Приказ ТФОМС Свердловской области от 26.03.2012 N 110

Об утверждении Рекомендаций по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и порядке их согласования в ТФОМС

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

Во исполнение пункта 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011 N 144) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» приказываю:

1. Утвердить:

1) Рекомендации по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями (далее — СМО) в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — план проверок) (прилагаются);

2) Регламент проведения плановых проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее — МО), страховыми медицинскими организациями по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц (далее — Регламент) (прилагается).

2. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:

1) представить для согласования в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС в срок до 30.03.2012 план проверок в бумажном и электронном виде в формате .xls. на адрес [email protected] в соответствии с Рекомендациями;

2) представить в отдел обеспечения защиты прав застрахованных ТФОМС план проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в срок до 30.03.2012 в бумажном и электронном виде в формате .xls. на адрес [email protected] в соответствии с Регламентом;

3) организовать проведение плановой МЭЭ и ЭКМП, а также проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с согласованными планами проверок.

3. Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Тумалевич И.Г.:

1) организовать согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок в срок до 10.04.2012;

2) осуществлять ежемесячный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов проверок и нормативных объемов медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в круглосуточных стационарах, дневных стационарах и амбулаторно-поликлинических подразделениях.

4. Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных Добролюбовой Н.М.:

1) организовать согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных в срок до 10.04.2012;

2) осуществлять ежемесячный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН

Утверждены
Приказом ТФОМС
от 26 марта 2012 г. N 110

1. В соответствии с п. 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011 N 144) ТФОМС согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Плановая МЭЭ проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять не менее:

8% — стационарной медицинской помощи;

8% — медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;

0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Если в течение проверяемого месяца количество выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений по результатам МЭЭ в конкретном медицинском учреждении превысило 30 процентов, то в следующем месяце должна быть проведена МЭЭ с увеличенным не менее чем в 2 раза объемом.

Периодичность проведения плановой МЭЭ (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) определяется, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи в предыдущем году, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

3. Плановая ЭКМП проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых ЭКМП от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять не менее:

5% — стационарной медицинской помощи;

3% — медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;

0,5% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Периодичность проведения плановой ЭКМП (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) может определяться, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи в предыдущем году, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

4. В соответствии с планом проверок, согласованным ТФОМС Свердловской области, в медицинских организациях также может проводиться в рамках плановой — тематическая МЭЭ и/или ЭКМП (п. 18, 33, 34 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011 N 144)). При необходимости проведения плановой тематической проверки по инициативе страховой медицинской организации СМО должна отдельно согласовать ее проведение с ТФОМС.

5. График составляется на календарный год. На 2012 год — начиная со 2 квартала. При составлении формы плана проверок необходимо руководствоваться рекомендуемым образцом (прилагается). В план вносятся следующие данные — перечень МО, осуществляющих деятельность в системе ОМС, условия оказания медицинской помощи, период (месяц) проведения проверки и вид контроля.

Особенности оформления плана проверок:

— МО, с которыми СМО не имеет договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, должны быть выделены в перечне МО отметкой «нет договорных отношений» (строка не удаляется), либо строки из графика плановых проверок удаляются, и отдельно предоставляется перечень этих МО;

— график проведения плановых МЭЭ/ЭКМП в конкретной МО может быть составлен в целом по МО, либо в разрезе условий оказания медицинской помощи в данном МО (амбулаторно-поликлинические подразделения, круглосуточный стационар, стационарозамещающее подразделение);

— в строке МО, в которой СМО планирует проводить плановую МЭЭ, ЭКМП, необходимо вид контроля: «ЭКМП» и/или «МЭЭ» в графе соответствующего запланированной проверке месяца;

— реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, находится на сайте ТФОМС;

— план проверок, составленный в 2 экземплярах, подписывается руководителем СМО, ставится дата, печать, после чего направляется на согласование в ТФОМС. После согласования один экземпляр плана возвращается в СМО, второй — остается в ТФОМС.

Приложение
к Рекомендациям по составлению
страховыми медицинскими организациями
планов проверок медицинских организаций,
работающих в системе обязательного
медицинского страхования, страховыми
медицинскими организациями в рамках
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному
медицинскому страхованию

Рекомендуемый образец

ПЛАН ПРОВЕРОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В 2012 ГОДУ

Наименование СМО _______________ Код СМО _____________

-------+----------------------+---------------------------------------------------------------¦ N ¦ Медицинская ¦ Период проверки / вид контроля ¦¦ п/п ¦ организация ¦ ¦¦ +-----+-------+--------+---------+---T----+----T------+--------+-------+------+-------+¦ ¦ код ¦наиме- ¦условия ¦ апрель ¦май¦июнь¦июль¦август¦сентябрь¦октябрь¦ноябрь¦декабрь¦¦ ¦ ¦нование¦оказания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ МП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 1 ¦ X ¦МО ¦ ¦ЭКМП, МЭЭ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЭЭ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ ¦ X ¦ ¦АПП ¦ЭКМП, МЭЭ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЭЭ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ ¦ X ¦ ¦КСС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ ¦ X ¦ ¦СЗП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 2 ¦ X ¦МО ¦ ¦ЭКМП, МЭЭ¦ ¦ ¦ ¦ ¦МЭЭ ¦ ¦ ¦ ¦-------+-----+-------+--------+---------+---+----+----+------+--------+-------+------+-------- Согласовано:Директор ТФОМС Руководитель СМО Шелякин В.А. __________ Ф.И.О. ____________ Дата ________________ Дата _______________ М.П.

Утвержден
Приказом ТФОМС
от 26 марта 2012 г. N 110

РЕГЛАМЕНТ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАНОВЫХ ПРОВЕРОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС, СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПО ВОПРОСАМ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

1. В соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан (далее — Перечень), являющимся приложением к порядку оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области, входящему в Тарифное соглашение по ОМС на территории Свердловской области, страховая медицинская организация (далее — СМО) на основании плана ежегодных проверок медицинских организаций (далее — МО) осуществляет контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

2. Особенностями контроля деятельности МО по разделу информированности застрахованного населения являются:

2.1. Проверка деятельности МО по разделу информированности застрахованного населения проводится СМО 1 раз в год в соответствии с планом проверок, согласованным с ТФОМС Свердловской области. Данный вид контроля осуществляется штатными специалистами СМО с целью проверки условий оказания медицинской помощи в части информированности застрахованных лиц в соответствии с разделом 2 Перечня.

2.2. Результаты проведенного контроля оформляются Актом контроля обеспечения информированности застрахованных лиц (форма прилагается).

3. Финансовые санкции при выявлении нарушений, указанных в разделе 2 «Отсутствие информированности застрахованного населения» Перечня, предъявляются к МО по одному и тому же дефекту, выявленному в разных подразделениях МО, однократно без суммирования штрафа (согласно п. 70 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. от 16.08.2011 N 144)).

4. МО имеет право обжаловать заключение СМО по контролю раздела информированности застрахованного населения в течение 15 рабочих дней со дня получения Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц путем направления претензии в ТФОМС Свердловской области в соответствии с п. 73 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (ред. от 16.08.2011).

5. При выявлении нарушений, соответствующих дефектам из раздела 2 «Отсутствие информированности застрахованного населения», предъявление финансовых санкций оформляется предписанием с соблюдением требований, указанных в п. 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230. Предписание СМО выставляется МО в течение 15 рабочих дней после подписания Акта контроля обеспечения информированности застрахованных лиц в случае отсутствия претензий к заключению СМО и не ранее чем через 45 рабочих дней — в случае обжалования заключения СМО в ТФОМС. Срок на уплату штрафа и устранение выявленных нарушений — не менее 30 рабочих дней после предъявления предписания.

6. Контроль за устранением выявленных нарушений может быть проведен СМО не ранее срока, указанного в предписании.

7. СМО может осуществлять внеплановый (целевой) контроль обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС. Проведение внепланового контроля, инициированного СМО, дополнительно согласовывается с ТФОМС Свердловской области.

8. Особенности оформления плана контроля обеспечения информированности застрахованных граждан по вопросам их законных прав при оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС:

8.1. При составлении формы плана контроля необходимо руководствоваться рекомендуемым образцом (прилагается).

8.2. В строке МО, в которой планируется проведение контроля, необходимо внести «X» в графу, соответствующую запланированному месяцу.

8.3. План плановых проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц, составленный в 2 экземплярах, подписывается руководителем СМО, ставится дата, печать, после чего направляется на согласование в ТФОМС. После согласования один экземпляр плана возвращается в СМО, второй — остается в ТФОМС.

Приложение
к Регламенту проведения
плановых проверок МО,
работающих в системе ОМС,
СМО по вопросам обеспечения
информированности застрахованных лиц

Рекомендуемый образец

ПЛАН КОНТРОЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН ПО ВОПРОСАМ ИХ ЗАКОННЫХ ПРАВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС

Наименование СМО _______________ Код СМО _____________

----+------------+-------------------------------------------------------------¦ N ¦Медицинская ¦ Период планового контроля ¦¦п/п¦организация ¦ ¦¦ +----+-------+------+----T----+----T------+--------+-------+------+-------+¦ ¦код ¦наиме- ¦апрель¦май ¦июнь¦июль¦август¦сентябрь¦октябрь¦ноябрь¦декабрь¦¦ ¦ ¦нование¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----+-------+------+----+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 1 ¦ x ¦МО ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----+-------+------+----+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 2 ¦ x ¦МО ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----+-------+------+----+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 3 ¦ x ¦МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦+---+----+-------+------+----+----+----+------+--------+-------+------+-------+¦ 4 ¦ x ¦МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦----+----+-------+------+----+----+----+------+--------+-------+------+-------- Согласовано:Директор ТФОМС Руководитель СМОСвердловской области____________________ В.А. Шелякин ________________________ (Ф.И.О.) Дата _______________ М.П. Дата _______________ М.П.

Приложение
к Регламенту проведения
плановых проверок МО,
работающих в системе ОМС,
СМО по вопросам обеспечения
информированности застрахованных лиц

АКТ N _________ от ___________ (дата) КОНТРОЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

Наименование СМО _____________________________

Наименование МО ______________________________

Перечень выявленных нарушений при оказании медицинской помощи:

-----------------+-------------------+------------------+------------------¦ Наименование ¦ Код нарушения <*> ¦ Расшифровка кода ¦ Размер штрафа ¦¦подразделения МО¦ ¦ нарушения ¦ (руб.) ¦+----------------+-------------------+------------------+-----------------++----------------+-------------------+------------------+-----------------++----------------+-------------------+------------------+-----------------++----------------+-------------------+------------------+-----------------++----------------+-------------------+------------------+-----------------++----------------+-------------------+------------------+-----------------+¦Итого по акту на сумму ¦ ¦--------------------------------------------------------+------------------

———————————

<*> В соответствии с Перечнем.

Ф.И.О. специалиста СМО ____________________________________________________Подпись специалиста СМО, проводившего проверку ____________________________ Руководитель СМОВрач _____________ (подпись) ______________________________________________ (Ф.И.О.)М.П. С Актом ознакомлен:Руководитель МО _________________________________________________________________________ (подпись) __________________________________________________ (Ф.И.О.)Дата _________________ 201_ г.

Adblock
detector