Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 5 из 6

Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния или воспалительного процесса в брюшной полости) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины:

трансформации вторичного перитонита в третичный (нагноение ран и клетчаточных пространств, микроперфорации и несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии, т.д.);

другой причины тяжелого состояния пациента, не требующих вмешательств на брюшной полости (пневмония, пилефлебит, декомпенсация сопутствующих заболеваний).

Планирование новой операции делает ушивание лапаротомной раны при релапаротомии, назначаемой “по требованию” нецелесообразным. Во-первых, это повышает внутрибрюшное давление и препятствует доступу кислорода, формируя благоприятные условия для анаэробной микрофлоры. Во-вторых, края раны неизбежно травмируются в процессе ушивания, сдавливаются швами и ишемизируются, что в условиях наличия инфекции повышает вероятность гнойно-некротических раневых осложнений и краевых некрозов. Кроме того, ушивание раны увеличивает продолжительность и травматичность операции. Поэтому ушивать рану брюшной стенки между релапаротомиями “по программе” не рекомендуется.

Этап программных релапаротомий и “открытого живота” должен быть максимально интенсивным. В этом случаев он будет наименее продолжительным, быстрее позволит купировать воспалительные процессы в брюшной полости и в ране, быстрее закрыть брюшную полость, не опасаясь рецидива перитонита, гнойно-некротических раневых осложнений и пр. У больных перитонитом и абдоминальным сепсисом, как правило, достаточно 1 – 2 программных санаций. Ушивание раны передней брюшной стенки до ретракции ее мышечно-апоневротических слоев, как правило, приводит к заживлению первичным натяжением без натяжения тканей и возникновения послеоперационной грыжи.

Следует помнить, что затягивание лечебного процесса (поздняя диагностика перитонита, неадекватная антибактериальная терапия, длительные перерывы между санациями брюшной полости на 48 часов и более, необоснованный переход на “закрытое” ведение брюшной полости и релапаротомий “по требованию”, нагноение и некроз краев раны) приводит к ретракции краев раны, ее отграничению от свободной брюшной полости и трансформации в лапаростому (J.F.Mikulicz-Radecki, 1884; Н.С. Макоха, 1949). Заживление вторичным натяжением ведет за собой длительность стационарного лечения, риск возникновения кишечных свищей и исход в послеоперационную грыжу с соответствующими косметическими дефектами и функциональными нарушениями.

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис.

Следующая стадия перитонита (тяжелый абдоминальный сепсис) характеризуется присоединением выраженных органных или системных дисфункций (по меньшей мере, одной).

Одной из первых развивается энтеральная недостаточность (паралитическая непроходимость кишечника), что сближает этот этап развития перитонита с “терминальной” стадией по К.С. Симоняну.

Первичная диагностика перитонита на этой стадии еще более усложняется. Боль и классические перитонеальные знаки в этот период становятся малозаметными, уступая место прогрессирующему ухудшению общего состояния, полиорганной недостаточности и “пастозности” передней брюшной стенки. Данная группа признаков, в комплексе с неспокойным по перитониту анамнезом (эпизод абдоминальных болей или операции, перенесенные несколько дней назад) являются базовыми критериями распознавания перитонита на стадии тяжелого абдоминального сепсиса. При этом отсутствие напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины не должно служить основанием для отказа от диагностической лапаротомии (лапароскопии).

Дифференциальная диагностика перитонита, сопровождающегося тяжелым абдоминальным сепсисом и ПОН, с хроническими заболеваниями, осложненными тяжелыми дисфункциями пораженных органов и систем, основывается на анализе давности патологического процесса и соответствии ему степени выраженности клинико-лабораторных проявлений. К примеру, перитонит, чтобы осложниться почечной недостаточностью должен иметь давность несколько суток, при этом степень уремии должна быть относительно небольшой, а для того, чтобы хроническая почечная недостаточность осложнилась явлениями перитонизма, заболевание обычно имеет намного более длительный анамнез и многократно более высокий уровень уремии.

Предоперационная подготовка должна проводиться в сжатые сроки до стабилизации состояния пациента. Предпочтительными являются широкая лапаротомия и классический способ оперирования. При наличии благоприятных условий и соответствующего состояния пациента первичное вмешательство может сочетать полноценную санацию брюшной полости с одномоментным (в том числе радикальным) устранением причины перитонита.

Методом выбора является комплексное лечение с применением санаций брюшной полости “по программе” и “открытым ведением брюшной полости” в перерывах между санациями.

Ежедневно в баллах (SOFA, MODS, Екатеринбург – 2000) должны оцениваться имеющиеся органные системные дисфункции. Это позволяет объективизировать оценку эффективности проводимого лечения (в дополнение к мониторингу общего состояния и степени воспалительных изменений в брюшной полости).

Санации проводят в стерильных условиях операционной под общим обезболиванием. Удаляют повязки, ревизуют брюшную полость и тщательно, по областям оценивают динамику воспалительных изменений за прошедшие сутки.

Отмывают брюшную полость 0,9% раствором NaCl до чистой воды, вскрывая формирующиеся межпетлевые абсцессы с последующим орошением 1% диоксидином (доза не должна превышать 70 мл).

Показания к интубации кишечника рекомендуется ограничить случаями выраженной паралитической непроходимости или необходимости декомпрессии кишечных швов на период заживления. При этом во многих случаях для отведения тонкокишечного отделяемого достаточно завести кишечный зонд в петли тощей кишки на 30 – 40 см ниже связки Трейца.

Завершают вмешательство установкой трубчатых дренажей, дренирующих перчаток и заведением синтетических перфорированных пленок или салфеток под края раны для предотвращения эвентрации.

Число программных санаций больше и период открытого живота у больных этой группы требуется больше, чем у пациентов без полиорганной недостаточности. Это обусловлено большей выраженностью воспалительных и гнойно-резорбтивных изменений.

Для улучшения наружного оттока и сокращения сроков очищения брюшной полости между санациями в дополнение к трубчатым дренажам в проекции обоих боковых каналов брюшной полости рекомендуется выполнять контрапертурные поперечные разрезы длиной 3 – 4 см на середине расстояния от крыла подвздошной области до реберной дуги.

В целях дальнейшего сокращения периода следует учитывать неравномерность регресса перитонита в разных анатомических областях брюшной полости. Как правило, в одних областях он заканчивается намного раньше, чем в остальных.

Купирование полиорганной недостаточности означает возможность закрытия брюшной полости и восстановления ее мышечно-апоневротического каркаса. Однако, зоны, где воспаление брюшины еще сохраняется, требуют продолжения санационных мероприятий.

В этой ситуации целесообразен переход на “шахматные” мини-лапаротомии, которые выполняют над каждым из измененных квадрантов брюшной полости. Основной доступ при этом ушивают, предотвращая ретракцию мышечно-апоневротических краев раны, формирование лапаростомы, кишечных свищей и гигантской грыжи в последующем. А над анатомическими областями брюшной полости, где сохраняются явления перитонита, выполняют мини-лапаротомные разрезы длиной 3 – 4 см, оставляя их открытыми.

Стандартные места для их выполнения – подреберье, подвздошная область и приведенный выше поперечный разрез над боковым каналом брюшной полости. Эти раны оставляют открытыми и используют для продолжения санации.

Раздельно с помощью узких длинных ретракторов типа “Мини-Ассистент” из каждой мини-лапаротомии “по программе” выполняют ревизии подлежащего анатомического отдела брюшной полости и его санации. По мере сокращения зон воспаления с каждым разом сокращаются и области санирования.

Другой вариант “долечивания” затухающего перитонита – переход на программные видеолапароскопические санации. Необходимым условием также является купирование полиорганной недостаточности. Наряду с достоинствами (мини-инвазивность) эта технология имеет и недостатки: повышение интраабдоминального давления, отсутствие возможности санирования “по областям” и неизбежность разделения формирующихся ограничивающих сращений.

Отсутствие положительной динамики (стагнация или прогрессирование тяжелого состояния, воспалительного процесса в брюшной полости, появление острых язв и перфораций ЖКТ, появление специфических примесей) должно служить основанием для расширения круга диагностических мероприятий и поиска причины (пневмония, пилефлебит, нагноение ран и клетчаточных пространств, несостоятельность швов, смена микрофлоры и неадекватность антибактериальной терапии, т.д.).

Перитонит. Тяжелый абдоминальный сепсис. Септический шок.

Явления септического шока – наиболее грозный признак крайней запущенности перитонита и угрожающего состояния пациента.

Это относительно редкое патологическое состояние, чаще других, возникающее в результате позднего обращения за медицинской помощью наименее социально адаптированных пациентов (старческий возраст, инвалидность по психическим заболеваниям, алкоголизм и наркомания, больные из домов престарелых, перестающие реагировать на изменение своего состояния, лица без определенного места жительства или медицинской страховки и пр.).

Констатация септического шока у больного послеоперационным перитонитом в большинстве случаев свидетельствует о недостаточной эффективности послеоперационного наблюдения. Это означает, что перитонит, замаскированный наркозом и последующим обезболиванием, болью и послеоперационным парезом кишечника, оставался не диагностированным в течение значительного времени. Были пропущены все предшествующие стадии перитонита с соответствующей симптоматикой.

В клинической картине преобладает симптоматика септического (инфекционно-токсического) шока. Фоновые проявления полиорганной недостаточности имеются у большинства пациентов, симптомы раздражения брюшины не характерны.

Исключения составляют отдельные патологические процессы (прорыв гнойника, несостоятельность швов толстой кишки и т.п.), при которых происходит одномоментное массивное бактериальное загрязнение брюшной полости. В таких случаях нет выраженной гиперемии и инфильтрации брюшины. Не было и предшествовавшего прогрессирования перитонита и полиорганной недостаточности.

Для этих ситуаций характерно острое начало, наличие классических признаков “раннего” перитонита и септического шока. Тем не менее, тактика лечения подобных больных, в целом, должна соответствовать изложенной в данном разделе исходя из факта состоявшегося массивного обсеменения брюшной полости, клинически доказанной вирулентности микрофлоры и наличия септического шока, неизбежности возникновения перитонита и чрезвычайно высокой вероятности его тяжелого течения.

Предоперационная подготовка. Возможности предоперационной подготовки на фоне прогрессирующего перитонита ограничены. Поэтому она должна быть короткой (лучше не более 2 – 4 часов) и продолжаться лишь до стабилизации состояния пациента.

Основным механизмом формирования шоковой реакции у больных перитонитом является прорыв перитонеальной (септической) агрессии через кишечный и печеночный барьеры – продолжающаяся массивная транслокация микроорганизмов, резорбция бактериальных токсинов, метаболитов и медиаторов воспаления.

Поэтому первичное хирургическое пособие следует рассматривать как элемент противошоковых мероприятий. Это означает, что управлять лечебным процессом на этом этапе должен реаниматолог, который должен определять продолжительность предоперационной подготовки, время начала операции, ее продолжительность и травматичность.

Действия хирурга, в первую очередь, должны быть направлены на снижение интенсивности бактериальной транслокации и гнойно-септической перитонеальной резорбции, достаточное для медикаментозного купирования шока. Для этого в большинстве наблюдений достаточно широко открыть брюшную полость (давление в ней и расположенных там органах сравняется с атмосферным, что резко снизит интенсивность всех видов резорбции), осторожно аспирировать перитонеальный выпот (без промывания) и изолировать источник перитонита от свободной брюшной полости (например, наложить временные швы на дефект).

У больных послеоперационным перитонитом эффективность противошоковых мероприятий можно существенно повысить, снять швов с лапаротомной широким разведением ее краев.

При выполнении абдоминальной операции на фоне шока следует помнить, что любые манипуляции с воспаленными тканями сами по себе разрушают последние барьеры, способствуя резкому ухудшению состояния пациента (“драматическая транслокация” микроорганизмов и токсинов из просвета кишечника и воспаленных тканей брюшной полости по Е.Г. Григорьеву). Поэтому первичное хирургическое пособие, предпринимаемое на фоне септического шока, должно быть минимальным по травматичности продолжительности (лучше не более 20 – 30 минут).

По предложению реаниматолога операция в любой момент может быть прекращена или приостановлена для продолжения общей программы противошоковых мероприятий.

Учитывая вынужденно недостаточный объем первичного хирургического пособия, следующую более полноценную санацию брюшной полости рекомендуется предпринимать не позднее 12 – 24 часов после выведения больного из шокового состояния.

Общую программу хирургических мероприятий – полноценную санацию брюшной полости (промывание брюшной полости, выполнение контрапертурных разрезов и т.п.), окончательное вмешательство на источнике перитонита и других органах (интубация кишечника, холецистэктомия, удаление камней из протоков, формирование анастомозов, выполнение ваготомии и т.п.) – лучше реализовать постепенно в процессе выполнения последующих санаций по мере улучшения состояния пациента.

Следует также помнить, что преждевременное восстановления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки у подобных больных может привести к рецидиву септического шока. Исходя из этого, любые варианты ушивания брюшной стенки до окончательной ликвидации явления инфекционно-токсического шока крайне нежелательны.

Критериями адекватности предпринятых мероприятий и назначенной терапии является стабилизация состояния пациента и купирования явлений септического шока.

Далее, в случае успеха, лечебная тактика должна формироваться по принципам лечения перитонита, осложненного тяжелым сепсисом (см. предыдущий раздел).

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПАЦИЕНТА

Оценка тяжести состояния пациента по APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation).

Система оценки APACHE П (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) предназначена для оценки тяжести состояния больных в палате интенсивной терапии и прогнозирования исхода операции. Ее не используют у больных ожогами, а также у пациентов, перенесших АКШ.

Показатель APACHE П складывается из 3-х составляющих <*>:

1. APS (acute physiology score) – сумма баллов 12 параметров, указанных в таблице. Учитываются наибольшие отклонения от нормы. Исходный показатель определяется по данным, полученным в первые 24 часа от момента поступления пациента в палату интенсивной терапии.

2. Оценка возраста пациента (0 – 6 баллов).

3. Оценка сопутствующих заболеваний (2 – 5 баллов).

——————————–

<*> Если предстоит экстренное вмешательство, то к конечной сумме прибавляют 5 баллов.

ОЦЕНКА APS (ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)

---------------+---------------------------------------------------------------------------------------------¦ Показатели ¦ Баллы ¦¦ +------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ ¦ +4 ¦ +3 ¦ +2 ¦ + 1 ¦ 0 ¦ +1 ¦ +2 ¦ +3 ¦ +4 ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦PC ¦>= 41 ¦39 - 40,9 ¦ ¦38,5 - 38,9¦ 36 - 38,4 ¦34 - 35,9¦ 32 - 33,9 ¦30 - 31,9 ¦>= 29,9¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦АД СРЕД. ¦>= 160¦130 - 159 ¦110 - 129¦ ¦ 70 - 109 ¦ ¦ 50 - 69 ¦ ¦ >= 49 ¦¦(ММ РТ. СТ.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ПУЛЬС (В МИН.)¦>= 180¦140 - 179 ¦110 - 139¦ ¦ 70 - 109 ¦ ¦ 55 - 69 ¦ 40 - 54 ¦ >= 39 ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ЧД (В МИН.) ¦>= 50 ¦ 35 - 49 ¦ ¦ 25 - 34 ¦ 12 - 24 ¦ 10 -1 ¦ 6 - 9 ¦ ¦ >= 5 ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ГЕМАТОКРИТ (%)¦>= 60 ¦ ¦50 - 59,9¦ 46 - 49,9 ¦ 30 - 45,9 ¦ ¦ 20 - 29,9 ¦ ¦ >= 20 ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ЛЕЙКОЦИТЫ ¦>= 40 ¦ ¦20 - 39,9¦ 15 - 19,9 ¦ 3 - 14,9 ¦ ¦ 1-2,9 ¦ ¦ >= ¦¦(ТЫС./ММ3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦КРЕАТИНИН ¦>= 300¦170 - 299 ¦130 - 169¦ ¦ 50 - 129 ¦ ¦ <50 ¦ ¦ ¦¦(МКМОЛЬ/Л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦НАТРИЙ ¦>= 180¦160 - 179 ¦155 - 159¦ 150 - 154 ¦ 130 - 149 ¦ ¦ 120 - 129 ¦111 - 119 ¦>= 110 ¦¦(ММОЛЬ/Л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦КАЛИЙ ¦ >= 7 ¦ 6 - 6,9 ¦ ¦ 5,5 -5,9 ¦ 3,5 - 5,4 ¦ 3 - 4 ¦ 2,5 - 2,9 ¦ ¦ > 2,5 ¦¦(ММОЛЬ/Л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦PH ¦>= 7,7¦7,6 - 7,69¦ ¦7,5 - 7,59 ¦7,33 - 7,49¦ ¦7,25 - 7,32¦ 7,15 - ¦> 7,15 ¦¦АРТЕРИАЛЬНОЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7,24 ¦ ¦¦КРОВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦HCO3 ¦>= 52 ¦41 - 51,9 ¦ ¦ 32 - 40,9 ¦ 23 - 31,9 ¦ ¦ 18 - 21,9 ¦15 - 17,9 ¦ > 15 ¦¦(БИКАРБОНАТ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ММОЛЬ/Л## ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦PAO2, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ > 70 ¦ 61 - 70 ¦ ¦ 55 - 60 ¦ < 55 ¦¦ПРИ FIO2 < 50%¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(ММ РТ. СТ.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦<**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦AAPO2 ¦>= 500¦350 - 499 ¦200 - 349¦ ¦ < 200 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ПРИ FIO2 > 50%¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(ММ РТ. СТ.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+-------+¦ШКАЛА ГЛАЗГО ¦ >= 6 ¦ 6 - 9 ¦ 10 - 12 ¦ ¦ 13 - 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+------+----------+---------+-----------+-----------+---------+-----------+----------+--------

Оценка возраста пациента:

< 44 лет – 0 баллов;

45 – 54 года – 2 балла;

55 – 64 года – 3 балла;

65 – 74 года – 5 баллов;

> 75 лет – 6 баллов.

Оценка сопутствующих заболеваний:

1. Цирроз печени, подтвержденный биопсией.

2. IV класс заболевания сердца по классификации NY Heart Association.

3. Тяжелое кардиопульмональное заболевание (гаперкаиния, необходимость O2 на дому, легочная гипертензия).

4. Хронический гемодиализ.

5. Иммунодефицит.

Если у пациента выявляются вышеуказанная патология и предстоит плановая операция, то к показателю APS прибавляют 2 балла, если предстоит экстренная операция – то 5 баллов.

ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЯ APACHE П

-------------------+------------------------------¦ Сумма баллов ¦Вероятность летального исхода¦+------------------+-----------------------------+¦0 - 9 баллов ¦<5% ¦+------------------+-----------------------------+¦10 - 14 баллов ¦12% ¦+------------------+-----------------------------+¦15 - 19 баллов ¦25% ¦+------------------+-----------------------------+¦20 - 24 балла ¦30% ¦+------------------+-----------------------------+¦25 - 29 баллов ¦50% ¦+------------------+-----------------------------+¦30 - 34 балла ¦75% ¦+------------------+-----------------------------+¦35 баллов и больше¦Свыше 80% ¦-------------------+------------------------------

Примечание: значение показателя более 6 баллов при остром панкреатите – признак тяжелого панкреатита (панкреонекроза).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПО ШКАЛЕ SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE)

--------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------¦ Балл ¦ 4 ¦ 3 ¦ 2 ¦ 1 ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦+-------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ Параметр ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ До 46 ¦ 46 - 55 ¦ 56 - 65 ¦ 66 - 75 ¦Более 75 ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦ЧСС ¦Более 180¦140 - 179 ¦110 - 139¦ ¦ 70 - 109 ¦ ¦ 55 - 69 ¦ 40 - 54 ¦Менее 40 ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦АД сист. ¦Более 190¦ ¦150 - 180¦ ¦ 80 - 149 ¦ ¦ 55 - 79 ¦ ¦До 55 ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Т град. тела ¦Более 41 ¦39,0 - 40,9¦ ¦38,5 - 38,9¦36,0 - 38,4¦34,0 - 35,9¦32,0 - 33,9¦30,0 - 31,9¦До 30,0 ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦ЧДД ¦Более 50 ¦35 - 49 ¦ ¦ 25 - 34 ¦ 12 - 24 ¦ 10 - 11 ¦ 6 - 9 ¦ ¦Менее 6 ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦ИВЛ или ПДКВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Да ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Диурез ¦ ¦ ¦Более 5 ¦3,5 - 4,99 ¦0,7 - 3,49 ¦ ¦0,5 - 0,69 ¦0,2 - 0,49 ¦Менее 0,2¦¦(л/24 часа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Мочевина ¦Более 55 ¦36 - 54,9 ¦29 - 35,9¦7,5 - 28,9 ¦ 3,5 - 7,4 ¦ Менее 3,5 ¦ ¦ ¦ ¦¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(ммоль/п) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Лейкоцитоз ¦Более 40 ¦ ¦20 - 39,9¦ 15 - 19,9 ¦ 3 - 14,9 ¦ ¦ 1 - 2,9 ¦ ¦Менее 1 ¦¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(10/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Глюкоза крови¦Более ¦27,8 - 44,4¦ ¦14,0 - 27,7¦3,9 - 13,9 ¦ ¦ 2,8 - 3,8 ¦ 1,6 - 2,7 ¦Менее 1,6¦¦(ммоль/л) ¦44,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Калий плазмы ¦Более 7 ¦6,0 - 6,9 ¦ ¦ 5,5 - 5,9 ¦ 3,5 - 5,4 ¦ 3,0 - 3,4 ¦ 2,5 - 2,9 ¦ ¦Менее 2,5¦¦(мэкв/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Натрий плазмы¦Более 180¦161 - 179 ¦156 - 160¦ 151 - 155 ¦ 130 - 150 ¦ ¦ 120 - 129 ¦ 110 - 119 ¦Менее 110¦¦(мэкв/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦HCO3 плазмы ¦ ¦Более 40 ¦ ¦ 30 - 39,9 ¦ 20 - 29,9 ¦ 10 - 19,9 ¦ ¦ 5 - 9,9 ¦Менее 5 ¦¦(мэкв/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+---------+¦Шкала Глазго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 13 - 15 ¦ 10 - 12 ¦ 7 - 9 ¦ 4 - 6 ¦3 ¦--------------+---------+-----------+---------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+----------

Приложение 2

МОНИТОРИНГ ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

ШКАЛА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ SOFA

--------------------+-------------------------------------------------------------¦ Система ¦ Баллы ¦¦ +-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦Дыхательная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦PaO2/FIO2 ¦> 400¦<= 400 ¦<= 300 ¦<= 200 ¦<= 100 ¦¦(мм рт. ст.) ¦ ¦ ¦ ¦с респираторной¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержкой ¦ ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦Коагуляция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Тромбоциты x ¦> 150¦<= 150 ¦<= 100 ¦<= 50 ¦< 20 ¦¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦10 /мм3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦Печеночная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Билирубин (мг/дл) ¦< 1,2¦1,2 - 1,9 ¦2,0 - 5,9 ¦6,0 - 11,9 ¦12,0 - 6 ¦¦ (мкмоль/л)¦< 20 ¦20 - 32 ¦33 - 101 ¦102 - 204 ¦1 > 204 ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦Сердечно-сосудистая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Гипотензия ¦нет ¦МАР < 70 ¦Допамин <= 5 ¦Допамин => 5 ¦Допамин => 5 ¦¦ ¦ ¦мм рт. ст.¦или добутамин¦или адреналин ¦или адреналин¦¦ ¦ ¦ ¦(любая доза) ¦< 0,1 или ¦< 0,1 или ¦¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦норадреалин ¦норадреалин ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦< 0,1 <*> ¦< 0,1 <*> ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+
¦ЦНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Школа Глазго ¦15 ¦13 - 14 ¦10 - 12 ¦6 - 9 ¦< 6 ¦+-------------------+-----+----------+-------------+---------------+-------------+¦Почечная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Креатин (мг/дл) ¦< 1,2¦1,2 - 1,9 ¦2,0 - 3,4 ¦3,5 - 4,9 ¦> 5,0 ¦¦ (мкмоль/л) ¦< 110¦110 - 170 ¦171 - 299 ¦300 - 440 ¦> 440 ¦¦или диурез ¦ ¦ ¦ ¦или < 500 мл / ¦или < мл/ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦сутки ¦сутки ¦--------------------+-----+----------+-------------+---------------+--------------

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ ДИСФУНКЦИЙ (ДЛЯ ХИРУРГОВ)

Система оценки тяжести полиорганных дисфункций (с использованием шкалы полиорганных дисфункций “Екатеринбург – 2000”) наиболее целесообразна для оценки динамики тяжести состояния пациента (М.И. Прудков, А.Л. Левит с соавт., 2000).

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ <*>

---------------+-------------------------------------------------------¦Вид дисфункции¦ Степень дисфункции ¦¦ +------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ Нет ¦Компенсация ¦Субкомпенсация¦Декомпенсация¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦ ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 10 баллов ¦ 100 баллов ¦+--------------+------------+------------+--------------+-------------+¦Показатель ОСД¦ ¦---------------+-------------------------------------------------------

——————————–

<*> Суммарный показатель ОСД, приведенный в данной таблице, составляет 112 баллов.

СПРАВОЧНАЯ ТАБЛИЦА ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ТЯЖЕСТИ ОРГАННЫХ И СИСТЕМНЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ДАННЫМ ШКАЛА ПОЛИОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ “ЕКАТЕРИНБУРГ – 2000”

Патент РФ N 2185089

-----------------+---------------+--------------------------------------------------------------------------------------¦Система ¦Параметр ¦ Состояние системы ¦¦ ¦ +------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦ ¦ Норма ¦ Компенсация ¦ Субкомпенсация ¦ Декомпенсация ¦+----------------+---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦Терморегуляция ¦Температура ¦36,0 - 37,9 ¦34,5 - 35,9¦38,0 - 38,9¦30,0 - 33,9¦39,0 - 40,0¦ < 29,0 ¦> 41,0 ¦+----------------+---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦Сердечно- ¦Среднее АД, mm ¦ 80 - 99 ¦ 70 - 79 ¦ 100 - 119 ¦ 60 - 69 ¦ 120 - 129 ¦ < 59 ¦> 130 ¦¦сосудистая ¦HG ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(ОССН) +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦ ¦ЧСС, уд. в мин.¦ 70 - 109 ¦ 55 - 69 ¦ 110 - 139 ¦ ¦ 140 - 179 ¦ < 55 ¦> 180 ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦ ¦ЦВД, мм вод. ¦ 80 - 120 ¦ 60 - 80 ¦ 0 - 60 ¦ 120 - 140 ¦Отрицательное ¦Более 140¦¦ ¦ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------+-----------+--------------+---------+¦ ¦Гемоглобин, г/л¦ > 100 ¦ 80 - 100 ¦ 60 - 80 ¦ < 60 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Доза ¦ ¦ 1 - 3 ¦ 5 - 7 ¦ Больше 10 ¦¦ ¦вазопрессоров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Допамин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦мкг/кг/мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦Дыхательная ¦ЧДД, в мин. ¦ 12 - 24 ¦ 10 - 11 ¦ 25 - 34 ¦ 6 - 9 ¦ 34-49 ¦ <5 ¦> 50 ¦¦(ОДН) +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+--------------+---------+¦ ¦PaO2 mm HG ¦ 80 - 96 ¦ 79 - 65 ¦ 64 - 50 ¦ < 50 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦PaCO2 mm HG ¦ 36 - 44 ¦ 46 - 55 ¦ 56 - 90 ¦ 91 - 130 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦SpO 2% ¦ 94 - 97 ¦ 93 - 90 ¦ 89 - 80 ¦ < 79 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦ИВЛ ¦ - ¦ Плановая ¦ ДН без РДСВ ¦ РДСВ ¦¦ ¦ ¦ ¦ послеоперационная ¦ ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦Почки (ОПН) ¦Почасовой ¦ > 60 ¦ 30 - 60 0,5 - 1 ¦ < 30 < 0,5 ¦ Анурия ¦¦ ¦диурез, мл/час,¦ > 1 ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦мл/кг/ч ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Креатинин ¦0,006 - 0,14¦ 0,15 - 0,19 ¦ 0,2 - 0,34 ¦ > 0,35 ¦¦ ¦плазмы, мг/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Калий плазмы ¦ 3,5 - 5,4 ¦ 5,5 - 5,9 ¦ 6,0 - 6,9 ¦ > 7,0 ¦¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Диуретики ¦ - ¦ Единично ¦ Неоднократное ¦ Не эффективны, ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ использование ¦ потребность в ГД ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦Метаболизм ¦Калий плазмы ¦ 3,5 - 5,4 ¦ 3,0 - 3,4 ¦ 2,5 - 2,9 ¦ < 2,5 ¦¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+-----------------+¦ ¦Натрий плазмы, ¦ 130 - 149 ¦ 120 - 129 ¦ 150 - 154 ¦ 110 - 119 ¦ 155 - 159 ¦< 110 ¦ > 160 ¦¦ ¦ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+-----------------+¦ ¦pH артер. ¦7,33 - 7,49 ¦7,25 - 7,32¦7,5 - 7,59 ¦7,15 - 7,24¦7,6 - 7,69 ¦< 7,15¦ > 7,7 ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+-----------------+¦ ¦BE ¦ 0+/ - 4,5 ¦ +5 + 7 ¦ +5+7 ¦ -7 - 10 ¦ +7 +10 ¦< -10 ¦ > +10 ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+-----------------+¦ ¦Осмолярность, ¦ 280 - 290 ¦ 275 - 280 ¦ 290 - 300 ¦ 270 - 275 ¦ 300 - 310 ¦< 270 ¦ > 310 ¦¦ ¦мосм/кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------+-----------------+¦ ¦HCO3 мзкв/л ¦ 20 - 29,9 ¦ 10 - 19,9 ¦ 30 - 39,9 ¦ 59,9 ¦ Более 40 ¦ Менее 5 ¦+----------------+---------------+------------+-----------+-----------+-----------+-----------+------------------------+
¦Печень (ОПечН) ¦Печеночная ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦ ¦недостаточность¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Билирубин, ¦ 3,4 - 20 ¦ 20,1 - 60 ¦ 60,1 - 120 ¦ Более 120 ¦¦ ¦мкмоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦Коагулопатия ¦ПТИ, % ¦ 70 - 100 ¦ > 50 ¦ 30 - 50 ¦ < 30 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Фибринолиз, % ¦ Нет ¦ < 40 ¦ 40 - 100 ¦ > 100 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦ПДФ (РФМК), мг%¦ Нет ¦ Нет ¦ До 10 ¦ Более 10 ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Фибриноген, г/л¦ 1,5 - 4 ¦ < 1,5 ¦ Показатели не информативны ¦¦ ¦ ¦ ¦ > 4 ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+ ¦¦ ¦Время ¦ 708 - 1280 ¦ < 780 > 1280 ¦ ¦¦ ¦свертывания, ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦сек. ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+ ¦¦ ¦АВСК, сек. ¦ 100 - 300 ¦ < 100 > 300 ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------+-----------+--------------+---------+¦Интоксикация ¦Лейкоциты x ¦ 3,0 - 10 ¦ 10,1 - 15 ¦ 1 - 2,9 ¦15,1 - 25 ¦ < 1 ¦ > 25,1 ¦¦ ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦10 / л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------+-----------+--------------+---------+¦ ¦Средние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦молекулы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Лейкоцитарный ¦ 0,4 - 1,4 ¦ 2 - 4 ¦ Больше 4 ¦¦ ¦индекс ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦интоксикации ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ЦНС ¦Балл по шкале ¦ 15 ¦ 13 - 14 ¦ 9 - 12 ¦ < 8 ¦¦ ¦Глазго ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ЖКТ (кишечная ¦Диарея ¦ N стул ¦ До 1 л ¦ До 2 л ¦ Более 2 л ¦¦недостаточность)+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Сброс по зонду ¦ До 1 л ¦ До 2 л ¦ До 3 л ¦ Более 3 л ¦¦ +---------------+------------+-----------------------+-----------------------+------------------------+¦ ¦Парез ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦> 3 и нет эффекта ¦¦ ¦кишечника, сут.¦ ¦ ¦ ¦от стимуляции ¦-----------------+---------------+------------+-----------------------+-----------------------+-------------------------

ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА НАЛИЧИЯ И СТЕПЕНИ ПОЛИОРГАННЫХ ДИСФУНКЦИЙ

1. Оценка может производиться в любой момент или временной период (сутки, час).

2. Для оценки используются наиболее значимые отклонения от нормы по клиническим или лабораторным данным.

3. Итоговое значение показателя полиорганных дисфункций равно количеству компенсированных дисфункций + число субкомпенсированных дисфункций (умноженных на 10) + число декомпенсированных дисфункций (умноженных на 100).

4. Итоговый показатель менее 100 баллов – как правило, нет необходимости лечения в условиях ОРИТ.

5. Рост показателя в процессе лечения – свидетельство прогрессировать заболевания (показание к повторным санациям при перитоните, панкреонекрозе, медиастините и т.п.), присоединении или прогрессировании осложнений.

6. Итоговый показатель свыше 300 баллов – как правило, свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС РЕЛАПАРОТОМИЙ (ПИР) ПО PUSAJO

--------------------------------------------------------------------+------¦ Критерии ¦Баллы¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Выполнение первой операции по экстренным показаниям ¦ 3 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Дыхательная недостаточность ¦ 2 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Почечная недостаточность ¦ 2 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Парез кишечника (спустя 72 часа после операции) ¦ 4 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Боль в животе (спустя 48 часов после операции] ¦ 5 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Инфекционные осложнения в области операции ¦ 8 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Нарушения сознания ¦ 2 ¦+-------------------------------------------------------------------+-----+¦Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции¦ 6 ¦--------------------------------------------------------------------+------

ОЦЕНКА ВЕЛИЧИНЫ ПИР

------------------------+---------------------------¦ ПИР (баллы) ¦ Частота релапаротомий, % ¦+-----------------------+--------------------------+¦ < 10 ¦ 8,7 ¦+-----------------------+--------------------------+¦ 11 - 12 ¦ 40 ¦+-----------------------+--------------------------+¦ 13 - 14 ¦ 90 ¦+-----------------------+--------------------------+¦ > 15 ¦ 100 ¦------------------------+---------------------------

Приложение 3

ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПО ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

ASA 1

У больного нет органических, физиологических, биохимических и психических нарушений. Заболевание, по поводу которого предполагается операция, локализовано и не вызывает системных расстройств.

ASA 2

Легкие и средние системные нарушения, обусловленные либо заболеванием, по поводу которого планируется операция, либо другими патофизиологическими процессами. Легкие органические заболевания сердца, диабет, легкая гипертензия, анемия, пожилой возраст, ожирение, легкие проявления хронического бронхита.

ASA 3

Ограничение привычного образа жизни. Тяжелые системные нарушения, связанные либо с основным заболеванием, либо обусловленные другими причинами, такими как стенокардия, свежий инфаркт миокарда, тяжелый диабет, сердечная недостаточность.

ASA 4

Тяжелые системные нарушения, опасные для жизни. Выраженная сердечная недостаточность, персистирующая стенокардия, активный миокардит, тяжелая легочная, почечная, эндокринная или печеночная недостаточность, не всегда поддающиеся оперативной коррекции.

ASA 5

Крайняя тяжесть состояния. Мало шансов на возможность благоприятного исхода, но выполняется операция “отчаяния”.

Приложение 4

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ

ОЦЕНКА ГЛУБИНЫ КОМЫ ПО ШКАЛЕ ГЛАЗГО

------------------------------------------------+----------+---------------¦ 1. ОТКРЫТИЕ ГЛАЗ ¦Количество¦Баллы пациентদ ¦ баллов ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Самостоятельное ¦ 4 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦По просьбе ¦ 3 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦При боли ¦ 2 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Отсутствует ¦ 1 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦ 2. МОТОРНАЯ АКТИВНОСТЬ ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Слушается команд ¦ 6 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Локализует команды ¦ 5 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Не выполняет команды ¦ 4 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Патологическая флексия ¦ 3 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Патологическое разгибание ¦ 2 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Нет движений ¦ 1 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦ 3. РЕЧЬ ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Ориентирована ¦ 5 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Затрудненный разговор ¦ 4 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Несвязанные слова ¦ 3 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Нечленораздельные звуки ¦ 2 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Нет ¦ 1 ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Всего баллов ¦ ¦ ¦+-----------------------------------------------+----------+--------------+¦Лучшая сумма - 15 баллов ¦ ¦ ¦¦Худшая - 3 балла ¦ ¦ ¦------------------------------------------------+----------+---------------

Приложение 5

ШКАЛА ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (A. Reintam, P. Parm, R. Kitus, J. Starkopf, H. Kern. Crit, Care. 2008; 12(4): R90)

------+--------------------------------------------------------------------¦Баллы¦ Клинические симптомы ¦+-----+-------------------------------------------------------------------+¦ 0 ¦Нормальная функция желудочно-кишечного тракта ¦+-----+-------------------------------------------------------------------+¦ 1 ¦Пациент усваивает 50% расчетной дозы энтерального питания или 3 дня¦¦ ¦после абдоминальной операции пациент не получает питания по любой ¦¦ ¦причине ¦+-----+-------------------------------------------------------------------+¦ 2 ¦Пациент не переносит питание (большой сброс из желудка, рвота, ¦¦ ¦вздутие, сильная диарея) или у пациента развивается синдром ¦¦ ¦внутрибрюшной гипертензии ¦+-----+-------------------------------------------------------------------+¦ 3 ¦Пациент не переносит питание и у него развивается синдром ¦¦ ¦внутрибрюшной гипертензии ¦+-----+-------------------------------------------------------------------+¦ 4 ¦Развитие Abdominal compartment syndrome ¦------+--------------------------------------------------------------------

Прогнозируемая летальность: < 1 балла – 5%, 1 – 1,9 балл – 12%, 2 – 2,9 балла – 22%, 3 и > баллов – 57%.

Приложение 6

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Координаторы проекта:

Академик РАН и РАМН В.С. Савельев, Академик РАН и РАМН Е.И. Чазов, Академик РАМН Е.И. Гусев, Член-корреспондент РАМН А.И. Кириенко.

Эксперты, участвовавшие в разработке клинических рекомендаций:

Р.С. Акчурин, В.В. Андрияшкин, Г.П. Арутюнов, В.О. Бицадзе, М.К. Бодыхов, А.Н. Бритов, А.В. Бутенко, Т.В. Вавилова, Е.А. Войновский, Н.А. Воробьева, Ю.Э. Восканян, А.В. Гавриленко, Г.М. Галстян, Б.Р. Гельфанд, Г.Ш. Голубев, М.Н. Замятин, И.И. Затевахин, В.Н. Золкин, И.А. Золотухин, Ж.Д. Кобалава, С.С. Копенкия, Н.А. Кузнецов, Г.И. Кунцевич, С.Г. Леонтьев, А.Ю. Лубнин, А.Д. Макацария, В.С. Моисеев, А.П. Момот, Н.А. Осипова, Е.В. Острякова, Е.Л. Панченко, С.Н. Переходов, М.А. Пирадов, И.В. Поддубная, А.В. Покровский, М.И. Прудков, С.И. Прядко, Т.М.-А. Решетняк, Ю.В. Рябинкина, С.В. Сапелкин, М.Н. Семенова, С.В. Смирнов, В.А. Соколов, Л.В. Стаховская, Ю.М. Стойко, В.А. Сулимов, С.Н. Терещенко, А.А. Фокин, А.И. Шевела, А.И. Шиманко, А.М. Шулутко, И.С. Явелов, Д.И. Яхонтов.

ИНДЕКС, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ОЦЕНИТЬ ВЕРОЯТНОСТЬ ТЭЛА ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ

-------------------------------------------------------------------+-------¦ Признак ¦ Балл ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Возраст > 65 лет ¦ 1 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦ТГВ или ТЭПА в анамнезе ¦ 3 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Кровохарканье ¦ 2 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2 ¦ 2 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Операция под общим наркозом или перелом нижней конечности ¦ 2 ¦¦в предшествующий месяц +2 ¦ ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Боль в ноге с одной стороны +3 ¦ 3 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Болезненная пальпация по ходу глубоких вен в сочетании ¦ 4 ¦¦с односторонним отеком данной конечности ¦ ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦ЧСС 75 - 94 в минуту +3 ¦ 3 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦ЧСС > 95 в минуту +5 ¦ 5 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Вероятность наличия ТЭЛА; ¦Сумма ¦¦ ¦баллов¦+------------------------------------------------------------------+------+¦- низкая (~ 8%) ¦0 - 3 ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦- средняя (~ 29%) ¦4 - 10¦+------------------------------------------------------------------+------+¦- высокая (~ 74%) ¦>= 11 ¦-------------------------------------------------------------------+-------

СТЕПЕНИ РИСКА ВТЭО

----------+------------------------------------------------+---------------¦ Степень ¦ Характеристика пациентов ¦ Риск ТГВ ¦¦ риска ¦ ¦при отсутстви覦 ¦ ¦ профилактики ¦+---------+------------------------------------------------+--------------+
¦Низкая ¦Малые операции <*> длительностью не более ¦ < 10% ¦¦ ¦60 мин. у пациентов до 40 лет без дополнительных¦ ¦¦ ¦факторов риска ВТЭО. ¦ ¦¦ ¦Острые нехирургические заболевания, не требующие¦ ¦¦ ¦постельного режима ¦ ¦+---------+------------------------------------------------+--------------+¦Умеренная¦Большие операции <*> у пациентов 40 - 60 лет ¦ 10 - 40% ¦¦ ¦без дополнительных факторов риска. ¦ ¦¦ ¦Большие гинекологические операции <*> ¦ ¦¦ ¦у пациенток моложе 40 лет на фоне терапии ¦ ¦¦ ¦эстрогенами Малые операции <*> у пациентов ¦ ¦¦ ¦старше 60 лет. ¦ ¦¦ ¦Малые операции <*> у пациентов 40 - 60 лет ¦ ¦¦ ¦с факторами риска Изолированные переломы костей ¦ ¦¦ ¦голени. ¦ ¦¦ ¦Разрыв связок и сухожилий голени. ¦ ¦¦ ¦Госпитализация с хронической сердечной ¦ ¦¦ ¦недостаточность III - IV функционального класса ¦ ¦¦ ¦по NYHA. ¦ ¦¦ ¦Острые инфекционные или воспалительные ¦ ¦¦ ¦заболевания, требующие постельного режима. ¦ ¦¦ ¦Заболевания центральной или периферической ¦ ¦¦ ¦нервной системы сопровождающиеся ¦ ¦¦ ¦обездвиженностью либо длительным постельным ¦ ¦¦ ¦режимом. ¦ ¦¦ ¦Острые заболевания легких с дыхательной ¦ ¦¦ ¦недостаточностью, не требующие ¦ ¦¦ ¦искусственной вентиляции легких. ¦ ¦¦ ¦Ожоги площадью до 20% поверхности тела. ¦ ¦¦ ¦Термоингаляционная травма I - III степени ¦ ¦+---------+------------------------------------------------+--------------+¦Высокая ¦Сепсис. ¦ 40 - 80% ¦¦ ¦Наличие верифицированной тромбофилии. ¦ ¦¦ ¦Большие операции <*> у пациентов старше 60 лет ¦ ¦¦ ¦Большие операции <*> у пациентов 40 - 60 лет, ¦ ¦¦ ¦имеющих дополнительные факторы риска ВТЭО (ВТЭО ¦ ¦¦ ¦в анамнезе, рак, тромбофилии и пр.) ¦ ¦¦ ¦Эндопротезирование тазобедренного и коленного ¦ ¦¦ ¦суставов, операции при переломах бедра. ¦ ¦¦ ¦Тяжелая и сочетанная травма, повреждения ¦ ¦¦ ¦спинного мозга. ¦ ¦¦ ¦Ожоги площадью более 20% поверхности тела. ¦ ¦¦ ¦Термоингаляционная травма III степени. ¦ ¦¦ ¦Осложнения ожоговой болезни химио-, рентгено- ¦ ¦¦ ¦или радиотерапия у пациентов ¦ ¦¦ ¦с онкологическими заболеваниями. ¦ ¦¦ ¦Острое нарушение мозгового кровообращения ¦ ¦¦ ¦с глубоким парезом или плегией. ¦ ¦¦ ¦Острое заболевание легких с дыхательной ¦ ¦¦ ¦недостаточностью, требующее ¦ ¦¦ ¦искусственной вентиляции легких ¦ ¦----------+------------------------------------------------+---------------

<*> Примечание. Во всех случаях опасность ВТЭО увеличивается при наличии дополнительных факторов риска.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

Препараты сгруппированы в соответствии с фармакологическими свойствами, НМГ сформулированы по алфавиту.

Препараты-аналоги НМГ, известные как дженерики (биологические дженерики, биологические аналоги), можно использовать только в случаях, когда в надлежащих проспективных сравнительных клинических испытаниях по профилактике и лечению ТГВ и ТЭЛА доказано, что эффективность и безопасность данного препарата-аналога существенно не отличаются от таковых оригинального препарата НМГ <*>.

--------------------+------------------------------------------------------¦ Препарат ¦ Рекомендуемая доза ¦¦ +--------------------------+--------------------------+¦ ¦ профилактическая ¦ лечебная ¦¦ ¦ (контроль АЧТВ ¦ ¦¦ ¦ не требуется) ¦ ¦+-------------------+--------------------------+--------------------------+¦Несанкционированный¦У нехирургических больных:¦1. Внутривенно болюсом ¦¦гепарин ¦подкожно 5000 ЕД 3 раза ¦80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) и ¦¦ ¦в сутки. ¦инфузия с начальной ¦¦ ¦В общей хирургии у больных¦скоростью 18 ЕД/кг ч. ¦¦ ¦с умеренным риском: ¦(или 1250 - 1300 ЕД/ч), ¦¦ ¦подкожно 2500 ME ¦затем подбор дозы ¦¦ ¦за 2 - 4 ч. до операции, ¦по значениям АЧТВ. ¦¦ ¦затем 2500 через 6 - 8 ч. ¦Цепь - поддержка АЧТВ ¦¦ ¦после операции, далее ¦в 1,5 - 2,5 раза выше ¦¦ ¦по 5000 ЕД - 2 - 3 раза ¦верхней границы нормы ¦¦ ¦в сутки ¦для конкретной лаборатори覦 ¦В общей хирургии ¦(или поддержание значений ¦¦ ¦у больных с высоким ¦анти-активности ¦¦ ¦риском: подкожно 5000 ME ¦от 0,3 до 0,7 ЕД/мл ¦¦ ¦за 2 - 4 ч. до операции, ¦по данным амидолитическог ¦затем 5000 ME через ¦метода) ¦¦ ¦6 - 8 ч. после операции, ¦2. Внутривенно болюсом ¦¦ ¦далее по 5000 ME ¦5000 ЕД и затем подкожно ¦¦ ¦3 раза в сутки ¦450 ЕД/кг в сутки каждые ¦¦ ¦ ¦8 ч. с подбором дозы ¦

Добавить комментарий

Adblock
detector