Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2013 N 1352-п

О внедрении Клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области Неотложная хирургия

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Стр. 6 из 6
¦ ¦ ¦для поддержания значений ¦¦ ¦ ¦АЧТВ, через 4 ч после ¦¦ ¦ ¦инъекции в 1,5 - 2,5 раза ¦¦ ¦ ¦выше верхней границы нормы¦¦ ¦ ¦для конкретной лаборатории¦+-------------------+--------------------------+--------------------------+¦Далтепарин ¦У нехирургических больных:¦1. Подкожно 100 ME/кг ¦¦ ¦подкожно 5000 ME 1 раз ¦2 раза в сутки ¦¦ ¦в сутки. ¦2. Подкожно 200 ME/кг ¦¦ ¦В общей хирургии ¦(максимально 18000 ME) ¦¦ ¦у больных с умеренным ¦1 раз в сутки ¦¦ ¦риском: подкожно 2500 ME ¦ ¦¦ ¦за 2 ч до операции, ¦ ¦¦ ¦затем 2500 ME 1 раз ¦ ¦¦ ¦в сутки В общей хирургии ¦ ¦¦ ¦у больных с высоким ¦ ¦¦ ¦риском: ¦ ¦¦ ¦1. Подкожно 5000 ME ¦ ¦¦ ¦вечером накануне операции,¦ ¦¦ ¦затем 5000 ME каждый ¦ ¦¦ ¦вечер. ¦ ¦¦ ¦2. Подкожно 2500 ME ¦ ¦¦ ¦за 2 ч. до операции, затем¦ ¦¦ ¦2500 ME через 8 - 12 ч. ¦ ¦¦ ¦(но не ранее чем через ¦ ¦¦ ¦4 ч. после окончании ¦ ¦¦ ¦операции), затем ¦ ¦¦ ¦со следующего дня 5000 ME ¦ ¦¦ ¦каждое утро. ¦ ¦¦ ¦В ортопедической хирургии:¦ ¦¦ ¦1. Подкожно 5000 ME ¦ ¦¦ ¦вечером накануне операции,¦ ¦¦ ¦затем 5000 ME каждый ¦ ¦¦ ¦вечер. ¦ ¦¦ ¦2. Подкожно 2500 ME ¦ ¦¦ ¦за 2 ч. до операции, затем¦ ¦¦ ¦2500 ME через 8 - 12 ч. ¦ ¦¦ ¦(но не ранее чем через ¦ ¦¦ ¦4 ч. после окончания ¦ ¦¦ ¦операции), затем ¦ ¦¦ ¦со следующего дня 5000 ME ¦ ¦¦ ¦каждое утро. ¦ ¦¦ ¦3. Подкожно 2500 ME ¦ ¦¦ ¦через 4 - 8 ч после ¦ ¦¦ ¦операции, затем ¦ ¦¦ ¦со следующего дня 5000 ME ¦ ¦¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦+-------------------+--------------------------+--------------------------+¦Надропарин ¦У нехирургических ¦1. Подкожно 86 ME/кг ¦¦ ¦больных с высоким риском: ¦2 раза в сутки ¦¦ ¦подкожно 3800 ME (0,4 мл) ¦2. Подкожно 172 ME/кг ¦¦ ¦при массе тела до 70 кг: ¦(максимально 17100 ME) ¦¦ ¦5700 ME (0,6 мл) при массе¦1 раз в сутки ¦¦ ¦тела больше 70 кг. ¦ ¦¦ ¦В общей хирургии: ¦ ¦¦ ¦подкожно 2850 ME (0,3 мл) ¦ ¦¦ ¦за 2 - 4 ч. до операции, ¦ ¦¦ ¦затем 0,3 мл 1 раз ¦ ¦¦ ¦в сутки. ¦ ¦¦ ¦В ортопедической хирургии:¦ ¦¦ ¦подкожно 38 ME/кг за 12 ч.¦ ¦¦ ¦до операции, затем ¦ ¦¦ ¦38 ME/кг через 12 ч. после¦ ¦¦ ¦окончания операции, затем ¦ ¦¦ ¦38 ME/кг 1 раз на 2-е и ¦ ¦¦ ¦3-и сутки после операции, ¦ ¦¦ ¦с 4-х сут. после операции ¦ ¦¦ ¦доза может быть увеличена ¦ ¦¦ ¦до 57 ME/кг 1 раз в сутки ¦ ¦+-------------------+--------------------------+--------------------------+¦Эноксапарин ¦У нехирургических больных:¦1. Подкожно 100 ME ¦¦ ¦подкожно 40 мг 1 раз ¦(1 мг)/кг 2 раза в сутки ¦¦ ¦в сутки. ¦2. Подкожно 150 ME ¦¦ ¦В общей хирургии у больных¦(1,5 мг)/кг 1 раз в сутки ¦¦ ¦с умеренным риском: ¦ ¦¦ ¦подкожно 20 мг за 2 ч. ¦ ¦¦ ¦до операции или 40 мг ¦ ¦¦ ¦за 12 ч. до операции <**>,¦ ¦¦ ¦или 20 - 40 мг через ¦ ¦¦ ¦12 - 24 ч. после ¦ ¦¦ ¦операции <**>, далее ¦ ¦¦ ¦20 - 40 мг 1 раз в сутки. ¦ ¦¦ ¦В общей хирургии у больных¦ ¦¦ ¦с высоким риском, ¦ ¦¦ ¦в ортопедической хирургии:¦ ¦¦ ¦подкожно 40 мг за 12 ч. ¦ ¦¦ ¦до операции или через ¦ ¦¦ ¦12 - 24 ч. после операции ¦ ¦¦ ¦<**>, затем 40 мг 1 раз ¦ ¦¦ ¦в сутки ¦ ¦+-------------------+--------------------------+--------------------------+¦Фондапаринукс ¦У нехирургических больных:¦Подкожно 5 мг 1 раз ¦¦ ¦подкожно 2,5 мг 1 раз ¦в сутки при массе тела ¦¦ ¦в сутки У хирургических ¦50 кг; 7,5 мг 1 раз ¦¦ ¦больных и в ортопедической¦в сутки при массе тела ¦¦ ¦хирургии; подкожно 2,5 мг ¦50 - 100 кг; 10 мг 1 раз ¦¦ ¦через 6 - 24 ч. после ¦в сутки при массе тела ¦¦ ¦операции, затем ¦более 100 кг ¦¦ ¦1 раз в сутки ¦ ¦--------------------+--------------------------+---------------------------

Примечание.

<*> Данная рекомендация основана на мнении экспертов о том, что не следует в полной мере экстраполировать данные клинических исследований и долговременного практического применения одного НМГ на любые другие НМГ, включая дженерики биологических продуктов.

<**> Приведенные схемы использования основаны на рекомендациях экспертов, в остальных случаях они соответствуют рекомендациям производителей.

Приложение 7

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ “УРАЛЬСКОЕ СОГЛАШЕНИЕ ПО ОСТРОМУ ХОЛЕЦИСТИТУ”

Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.

В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обусловленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирургическое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не входящих в состав стандартной хирургической бригады.

В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали располагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ, рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кадрами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и сократить сроки ее оказания.

Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:

1. Первоочередной задачей должна стать экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.

2. Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений в его стенке (флегмона, гангрена и т.п.) и реакции брюшины по клинико-лабораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.

3. При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутствии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отложены до утра.

4. При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:

а) ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления;

б) нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита;

в) улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

5. Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилактику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по общепринятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.

6. Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (мини-доступ, видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосцов и т.п.) при остром холецистите лучше не ушивать.

7. Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).

8. Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т.д.

9. У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных случаях, холецистостомия (мини-доступ, лапароскопия).

10. При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, мини-доступ) в 2 – 4 раза меньше, чем после открытой операции.

М.И. Прудков, А.М. Шулутко, Н.А. Майстренко, С.А. Совцов.

Соглашение одобрено Совещанием главных хирургов Уральского и Приволжского федеральных округов, Пленумом Правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференцией хирургов “Хирургия деструктивного холецистита”.

20 сентября 2002,
г. Екатеринбург

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (М.И. ПРУДКОВ, А.И. КАРМАЦКИХ)

-------------------------------------------------------------------+-------¦ Группы признаков ¦Баллы ¦¦ ¦ <*> ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Блокады желчного пузыря ¦1 бал릦(пальпирующийся увеличенный и напряженный желчный пузырь, эктазия ¦ ¦¦желчного пузыря по данным УЗИ, утолщение его стенки) ¦ ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Раздражения брюшины ¦1 бал릦(Менделя, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс) ¦ ¦+------------------------------------------------------------------+------+¦Воспаления ¦1 бал릦(лейкоцитоз) ¦ ¦-------------------------------------------------------------------+-------

——————————–

<*> 1 балл начисляется за наличие одного или нескольких однородных признаков (одной группы).

Оценка данных:

При наличии желчнокаменной болезни и признаков острого холецистита 2 и 3 балла соответствуют вероятности гнойно-деструктивного характера воспаления в желчном пузыре (флегмона, эмпиема, гангрена, в т.ч. в инфильтрате) в 90% – 95% случаев.

Приложение 8

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ШКАЛА RANSON

------------------------------------+--------------------------------------¦При поступлении ¦Через 48 часов после госпитализации ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Возраст > 55 лет ¦Снижение гематокрита более чем на 10%¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Глюкоза крови > 11 ммоль/л ¦Содержание кальция менее 2 ммоль/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Лейкоцитоз > 16 х 109/л ¦Дефицит оснований более 4 мэкв/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦ЛДГ > 350 IU ¦Повышение концентрации азота мочевины¦¦ ¦более чем на 1,8 ммоль/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦АсАТ > 250 IU ¦Задержка жидкости > 6 л ¦¦ +-------------------------------------+¦ ¦PaO, ниже 60 мм рт. ст. ¦------------------------------------+--------------------------------------

Примечание: IU – международные единицы

ШКАЛА IMRIE

------------------------------------+--------------------------------------¦ Критерии ¦ Показатель ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Возраст ¦> 55 лет ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Лейкоцитоз ¦> 15 x 109/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Глюкоза крови ¦> 10 ммоль/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Мочевина крови ¦> 16 ммоль/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦PaO2 ¦< 60 мм рт. ст. ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Кальций ¦< 2 ммоль/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦ЛДГ ¦> 600 IU/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦АсАТ/АлАТ ¦> 100 IU/л ¦+-----------------------------------+-------------------------------------+¦Альбумин ¦32 г/л ¦------------------------------------+--------------------------------------

Примечание: IU-международные единицы.

Итоговая оценка данных шкал Ranson и Imrie:

Наличие 3-х и более баллов характерно для тяжелого панкреатита.

РЕШЕНИЕ СОВЕЩАНИЯ ХИРУРГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

В целях улучшения результатов лечения больных острым панкреатитом необходимо выполнение следующих требований:

Первоочередной задачей стационаров общей сети должна стать экспресс-диагностика тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза) в приемном покое.

Критериями тяжелых форм панкреатита (панкреонекроза) могут служить (при наличии признаков острого панкреатита):

1) клиника шока (нарушения микроциркуляции, гемодинамики, сознания);

2) признаки раздражения брюшины и перитонита;

3) некоторые лабораторные критерии (выраженная гиперамилаземия – 100 г/ч/л и более, лейкоцитоз – 10 и более);

4) прямые признаки тяжелого панкреатита (панкреонекроза) по данным лапароскопии;

5) для верификации тяжелого панкреатита (панкреонекроза) при наличии могут быть использованы УЗИ, КГ, МРТ.

Больные тяжелым панкреатитом (панкреонекрозом) в период шока подлежат госпитализации в РАО, где им проводится комплексная терапия и специфическое лечение препаратами, угнетающими секрецию (октреотид, сандостатин, 5-фторурацил) и мощные антибактериальные препараты с целью профилактики нагноения очагов некроза.

Специфическая терапия должна начинаться как можно раньше, с первых часов поступления больного в стационар.

Лапаротомия, выполненная в период шока, только утяжеляет состояние больного, неизбежно приводит к инфицированию очагов некроза. Предпочтительным вариантом ревизии брюшной полости является лапароскопия, которую следует заканчивать дренированием брюшной полости, холецистостомией по показаниям.

После ликвидации явлений шока, в период асептического некроза (или после его инфицирования), появляется возможность перевода больных в специализированное отделение (1 х.о. СОКБ N 1) силами Территориального Центра медицины катастроф.

Екатеринбург, 2002

Приложение 9

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ПО CHILD-PUGH

--------------------------------------+----------+-------------+-----------¦1. Альбумин ¦> 3,5 г/л ¦2,8 - 3,5 г/л¦< 2,8 г/л ¦+-------------------------------------+----------+-------------+----------+¦2. Билирубин ¦< 20 мкм/л¦25 - 40 мкм/л¦> 40 мкм/л¦+-------------------------------------+----------+-------------+----------+¦3. Протромбиновое время (свыше нормы)¦> 4 сек. ¦4 - 6 сек. ¦> 6 сек. ¦+-------------------------------------+----------+-------------+----------+¦6. Асцит ¦Нет ¦Небольшой ¦Выраженный¦+-------------------------------------+----------+-------------+----------+¦4. Энцефалопатия ¦0 ¦I - II ¦III - IV ¦--------------------------------------+----------+-------------+-----------

Итоговая оценка тяжести цирроза печени:

Child А – 5 – 6 баллов;

Child В – 7 – 9 баллов;

Child С – 9 – 15 баллов.

Приложение 10

КОЛОПРОКТОЛОГИЯ

Анатомическая терминология.

Кишечник (для описания всех отделов в совокупности).

ТОНКАЯ КИШКА

Отделы тонкой кишки:

– дуоденальный изгиб;

– тощая кишка;

– подвздошная кишка;

– илеоцекальная область (отдел);

– баугиниевая заслонка (илеоцекальный клапан).

ТОЛСТАЯ КИШКА

Отделы толстой кишки:

– ободочная кишка;

– прямая кишка.

Отделы ободочной кишки:

– слепая кишка с червеобразным отростком;

– восходящая ободочная кишка;

– правый изгиб ободочной кишки;

– поперечная ободочная кишка;

– левый изгиб ободочной кишки;

– нисходящая ободочная кишка;

– сигмовидная кишка.

ПРЯМАЯ КИШКА

Отделы прямой кишки:

– анальный канал (от переходной линии до верхнего края внутреннего сфинктера 0 – 3 см);

– нижнеампулярный отдел (от 2 – 3 см до 6 – 7 см);

– среднеампулярный отдел (от 6 см до 11 – 12 см);

– верхнеампулярный отдел (от 11 – 12 см до 18 – 22 см).

В каждом из отделов кишечника, для уточнения локализации, выделяются проксимальная, средняя, дистальная части. При локализации процесса на границе отделов употребляются сложные термины, например, ректосигмоидный отдел (переход).

Классификация опухолей толстой кишки (в соответствии с международной классификацией по системе TMN 1997 г.):

T – первичная опухоль.

TX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – первичная опухоль не определяется.

Tis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки.

T1 – опухоль инфильтрирует стенки кишки до подслизистой.

T2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

T3 – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной кишки.

T4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N – регионарные лимфатические узлы (при адекватном объеме лимфодиссекции и наличии не менее 12 л/у в препарате).

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1 – 3 лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более лимфатических узлах.

M – отдаленные метастазы.

M0 – нет отдаленных метастазов.

Ml – имеются отдаленные метастазы.

Рекомендации по оформлению протокола оперативного вмешательства. В протоколе операции должно быть:

1. Указание размеров патологических процессов в сантиметрах.

2. Указание органов (их отделов) и клетчаточных пространств, вовлеченных в процесс с указанием степени прорастания (размеры в см).

3. Описание лимфоузлов, доступных визуальному и пальпаторному исследованию (описания биопсии с указанием нумерации взятых образцов).

4. Описание лигированных кровеносных сосудов с указанием уровня пересечения и последствий.

5. Использование современной анатомической терминологии.

Приложение 11

АБДОМИНАЛЬНЫЙ СЕПСИС

Диагноз сепсиса основывается на выявлении инфекционной причины синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).

Критерий диагностики SIRS – выявление 3-х признаков из следующих:

– температура тела свыше 38 град. C или ниже 36 град. C.;

– число сердечных сокращений 90 и больше в минуту (исключение – пациенты, страдающие заболеваниями, сопровождающимися тахикардией);

– частота дыханий свыше 20 в минуту или pCO2 менее 32 мм Hg;

 9 - количество лейкоцитов в циркулирующей крови 12 х 10 /л или наличие более 10% незрелых нейтрофилов.

Виды сепсиса:

– сепсис;

– тяжелый сепсис – признаки дисфункции одной или более систем при наличии инфекционного очага и проявлений SIRS;

– септический (или инфекционно-токсический) шок – дополнительное наличие проявлений шока (систолическое АД ниже 90 мм Hg, несмотря на адекватное возмещение ОЦК), потребность в вазопрессорах.

Приложение 12

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ (Справочник по антимикробной терапии. Под ред. Р.С. Козлова, 2009 с дополнениями)

-----------------+------------------+--------------------+-----------------+----------------¦ Патология ¦ Основные ¦ Терапия выбора ¦ Альтернативная ¦ Примечания ¦¦ ¦ возбудители ¦ ¦ терапия ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦ ПЕРИТОНИТ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦Первичный ¦Enterobacteriaceae¦Цефепим 1 - 2 г ¦Левофлоксацин ¦ ¦¦(спонтанный ¦S. pneumonie ¦в/м в/в 2 р/с ¦0,5 г в/в ¦ ¦¦бактериальный ¦S. pyogenes ¦ ¦1 - 2 р/с ¦ ¦¦перитонит) ¦ ¦Цефтриаксон 1 - 2 г ¦Ципрофлоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 1 р/с ¦0,4 - 0,6 г в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефотаксим 1 - 2 г ¦Амоксициллин ¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 3 р/с ¦клавунат ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1,2 г в/в 3 р/с ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+
¦Вторичный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦- Внебольничный ¦Enterobacteriaceae¦Амоксициллин ¦Цефоперазон/ ¦ ¦¦ ¦Enterococcus spp. ¦клавунат 1,2 г ¦сульбактам ¦ ¦¦ ¦Bacteroides spp. ¦в/в 3 р/с ¦2 - 4 г в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефтриаксон 1 - 2 г ¦Имипенем ¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 1 р/с или ¦0,5 г в/в 4 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефотаксим 1 - 2 г ¦Меропенем 1 г в/в¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 3 р/с или ¦3 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефепим ¦Эртапенем 1 г в/в¦ ¦¦ ¦ ¦1 - 2 г в/м в/в ¦1 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦2 р/с или ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Левофлоксацин ¦Моксифлоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦0,5 т в/в 1 - 2 р/с ¦0,4 г в/в 1 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦или Ципрофпоксацин -¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦0,6 г в/в 2 р/с + ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Метронидазол ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦0,5 г в/в 3 р/с ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Имипенем 0,5 г в/в ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦4 р/с ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦- Нозокомиальный¦Enterobacteriaceae¦Меропенем 1 г в/в ¦Цефепим 1 - ¦При повторных ¦¦ ¦P. aeroginosa ¦3 р/с ¦2 г в/м в/в ¦лапаротомиях ¦¦ ¦S. aureus ¦Цефоперазон/ ¦2 р/с или ¦или колонизаци覦 ¦Enterococcus spp. ¦сульбактам ¦Цефтазидим 1 - ¦дрожжеподобным覦 ¦Bacteroides spp. ¦2 - 4 г в/в 2 р/с ¦2 г в/м в/в 3 р/с¦грибами ¦¦ ¦Candida spp. ¦ ¦или Цефоперазон ¦(2 локуса и ¦¦ ¦ ¦ ¦2 - 4 г в/в 2 - ¦больше) ¦¦ ¦ ¦ ¦3 р/с или ¦добавить ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофлоксацин ¦Каспофунгин ил覦 ¦ ¦ ¦0,5 г в/в ¦Вориконазол. ¦¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/с или ¦При высокой ¦¦ ¦ ¦ ¦Ципрофлоксацин ¦частоте ¦¦ ¦ ¦ ¦0,4 - 0,6 г в/в ¦MHSA добавить ¦¦ ¦ ¦ ¦2 р/с + ¦Линезолид или ¦¦ ¦ ¦ ¦Метронидазол ¦Ванкомицин ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в 3 р/с ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦Вялотекущий ¦S. aureus ¦Ванкомицин 1 г в/в ¦Ванкомицин ¦ ¦¦(связанный ¦S. epidermidis ¦1 р/с или ¦1 г в/в 1 р/с + ¦ ¦¦с хроническим ¦P. aeroginosa ¦Линезолид 0,6 г в/в ¦Амикацин 15 - ¦ ¦¦перитонеальным ¦Грам(-) бактерии ¦2 р/с + ¦20 мг/кг в/м в/в ¦ ¦¦диализом и т.п.)¦ ¦Цефепим 1 - 2 г ¦1 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 2 р/с или ¦Ципрофлоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефтазидим ¦0,6 г в/в 2 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦1 - 2 г в/м в/в ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦3 р/с или ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефоперазон 2 - 4 г ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦в/в 2 - 3 р/с ¦ ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦ ИНФЕКЦИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦Обтурационный ¦Enterobacteriaceae¦Имипенем 0,5 г в/в ¦Цефоперазон/ ¦При подозрении ¦¦холангит, ¦Enterococcus spp. ¦4 р/с ¦сульбактам ¦на амебную ¦¦холангиогенный ¦Анаэробы: ¦Меропенем 0,5 г ¦2 - 4 г в/в 2 р/с¦этиологию + ¦¦сепсис ¦Bacteroides spp. ¦в/в 4 р/с ¦ ¦метронидзол ¦¦ ¦Clostridium spp. ¦Эртапенем 1 г в/в ¦Цефоперазон 2 - ¦ ¦¦ ¦ ¦1 р/с ¦4 г в/в 9 - 3 р/с¦ ¦¦ ¦Entameba ¦ ¦или Цефотаксим ¦ ¦¦ ¦hystolitica ¦ ¦1 - 2 г в/м в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦3 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Цефепим 1 - 2 г ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦в/м в/в 2 р/с или¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофлоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Ципрофлоксацин - ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,6 г в/в 2 р/с +¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Метронидазол ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в 3 р/с ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦Абсцесс печени, ¦Enterobacteriaceae¦Амоксициллин/ ¦Цефоперазон/ ¦При подозрении ¦¦пилефлебит ¦Enterococcus spp. ¦клавунат 1,2 г ¦сульбактам ¦на амебную ¦¦ ¦Bacteroides spp. ¦в/в 3 р/с ¦2 - 4 г в/в 2 р/с¦этиологию + ¦¦ ¦Entameba ¦ ¦ ¦метронидзол ¦¦ ¦hystolitica ¦Цефоперазон 2 - 4 г ¦Имипенем ¦ ¦¦ ¦ ¦в/в 2 - 3 р/с или ¦0,5 г в/в 4 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефотаксим 1-2 г в/м¦Меропенем ¦ ¦¦ ¦ ¦в/в 3 р/с или ¦0,5 г в/в 4 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦или 1 г 3 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Цефепим 1 - 2 г ¦Эртапенем ¦ ¦¦ ¦ ¦в/м в/в 2 р/с или ¦1 г в/в 1 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦Левофлоксацин 0,5 г ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦в/в 1 - 2 р/с или ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Ципрофлоксацин - ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦0,6 г в/в 2 р/с + ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦Метронидазол 0,5 г ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦в/в 3 р/с ¦ ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦ ПАНКРЕАТОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦Инфицированный ¦EnterobacteriaceaB¦Имипенем 0,5 г в/в ¦Цефоперазон/ ¦ ¦¦панкреонекроз ¦Enterococcus spp. ¦4 р/с ¦сульбактам ¦ ¦¦ ¦Анаэробы: ¦ ¦2 - 4 г в/в 2 р/с¦ ¦¦ ¦Bacteroides spp. ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦Clostridium spp. ¦ ¦Цефоперазон ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 - 4 г в/м в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 - 3 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Цефепим ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 г в/м в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофпоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Ципрофлоксацин - ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,6 г в/в 2 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Метронидазол ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в 3 р/с ¦ ¦+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦ АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ ¦
+----------------+------------------+--------------------+-----------------+---------------+¦ ¦Enterococcus spp. ¦Амоксициллин/ ¦Цефотаксим ¦ ¦¦ ¦S. aureus ¦клавунат ¦1 - 2 г в/м в/в ¦ ¦¦ ¦Salmonela spp. ¦1,2 г в/в 3 р/с ¦3 р/с или ¦ ¦¦ ¦Анаэробы: ¦ ¦Цефепим ¦ ¦¦ ¦Bacteroides spp. ¦ ¦1 - 2 г в/м в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦2 р/с или ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Левофлоксацин ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 р/с + ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Метронидазол ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в 3 р/с ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦Эртапенем 1 г в/в¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦1 р/с ¦ ¦-----------------+------------------+--------------------+-----------------+----------------

Приложение 13

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ (Руководство по клиническому питанию. Под ред. В.М. Луфта, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдермана. СПб., 2005 год)

Показания к проведению нутритивной поддержки:

1. Продленная ИВЛ более 24 часов.

2. Энцефалопатия менее 13 баллов по Глазго.

3. Нарушения глотания или жевания, не позволяющие полноценно питаться.

4. Послеоперационное или патологическое (в т.ч. химический ожог) повреждение пищевода, желудка, поджелудочной железы и кишечника, не позволяющее питаться обычным способом.

5. Гипопротеинемия менее 55 г/л или гипоальбуминемия менее 30 г/л при наличии синдрома критических состояний.

6. Наличие ожоговой или инфицированной раны, площадь которой больше 15% поверхности тела.

Определение метаболических потребностей.

Стартовая терапия:

Потребность в энергии – 35 ккал/кг или 2200 – 2500 ккал в сутки.

Потребность в белке – 1,5 г/кг или 80 – 100 г в сутки.

Расчет истинных потерь белка по экскреции азота с мочой:

Потребность в белке (г) = экскреции азота с мочой (г) + 4 г (внепочечные потери) + 2 – 4 г на анаболические процессы.

Расчет потребности в энергии по потерям белка:

Потребность в энергии (ккал/сутки) = потребность в белке (г): 6,25 x 130.

ВИДЫ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ

--------------------------+------------------------------------------------¦ Метод ¦ Назначаемые среды, дозировка ¦¦ утритивной поддержки ¦ ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Энтеральное ¦Стандартная энтеральная смесь: ¦¦зондовое питание ¦1-е сутки 500 мл ¦¦ ¦2-е сутки 1000 мл ¦¦ ¦3-е сутки - 1500 мл ¦¦ ¦4-е сутки и далее - 2000 мл ¦¦ ¦ ¦¦ ¦Показания к назначению отдельных смесей ¦¦ ¦типа Файбер: ¦¦ ¦- массивная а/б терапия ¦¦ ¦- прогнозируемый послеоперационный парез ¦¦ ¦кишечника ¦¦ ¦- явления или риск дисбактериоза ¦¦ ¦- подготовка к наложению толстокишечных ¦¦ ¦анастомозов; ¦¦ ¦- подготовка (реабилитация) к проведению радио-¦¦ ¦и химиотерапии; ¦¦ ¦- длительное (более 7 дней) энтеральное ¦¦ ¦зондовое питание ¦¦ ¦ ¦¦ ¦типа Диабет: ¦¦ ¦- сахарный диабет; ¦¦ ¦- непереносимость глюкозы; ¦¦ ¦- стрессовая гипергликемия; ¦¦ ¦- нейрохирургия, нейротравма; ¦¦ ¦- ожоговая болезнь; ¦¦ ¦- SIRS с явлениями ¦¦ ¦гиперметаболизма, гиперкатаболизма ¦¦ ¦ ¦¦ ¦типа Ренал: ¦¦ ¦- ОПН и ХПН при проведении ¦¦ ¦гемодиализа и перитонеального диализа ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Энтеральное ¦Диета N 1А, энтеральная смесь (1,5 ккал/мл) ¦¦пероральное питание ¦100 - 150 мл 3 - 4 раза в день. ¦¦ ¦Назначаемые среды: см. выше ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Смешанное ¦Энтеральная смесь 1500 мл и менее + ¦¦энтерально-парентеральное¦Аминокислоты 10% 500,0 в/в ¦¦питание ¦Жировая эмульсия 20% 500,0 в/в ¦¦ ¦Глюкоза 20% 500,0 в/в ¦+-------------------------+-----------------------------------------------+¦Полное ¦Аминокислоты 10% 1000,0 в/в ¦¦парентеральное питание ¦Жировая эмульсия 20% 1000,0 ¦¦ ¦в/в Глюкоза 20% 500,0 в/в ¦--------------------------+------------------------------------------------

Примечание: целесообразно только при невозможности энтерального (перорального, зондового) или смешанного вариантов питания.

Примечание:

1. У пациентов с печеночной энцефалопатией применяются растворы аминокислот типа Гепа и инфузия раствора L-орнитина L-аспартама.

2. У больных с почечной недостаточностью применяются энтеральные смеси типа Ренал и растворы аминокислот типа Нефро.

Противопоказания к проведению нутритивной поддержки.

Энтеральное питание:

1. Рефрактерный шоковый синдром.

2. Явления механической ОКН.

3. Мезентериальная ишемия.

4. Непереносимость сред для нутритивной поддержки.

5. Тяжелая некупируемая гипоксия.

6. Грубая некоррегированная гиповолемия.

Парентеральное питание:

1. Рефрактерный шоковый синдром.

2. Непереносимость компонентов (глюкоза, жиры, аминокислоты).

3. Грубые расстройства водно-электролитного и кислотно-щелочного обменов.

4. Некоррегированная тяжелая гиповолемия.

Мониторинг при проведении нутритивной поддержки:

Ежедневно – температура; пульс; АД; ЧД; сахар крови; гемоглобин; гематокрит; лейкоциты; тромбоциты <*>; ПТИ; КЩС <*>; калий <*>, натрий <*>, кальций <*>, магний <*>; креатинин <*>; мочевина <*>; ACT <*>; АЛТ <*>; билирубин <*>.

1 раз в 2 – 3 дня – альбумин <*>, мочевина суточной мочи <*>, осмолярность <*>.

——————————–

<*> – Объем исследований определяется в соответствии с возможностями ЛПУ.

Рекомендуемый протокол нутритивной поддержки в поливалентном хирургическом ОАР.

Раннее начало энтерального и парентерального вариантов питания, т.е. в первые 24 – 48 часов после операции или поступления в отделения анестезиологии и реанимации, лежит в основе любого формуляра нутритивной поддержки в интенсивной медицине.

Раннему энтеральному питанию через назогастральный (назоинтестинальный) зонд придается особое значение как методу выбора в критических состояниях.

Энтеральные смеси вводятся только капельно медленно со скоростью 25 – 150 мл/час в течение 12 – 16 часов в сутки.

У пациентов с послеоперационным парезом желудка и кишечника, оптимальным является введение смесей в тонкую кишку (эндоскопическая катетеризация или через зонд, установленный интраоперационно).

Увеличивать объем энтерального введения следует постепенно со среднесуточным приростом 20 – 25% от общей потребности.

Раствор для парентерального питания вводят максимально медленно в циклическом (8 – 12 часов) или продленном (12 – 16 часов) режимах.

Донаторы энергетических (жиры, глюкоза) и пластических (аминокислоты) материалов вводят параллельно.

При введении растворов глюкозы (20% и выше) соблюдать особую осторожность во избежание серьезных метаболических осложнений (в т.ч. гипер- и гипогликемических).

СОВРЕМЕННЫЕ КОМПОНЕНТЫ ДЛЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ (КЛИНИЧЕСКОЙ)

Парентеральное питание.

ДОНАТОРЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА:

1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот – Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот), Аминоплазмаль Е 15% (18 аминокислот), Аминостерил КЕ 10% (14 аминокислот), Вамин 18 (18 аминокислот), Аминосол 800 (14 аминокислот).

2. Специализированные по возрасту и патологии растворы – Аминоплазмаль-Гепа 10% (20 аминокислот), Аминостерил Гепа 5% и 8% (15 аминокислот), Аминостерил-Нефро (9 аминокислот), Нефрамин (8 аминокислот), Аминовен Инфант (16 аминокислот), Ваминолакт 6% (19 аминокислот).

3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот – Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот), Инфезол 4% (14 аминокислот), Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот), Аминосол 600 (14 аминокислот).

ДОНАТОРЫ ЭНЕРГИИ:

1. Жировые эмульсии – Липофундин МСТ/ЛСТ 10% и 20%, Липовеноз 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия), Интралипид 10% и 20% (ЛСТ-эмульсия).

2. Растворы глюкозы – 20%, 25%, 30%.

СИСТЕМЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ “ВСЕ В ОДНОМ”:

1. Нутрифлекс (Липид) 40/80, 48/150, 70/240.

2. Кабивен Центральный и Периферический.

3. Оликлиномель.

Энтеральное питание.

СТАНДАРТНЫЕ БЕЗЛАКТОЗНЫЕ ИЗО и ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКИЕ СМЕСИ:

Нутрикомп (Стандарт-Энергия), Нутризон (Стандарт-Энергия), Изокал, Берламин, Эншур, Нутриэн (дети старше 3-х лет, взрослые).

ОРГАН-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ СМЕСИ:

1. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Диазон, Глюцерна).

2. При почечной недостаточности (Нутрикомп Ренал, Нутриэн Нефро).

3. При заболеваниях ЖКТ и (или) дисбактериозе (Нутрикомп Файбер, Нутризон Мультифайбер).

4. При дыхательной недостаточности (Пульмокаре, Нутриен Пульмо).

5. При печеночной недостаточности (Нутриен Гепа).

ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ СМЕСИ:

Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен.

ЭНТЕРАЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ПРИЕМА:

Нутридринк, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер.

Приложение 14

Руководство по технике врачебных манипуляций/Авт. – сост. Г. Чен, Х.Е. Сола, Л.Д. Лиллемо; Пер. с англ. – Витебск: Белмедкниги, 1996. – 384 с: ил.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗОНДА SENGSTAKEN-BLAKE-MORE

Зонд Sengstaken-Blakemore (SB) – экстренно устанавливаемый зонд, который временно останавливает угрожающее жизни кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. Использование зонда – временная процедура перед окончательным оперативным или эндоскопическим лечением.

1. Показания:

а. Массивное кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка.

2. Противопоказания:

Нет.

3. Анестезия:

Не требуется.

4. Оснащение:

a. Зонд Sengstaken-Blakemore;

b. Шприц 60 мл с наконечником-катетером;

c. Кровоостанавливающие зажимы (2);

d. Манометр;

e. Зонд Levin или дренирующий зонд Salem;

f. Водорастворимая смазка;

g. Ножницы.

5. Положение:

Лежа на спине или на боку.

6. Техника:

a. Поскольку при использовании зонда SB могут развиться потенциально летальные осложнения, пациент должен находиться в палате интенсивной терапии с обученным персоналом.

b. Весьма желательна эндотрахеальная интубация, чтобы свести к минимуму риск аспирации.

c. Установите большой назогастральный зонд (см. раздел I.A) или орогастральный зонд (см. раздел I.B) для эвакуации крови из желудка, а затем удалите этот зонд.

d. Наполните воздухом пищеводный и желудочный баллоны зонда SB для проверки их целостности.

e. Обильно нанесите смазку на зонд.

f. Попросите пациента наклонить голову и мягко введите зонд в ноздрю пациента.

g. Продвигайте зонд в глотку по задней стенке, предлагая пациенту, по возможности, глотать.

h. Как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может ясно говорить и дышать без затруднений, и мягко продвиньте зонд примерно до 45 см.

i. Периодически аспирируйте небольшое количество содержимого через порт желудочной аспирации. Появление крови подтверждает нахождение зонда в желудке. Можно также ввести 20 мл воздуха с помощью шприца с наконечником-катетером, аускультируя эпигастральную область.

j. Медленно введите 100 мл воздуха в желудочный баллон и зажмите порт баллона, чтобы предотвратить утечку воздуха. Немедленно прекратите надувание баллона, если у пациента появятся боли, т.к. это может указывать на нахождение баллона в пищеводе. Если это так, откачайте воздух из баллона, продвиньте зонд еще на 10 см и повторите введение воздуха.

k. Медленно извлекайте зонд с раздутым желудочным баллоном, пока не появится сопротивление в месте пищеводно-желудочного сфинктера. Прикрепите зонд к носу пациента с минимальным давлением через мягкую прокладку.

l. Произведите рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы убедиться в правильном положении желудочного баллона.

m. Добавьте еще 150 мл воздуха в желудочный баллон и снова наложите зажим (рис. 4.3).

n. Орошайте желудочный порт изотоническим раствором NaCl. Если желудочное кровотечение остановлено, оставьте пищеводный баллон сдутым.

o. Если кровотечение имеет место, соедините порт пищеводного баллона с манометром и, накачивая, доведите давление в пищеводном баллоне до 25 – 45 мм рт. ст.

p. Откачивайте на время воздух из пищеводного баллона каждые 4 часа для уточнения тяжести кровотечения (аспирируя через желудочный порт) и для профилактики ишемического некроза слизистой пищевода.

q. Периодически производите отсасывание небольшого количества содержимого по желудочному и пищеводному портам зонда.

r. По истечении 24 часов без признаков кровотечения (стабильные клинические показатели и гемоглобин) откачайте воздух из пищеводного и желудочного баллонов.

s. Зонд SB может быть удален еще через 24 часа без признаков кровотечения.

РИС. 4.3

Рисунок не приводится.

Добавить комментарий

Adblock
detector