без ушивания кожи и подкожной клетчатки. В этом случае для наложения швов должны использовать рассасывающийся шовный материал с длительным сроком резорбции (3 – 6 месяцев), лучше с антибактериальным покрытием.

При больших и гигантских послеоперационных грыжах у тучных и пожилых пациентов, герниопластика у которых представляет значительный риск (компартмент-синдром в послеоперационном периоде), допустимо рассечение всех перемычек с ушиванием брюшины, подкожной клетчатки и кожи без восстановления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки.

При интраоперационном обсеменении герниотомной раны целесообразно восстановление восстановления мышечно-апоневротического каркаса и дренирование подкожной клетчатки, использование редких наводящих или отсроченных швов для закрытия кожной раны.

Видеолапароскопическое лечение больных ущемленной грыжей допустимо в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих соответствующим оборудованием и квалифицированными хирургами, обладающими достаточным опытом неотложных и эндовидеохирургических операций.

Особенности операции в условиях распространенного гнойного перитонита или ее выполнения через зону гнойного воспаления (флегмона грыжевого мешка).

1. При наличии предоперационных признаков явной гангрены ущемленного органа, флегмоны грыжевых ворот и перитонита последовательность хирургического вмешательства должна быть другой: срединная лапаротомия, резекция ущемленных органов в брюшной полости, ушивание дефекта брюшины изнутри. После ушивания лапаротомной раны вторым этапом производится герниотомия с удалением кишки.

2. В любой ситуации следует стремиться изолировать герниотомную рану от свободной брюшной полости (ушивание дефекта брюшины, отграничивающие пленки и повязки в условиях открытой раны и т.п.).

3. При наличии гнойного перитонита одномоментное завершение грыжесечения пластическими операциями на мышечно-апоневротических слоях нецелесообразно.

Для наложения швов лучше использовать рассасывающийся шовный материал с длительным сроком резорбции (3 – 6 месяцев), лучше с антибактериальным покрытием. Или вообще оставить рану открытой (см. открытое ведение ран при перитоните).

Послеоперационный период.

Назначение наркотических анальгетиков в день операции.

Инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия по показаниям.

Профилактика тромбо-эмболических осложнений.

Бандаж.

Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК, реабилитация.

Средние сроки пребывания больных в стационаре при ущемленной пупочной грыже 5 – 7 суток, паховой (бедренной) – 7 – 10 суток, вентральной грыже – 10 – 12 суток.

Средние сроки нетрудоспособности 3 – 6 недель в зависимости от патологии, перенесенной операции и вида трудовой деятельности.

Через 3 – 6 месяцев после неотложных операций без пластики грыжевых ворот в плановом порядке показана ликвидация грыжевых ворот и восстановление каркасной функции брюшной стенки.

Рекомендации по материальному и аппаратно-инструментального обеспечения:

– рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуумаспиратор; дозаторы лекарственных препаратов; приспособление для подогрева растворов;

– электрохирургический блок;

– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга);

– вакуум-аспиратор;

– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;

– аппарат для УЗИ;

– общехирургический набор инструментов;

– “комплект белья хирургического универсальный одноразовый стерильный”;

– атравматические нити для формирования кишечных анастомозов;

– сетки для протезирования брюшной стенки.

Дополнительное оборудование;

– эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для диагностической и манипуляционной лапароскопии).

ПЕРИТОНИТ (ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

Перитонит – в узкой трактовке – (от греч. perinaion – брюшина), воспаление брюшины.

В современном понимании – значительно более широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основными задачами хирургического лечения являются:

– ликвидация явлений септического шока и полиорганной недостаточности;

– ликвидация источника перитонита;

– санация брюшной полости;

– предотвращение тяжелых отрицательных последствий (грыжи и свищи брюшной стенки, утрата функционально важных отделов ЖКТ);

– хирургическое лечение основного заболевания.

Основополагающий принцип – хирургическая тактика на всех этапах лечения должна соответствовать существующей на данный момент распространенности и форме воспалительного процесса в брюшной полости, а также варианту септической реакции на перитонит.

Соответственно, адекватность диагностики и лечения перитонита во многом определяется знанием особенностей клинической картины различных стадий этого заболевания, а также качеством мониторинга за его трансформацией в процессе лечения.

--------------------------+------------------------------------------------¦ КЛАССИФИКАЦИЯ ¦ Комментарии и дополнения ¦¦(Российские национальные ¦ ¦¦ рекомендаций, ¦ ¦¦ 2011 г.) ¦ ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Этиологическая ¦ ¦¦характеристика: ¦ ¦¦ ¦ ¦¦Первичный ¦Результат первичного инфицирования ¦¦ ¦брюшной полости при общих инфекционных ¦¦ ¦процессах, спонтанный перитонит у детей, ¦¦ ¦туберкулезный перитонит и т.п., характерны ¦¦ ¦моно- или специфическая инфекции ¦¦ ¦ ¦¦Вторичный ¦Результат вторичного инфицирования брюшины, ¦¦ ¦как осложнения заболеваний, травм или операций ¦¦ ¦на органах брюшной полости, характерна ¦¦ ¦полимикробная эндогенная микрофлора. ¦¦ ¦Стартовая антибактериальная терапия назначается¦¦ ¦в соответствии с источником (см. приложения). ¦¦ ¦Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности - ¦¦ ¦по клиническим показаниям (признаки ¦¦ ¦анаэробной микрофлоры, отсутствие ¦¦ ¦клинического эффекта, трансформация ¦¦ ¦вторичного перитонита в третичный) ¦¦ ¦ ¦¦Третичный ¦Нозокомиальная трансформация первичного или ¦¦ ¦вторичного перитонита после устранения ¦¦ ¦первичного очага и смена микрофлоры ¦¦ ¦на нозокомиальную. Характерно появление ¦¦ ¦новых источников инфекции в процессе лечения ¦¦ ¦(бактериальная транслокация из просвета ¦¦ ¦кишечника, инфицирование предбрюшинной ¦¦ ¦клетчатки, несостоятельность швов, ¦¦ ¦острые перфорации и т.п.). Типична хронизация ¦¦ ¦воспалительного процесса, стертость ¦¦ ¦клинических проявлений и упорное вялое течение,¦¦ ¦ослабленная реактивность пациента и ¦¦ ¦преобладание оппортунистической ¦¦ ¦полирезистентной "госпитальной" микрофлоры. ¦¦ ¦Стартовая антибактериальная терапия назначается¦¦ ¦в соответствии с принципами лечения ¦¦ ¦третичного перитонита (см. приложения). ¦¦ ¦Мониторинг микрофлоры и ее чувствительности ¦¦ ¦к антибиотикам целесообразен у всех больных ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Распространенность: ¦ ¦¦ ¦ ¦¦Местный ¦До 2-х анатомических областей ¦¦- отграниченный ¦ ¦¦- неотграниченный ¦ ¦¦ ¦ ¦¦Распространенный ¦Свыше 2-х анатомических областей ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Характеристика экссудата:¦по форме воспаления: ¦¦ ¦- серозный; ¦¦ ¦серозно-фибринозный; ¦¦ ¦фибринозно-гнойный; ¦¦ ¦гнойный; ¦¦ ¦по характеру примеси: ¦¦ ¦желчный; ¦¦ ¦ферментативный (панкреатогенный); ¦¦ ¦геморрагический каловый асцит; ¦¦ ¦(асцит-перитонит) и др. ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Фазы течения: ¦Соответствие (по ряду параметров) стадийности ¦¦ ¦перитонита по К.С. Симоняну (приведены ¦¦ ¦для сравнения) ¦¦ ¦ ¦¦Отсутствие сепсиса ¦Реактивная ¦¦ ¦ ¦¦Сепсис ¦Токсическая ¦¦ ¦ ¦¦Тяжелый сепсис ¦Терминальная ¦
¦Септический ¦ ¦¦(инфекционно-таксический)¦Не выделялась ¦¦шок ¦(ранее - неоперабельное состояние) ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Осложнения: ¦ ¦¦внутрибрюшные; ¦ ¦¦раневая инфекция; ¦ ¦¦инфекция верхних и ¦ ¦¦нижних дыхательных путей;¦ ¦¦(трахеобронхит, ¦ ¦¦нозокомиальная ¦ ¦¦пневмония); ¦ ¦¦ангиогенная инфекция ¦ ¦¦уроинфекция ¦ ¦--------------------------+------------------------------------------------

ПЕРИТОНИТ (БЕЗ ЯВЛЕНИЙ СЕПСИСА)

Перитонит без явлений сепсиса – преобладающий вариант этой патологии в повседневной практике оказания неотложной хирургической помощи большинства хирургических стационаров общей сети. Практически идентичен реактивной стадии перитонита по К.С. Симоняну.

В клинической картине преобладают классические признаки перитонита – постоянная боль, тоническое напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Перитонит на этой стадии проще всего диагностировать и лечить.

Предоперационная или периоперационная антибиотикопрофилактика обязательны. Откладывать операцию для предоперационной инфузионной подготовки имеет смысл только у определенных категорий больных, имеющих фоном те или иные органные или системные дисфункции, обусловленные сопутствующими заболеваниями. В большинстве ситуаций вполне адекватна инфузионная терапия, осуществляемая в процессе операции.

Общепринятая практика его лечения в подавляющем большинстве ситуаций предполагает одномоментное хирургическое разрешение перитонита и вызвавшего его основного заболевания. Исключение составляет лечение наиболее тяжелых контингентов больных (выраженные возрастные изменения, системные осложнения основной патологии, острая тяжелая сопутствующая патология или декомпенсация хронических заболеваний).

В качестве способа оперирования могут быть использованы различные хирургические технологии: эндовидеохирургия, оперирование из малого доступа, классические вмешательства из широкой лапаротомии.

После устранения источника перитонита и хирургической коррекции пораженного органа место операции должно быть санировано, удалены кровь, примеси и воспалительный экссудат.

При местном перитоните и лапароскопическом оперировании допускается промывание зоны операции физиологическим раствором с последующим орошением этой области 1% диоксидином (доза не должна превышать 70 мл). Необходимость дренирования зоны воспаления брюшины с целью лечения перитонита определяется индивидуально.

При распространенном перитоните брюшную полость рекомендуется отмыть “до чистой воды”. Дренажи располагают в брюшной полости в предполагаемых местах скопления экссудата (малый таз, боковые каналы, за большим сальником под брыжейкой поперечной ободочной кишки, подпеченочное и поддиафрагмальные пространства, т.п.). Дренажные трубки удаляют сразу после прекращения отделяемого (обычно на 1 – 3 сутки).

После операции назначают стандартную синдромную терапию, включающую антибактериальные препараты (см. соответствующий раздел).

При осуществлении послеоперационного мониторинга следует учитывать, что эта стадия перитонита уже прошла и выраженных симптомов раздражения брюшины может не быть даже в случае прогрессирования перитонита!

Поэтому, при диагностике послеоперационного перитонита больше внимания следует уделять ухудшению общего состояния, симптоматике сепсиса, органных и системных дисфункций.

В случае их появления в обязательном порядке должны привлекаться соответствующие диагностические возможности (например, высокоинформативные лучевые исследования, диагностическая лапароскопия) для немедленного разрешения сомнений или предприниматься релапаротомия (релапароскопия) “по требованию” <*>.

——————————–

<*> В подавляющем большинстве наблюдений релапаротомию “по требованию” у больных перитонитом изначально без признаков SIRS применяют в качестве операции “second look”, целью которой служит послеоперационная ревизия состояния швов, жизнеспособности органов и т.п. К лечению перитонита такие вмешательства отношения не имеют.

NB.: К категории больных с “неосложненным” перитонитом не относятся ситуации, когда остро появившиеся классические признаки раннего перитонита (острая боль, напряжение мышц и другие классические симптомы раздражения брюшины) сочетаются с клиникой септического шока.

В большинстве случае такое сочетание свидетельствует об одномоментном массивном загрязнении большой поверхности брюшины и тканей брюшной полости высоковирулентной микрофлорой (например, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость; ранение, перфорация или несостоятельность швов толстой кишки) и состоявшейся массивной инвазии микроорганизмов в ткани организма и начавшейся резорбции продуктов их деятельности в системный кровоток.

Уже возникший воспалительный ответ в виде септического шока делают развитие тяжелого прогрессирующего перитонита практически неизбежным даже в случае своевременно предпринятого и, казалось бы, вполне “радикального” хирургического вмешательства.

Лечение в таких ситуациях целесообразнее осуществляться в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом “Перитонит, септический шок” (см. соответствующий раздел).

ПЕРИТОНИТ. АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС

На следующем этапе течение перитонита осложняется присоединением абдоминального сепсиса. Основанием для констатации диагноза “сепсис” при наличии инфекционного очага (в данном случае перитонита) является наличие 3-х критериев SIRS из следующего перечня:

температура тела свыше 38 град. или ниже 36 град.;

число сердечных сокращений 90 и более в минуту (исключение – пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

частота дыханий свыше 20 в минуту или pCO2 менее 32 Hg;

количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12 x 109 / л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.

Присоединение признаков системной воспалительной реакции и сепсиса существенно меняют клиническую картину заболевания. Болевой синдром, тоническое напряжение мышц брюшной стенки и ясные симптомы раздражения брюшины стихают, уступая место гнойно-резорбтивной интоксикации.

Эти особенности во многом сближают понятия “перитонит, абдоминальный сепсис” с “токсической стадией перитонита” в классификации перитонита, предложенной К.С. Симоняном.

Современный подход перитониту с позиций сепсиса, основанный на использовании четких и объективных критериях, облегчает диагностику этой стадии. Кроме того, он основан на использовании общепринятой терминологии, облегчая взаимопонимание и совместные действия врачей разных специальностей.

Короткая предоперационная подготовка (2 – 4 часа) на этой стадии перитонита являются стандартом. Предоперационная или периоперационная антибиотико-профилактика обязательны.

Как и на предшествующей стадии, лечение перитонита, уже осложнившегося абдоминальным сепсисом в большинстве случаев позволяет одномоментно разрешать проблемы перитонита и радикального устранения основной патологии, послужившей причиной развития перитонита (перечень исключений см. выше). Однако, имеются и существенные отличия, обусловленные характером патологического процесса в брюшной полости.

Прежде всего, сепсис возникает при распространенных вариантах перитонита с выраженными явлениями воспаления брюшины (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный) на фоне развернутых процессов гнойно-септической резорбции.

В этих условиях предпочтительной становится классическая операция из широкого лапаротомного доступа – наиболее простой и быстрый способ оперирования, не сопровождающийся повышением внутрибрюшного давления. В условиях специализированных центров и хирургических клиник возможно применение видеолапароскопического варианта вмешательства.

После устранения причины перитонита следует отмыть брюшную полость “до чистой воды” и тщательно осушить все ее отделы. Дренажи располагают по стандартной схеме.

В дальнейшем, проводится комплексное лечение перитонита.

Учитывая риск дальнейшего прогрессирования и трансформации вторичного перитонита в третичный, настоятельно рекомендуется осуществлять послеоперационный мониторинг общего состояния пациента и имеющихся системных дисфункций с использованием балльных оценок и их ежедневной регистрацией.

Рекомендуемый вариант определения показаний к выполнению повторных санаций брюшной полости – релапаротомия “по требованию”. Критериями для подобных операций определяются в ходе ежедневного мониторинга общего состояния пациента (оценка в баллах по шкалам), наблюдения за динамикой перитонеальной симптоматики и тяжестью септических проявлений. Последующий мониторинг должен основываться на особенностях течения послеоперационной реабилитации. Ухудшение любого из этих показателей или их необъяснимая стабилизация (отсутствие положительной динамики) также должны рассматриваться в пользу повторного вмешательства “по требованию”.

Затягивающийся парез кишечника, сохраняющиеся признаки септической реакции, повышение внутрибрюшного давления являются весьма настораживающими признаками некупирующегося перитонита и должны служить основанием для немедленной попытки подтвердить или исключить такую вероятность.

При этом следует иметь в виду, что присоединение органных и системных дисфункций, тем более признаков септического шока, делает повышение внутрибрюшного давления и наложение пневмоперитонеума нежелательными. В этой ситуации предпочтительной становится открытая операция.

Релапаротомия “по программе” – требуется у данной категории больных значительно реже. Основанием для ее назначения могут служить констатация высокой степени бактериальной загрязненности тканей на первичной операции: интраоперационная оценка характера и степени загрязненности, степень запущенности гнойно-воспалительных или деструктивных изменений, которые не позволяют уверенно рассчитывать на достаточность однократной санации брюшной полости.

Ориентиром может служить личный опыт каждого хирурга в лечении инфицированных и гнойных ран. Стал бы он при подобных изменениях ушивать рану мягких тканей на дренажах или уклонился в сторону необходимости повторных перевязок и закрытия раны после ее очищения?

Отсутствие убедительных данных, свидетельствующих в пользу возможности одномоментного разрешения перитонита (тяжесть общего состояния, грубые наложения фибрина, выраженная гиперемия брюшины и инфильтрация подлежащих тканей, т.п.), должно служить основанием для назначения плановой релапаротомии.

Решение о назначении релапаротомии (релапароскопии) “по программе” должно быть внесено в протокол операции. Наиболее рациональный срок ее выполнения – 24 часа.

Релапаротомии “по программе” – ответственные операции, требующие преемственности оценки течения патологического процесса. Их должен выполнять или курировать один и тот же хирург (лечащий врач, зав. отделением, руководитель клиники). При проведении повторного вмешательства оперирующий хирург должен оценить эффективность проводимого лечения – перитонит регрессирует, стабилизировался или продолжает прогрессировать.

В случае положительной динамики оперирующий хирург решает – нужна еще одна программная санация или их можно прекратить.

Добавить комментарий

Adblock
detector