Приказ Минздрава Свердловской области от 23.10.2008 N 1850-п

О введении в действие Протокола диагностики и акушерской тактики при беременности, осложненной гестозом

Документ утратил силу

Текст документа по состоянию на январь 2014 года

С целью повышения качества оказания медицинской помощи, обеспечения единых подходов к диагностике и акушерской тактике при беременности, осложненной гестозом, снижения уровня материнской и перинатальной смертности приказываю:

1. Утвердить Протокол диагностики и акушерской тактики при беременности, осложненной гестозом (прилагается).

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением, главным врачам ЦРБ, ЦГБ муниципальных образований в Свердловской области внедрить Протокол диагностики и акушерской тактики при беременности, осложненной гестозом, в подведомственных медицинских учреждениях.

3. Главному акушеру-гинекологу Министерства здравоохранения Свердловской области Севостьяновой О.Ю. обеспечить контроль внедрения Протокола диагностики и акушерской тактики при беременности, осложненной гестозом, в медицинских учреждениях муниципальных образований Свердловской области.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Свердловской области Татареву С.В.

Министр здравоохранения
Свердловской области
В.Г.КЛИМИН

Утвержден
Приказом
Министра здравоохранения
Свердловской области
от 23 октября 2008 г. N 1850-п

Гестоз является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Однако отсутствие единого подхода к терминологии, клинической классификации, критериям диагностики и акушерской тактики не позволяет эффективно преодолеть проблему.

ГЕСТОЗ (ПРЕЭКЛАМПСИЯ-ЭКЛАМПСИЯ)

Гестоз – это осложнение беременности, которое развивается после 20 недель и характеризуется отеками, артериальной гипертензией, протеинурией в разном сочетании. Гестоз – это патология, обусловленная беременностью, имеющая неуклонно прогрессирующее течение, не поддающаяся профилактике и радикальному лечению при беременности. Единственным этиопатогенетическим и эффективным методом лечения гестоза является завершение беременности.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ

1. Хронические заболевания внутренних органов: заболевания почек, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени, заболевания крови (анемия, тромбоцитопеническая пурпура).

2. Антифосфолипидный синдром в сочетании с преэклампсией при предыдущей беременности.

3. Тяжелый гестоз, пре- и эклампсия, преждевременная отслойка плаценты в анамнезе.

4. Тяжелый гестоз в семейном анамнезе.

5. Перинатальные потери при предыдущих беременностях и родах.

6. Многоплодная беременность (бизиготная двойня).

7. Первая беременность.

8. Эндокринопатии: ожирение (индекс массы тела более 35, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).

9. Возраст пациентки менее 18 лет и более 40 лет.

10. Интервал между родами более 10 лет.

11. Заболевания репродуктивной системы, сопровождающиеся гипоменструальным синдромом.

12. Частичная отслойка хориона с ретрохориальной гематомой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА

Гестоз:

1. Легкой степени.

2. Средней степени.

3. Тяжелой степени.

4. Преэклампсия, HELLP-синдром.

5. Эклампсия.

Таблица 1

ЭКВИВАЛЕНТЫ КЛАССИФИКАЦИЙ ГЕСТОЗА

---------------------+------------------------------+---------------------------¦ Предлагаемая ¦ Методические рекомендации ¦ Международная ¦¦ классификация ¦ МЗ РФ ¦ классификация болезней, ¦¦ ¦ ¦ 10-й пересмотр ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦Гестоз легкой ¦Водянка ¦О12.0. Вызванные ¦¦степени: 2 - 7 ¦ ¦беременностью отеки ¦¦баллов <*> ¦ ¦ ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦ ¦Нефропатия легкой степени: ¦О13. Вызванная ¦¦ ¦отеки 1 - 2-й степени, ¦беременностью ¦¦ ¦повышение АД на 25 - 30% ¦гипертензия без ¦¦ ¦от исходного, т.е. до 150/90 ¦значительной протеинурии ¦¦ ¦мм рт. ст., протеинурия до 1 ¦ ¦¦ ¦г/л, дефицит суточного диуреза¦ ¦¦ ¦15% ¦ ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦Гестоз средней ¦Нефропатия средней ¦О11. Существовавшая ранее ¦¦степени: 8 - 11 ¦степени: отеки 1 - 2-й ¦гипертензия ¦¦баллов <*> ¦степени, повышение АД на 40% ¦с присоединившейся ¦¦ ¦от исходного, т.е. до 170/100 ¦протеинурией ¦¦ ¦мм рт. ст., протеинурия до 3 +--------------------------+¦ ¦г/л, дефицит суточного диуреза¦О12.1. Вызванная ¦¦ ¦до 15 - 25% ¦беременностью протеинурия ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦О12.2. Вызванные ¦¦ ¦ ¦беременностью отеки ¦¦ ¦ ¦с протеинурией ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦О14.0 Преэклампсия ¦¦ ¦ ¦(нефропатия) средней ¦¦ ¦ ¦степени тяжести ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦Гестоз тяжелой ¦Нефропатия тяжелой ¦О14. Вызванная ¦¦степени: более 12 ¦степени: отеки 3 - 4-й ¦беременностью гипертензия ¦¦баллов <*> ¦степени, повышение АД более ¦со значительной ¦¦ ¦40% от исходного, т.е. более ¦протеинурией ¦¦ ¦170/100 мм рт. ст., ¦ ¦¦ ¦протеинурия более 3 г/л, ¦ ¦¦ ¦дефицит суточного диуреза ¦ ¦¦ ¦более 25% ¦ ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦Преэклампсия ¦Преэклампсия ¦О14.1. Преэклампсия ¦¦ ¦ ¦тяжелая ¦¦ ¦ ¦О14.9. Преэклампсия ¦¦ ¦ ¦(нефропатия) неуточненная ¦+--------------------+------------------------------+--------------------------+¦Эклампсия ¦Эклампсия ¦О15. Эклампсия - судороги,¦¦ ¦ ¦вызванные состояниями, ¦¦ ¦ ¦классифицированными ¦¦ ¦ ¦в рубриках О10 - О14 и ¦¦ ¦ ¦О16; эклампсия ¦¦ ¦ ¦с существовавшей ранее ил覦 ¦ ¦вызванной беременностью ¦¦ ¦ ¦гипертензией ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦О15.0. Эклампсия при ¦¦ ¦ ¦беременности ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦О15.1. Эклампсия в родах ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦О15.2. Эклампсия ¦¦ ¦ ¦в послеродовом периоде ¦¦ ¦ ¦О15.9. Эклампсия, ¦¦ ¦ ¦не уточненная по срокам ¦¦ ¦ +--------------------------+¦ ¦ ¦в том числе: ¦¦ ¦ ¦- единичный судорожный ¦¦ ¦ ¦припадок; ¦¦ ¦ ¦- экламптический статус; ¦¦ ¦ ¦- экламптическая кома ¦---------------------+------------------------------+---------------------------

——————————–

Примечание: <*> – Для оценки степени тяжести гестоза рекомендуется применять шкалу Goeke R. в модификации Г.М. Савельевой (табл. 2).

Таблица 2

ШКАЛА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА GOEKE R. В МОДИФИКАЦИИ Г.М. САВЕЛЬЕВОЙ

-----------------------+---------------------------------------------------------¦ Симптомы ¦ Оценка симптомов, балл ¦¦ +---------+--------------+--------------+----------------+¦ ¦ 0 ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Отеки ¦нет ¦На голенях, ¦На голенях, ¦Генерализованны妦 ¦ ¦патологическая¦передней ¦ ¦¦ ¦ ¦прибавка массы¦брюшной стенке¦ ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Протеинурия, г/л ¦нет ¦0,033 - 0,132 ¦0,132 - 1,0 ¦1,0 и более ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Систолическое ¦менее 130¦130 - 150 ¦150 - 170 ¦более 170 ¦¦артериальное давление,¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦мм рт. ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Диастолическое ¦менее 85 ¦85 - 90 ¦90 - 110 ¦110 и более ¦¦артериальное давление,¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦мм рт. ст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Срок проявления ¦нет ¦36 - 40 или ¦35 - 30 ¦24 - 20 и ранее ¦¦гестоза, недели ¦ ¦в родах ¦ ¦ ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Гипотрофия плода ¦нет ¦нет ¦Отставание ¦Отставание на 3 ¦¦ ¦ ¦ ¦на 1 - 2 ¦и более недели ¦¦ ¦ ¦ ¦недели ¦ ¦+----------------------+---------+--------------+--------------+----------------+¦Фоновые заболевания ¦нет ¦Проявление до ¦Проявление ¦Проявление ¦¦ ¦ ¦беременности ¦заболевания ¦заболевания ¦¦ ¦ ¦ ¦во время ¦до и во время ¦¦ ¦ ¦ ¦беременности ¦беременности ¦-----------------------+---------+--------------+--------------+-----------------

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Артериальная гипертензия:

1. При артериальной нормотонии в первой половине беременности (АД = 110/70, 120/80 мм рт. ст.): длительное повышение артериального давления 130/90 мм рт. ст. и выше; уровень диастолического давления 90 мм рт. ст. и выше при двукратном измерении с интервалом 4 часа.

2. При гипотензивном синдроме – прирост систолического АД на 20% и выше, а также повышение уровня систолического артериального давления на 30 мм рт. ст. или диастолического АД на 15 мм рт. ст. от исходного во 2-м триместре или 1-й половине беременности.

Протеинурия:

1. Более 0,033 г/л в двух пробах.

2. Более 0,3 г/сутки.

Истинный уровень протеинурии оценивается при отсутствии клинико-лабораторных данных пиелонефрита, гломерулонефрита.

Отеки:

1. Снижение диуреза менее 900 – 1000 мл при водяной нагрузке до 1500 мл.

2. Отеки голеней, не исчезающие в течение 5 – 7 дней, отеки передней брюшной стенки, генерализованные отеки.

3. Патологическая и/или неравномерная прибавка массы тела с учетом исходной массы тела и росто-весового индекса. Для оценки прибавки массы тела рекомендуется использовать гравидограмму согласно Приказу МЗ РФ от 10.02.2003 N 50 “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях”.

Неврологические расстройства:

1. Прогрессирующая головная боль.

2. Пелена перед глазами.

3. Диспептические явления: тошнота и рвота.

4. Малые эквиваленты судорог.

5. Характерный судорожный припадок (судорожная готовность).

Клинически выраженные нарушения системы гемостаза:

1. Прогрессирующая кровоточивость десен.

2. Петехии на коже.

3. Немотивированная макрогематурия.

4. Желудочно-кишечное, легочное кровотечение.

Инструментальные методы диагностики:

 9 1. Уровень тромбоцитов менее 150 x 10 /л (тромбоцитопения).

2. Превышение уровня показателей аспарататаминотрансферазы и алланинаминотрансфераза в 2 раза при двукратном исследовании.

3. Гипербилирубинемия: превышение нормального уровня непрямого билирубина сыворотки на 30% при отсутствии врожденных или приобретенных гипербилирубинемий.

4. Гемолитическая анемия (гемоглобин крови менее 90 г/л) или гемоконцентрация: гемоглобин более 130 г/л, гематокрит 40% и более.

5. Патология плазменного звена системы гемостаза: гипофибриногенемия, снижение протромбинового индекса, определение продуктов деградации фибрина и др.

6. Ультразвуковое исследование печени: увеличение размеров, выявление эхонегативных участков.

7. Клинические, ультразвуковые и допплерометрические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности.

Диагноз “гестоз” может быть установлен при наличии суммарной оценки по шкале Goeke R. в модификации Г.М. Савельевой, превышающей 2 балла или одного клинического или инструментального признака, свидетельствующего о тяжелом течении патологии: неврологические расстройства, клинические проявления нарушений системы гемостаза, инструментальные методы диагностики.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОГО ГЕСТОЗА (ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ)

1. Артериальная гипертензия до 160 мм рт. ст. или более, диастолического ЛД до 110 мм рт. ст. и более.

2. Протеинурия 2,0 г/сутки. Протеинурия должна быть впервые выявлена во время беременности.

3. При диастолическом АД 90 – 110 мм рт. ст. и при наличии хотя бы одного из следующих признаков:

– устойчивые головные боли или другие церебральные, зрительные расстройства. Эти симптомы встречаются у женщин с последующей эклампсией в 50 – 70% наблюдений;

– устойчивая боль в эпигастральной области;

– HELLP-синдром;

– олигурия, снижение темпа диуреза менее 400 мл/сутки;

– отек легких;

– повышение креатинина сыворотки более 1,2 мл/дл;

– повышение уровня ферментов печени.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

1. При легкой степени гестоза – лечение в условиях дневного стационара или отделения патологии беременных в течение 10 – 14 дней.

2. При гестозе средней степени тяжести – лечение в условиях отделения патологии беременных в течение 5 – 6 дней с последующей оценкой эффективности. При отсутствии признаков прогрессирования процесса возможно пролонгирование беременности до 7 – 12 дней в сроке недоношенной беременности. При гестозе средней степени в сроке доношенной беременности – родоразрешение, в сроке менее 36 недель – родоразрешение при отсутствии эффекта от проводимой терапии, нарастании степени тяжести гестоза, ухудшении состояния внутриутробного плода.

3. При гестозе тяжелой степени, преэклампсии – лечение и подготовка к родоразрешению в условиях реанимационного отделения в течение 3 – 12 часов.

4. При эклампсии, HELLP-синдроме – экстренное родоразрешение.

5. Информация о больной с гестозом тяжелой степени должна быть представлена в Акушерский реанимационно-консультативный центр ОГУЗ “Территориальный центр медицины катастроф” в течение двух часов после ее обращения за медицинской помощью.

ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ

1. Гестоз тяжелой степени, HELLP-синдром.

2. Отсутствие эффекта от терапии при гестозе средней степени.

ПОКАЗАНИЯ К ДОСРОЧНОМУ РОДОРАЗРЕШЕНИЮ СПОСОБОМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1. Отсутствие эффекта от терапии при гестозе средней степени тяжести и “незрелых” родовых путях.

2. Гестоз тяжелой степени.

3. Преэклампсия.

4. Эклампсия.

5. Осложнения гестоза:

– кома;

– кровоизлияния в мозг;

– острая почечная недостаточность;

– респираторный дистресс-синдром;

– HELLP-синдром;

– отслойка сетчатки;

– преждевременная отслойка плаценты;

– декомпенсированная форма хронической фетоплацентарной недостаточности: задержка роста плода 2 – 3-й степени, нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения 3-й степени.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

1. Создание лечебно-охранительного режима при тяжелых формах гестоза. Седативная терапия.

2. Противосудорожная терапия: базовый препарат – сернокислая магнезия при внутривенном введении. Вспомогательные средства: бензодиазепаны (диазепам) и барбитураты (фенобарбитал).

3. Гипотензивная терапия: антагонисты кальция, клофелин, атенолол, метилдопа. Выбор препарата, продолжительность и интенсивность гипотензивной терапии определяются степенью тяжести гестоза.

4. Инфузионная терапия: основные препараты – кристаллоиды (р-р Рингера). Синтетические коллоиды (гидроксиэтилированный крахмал) применяются по показаниям: регионарная анестезия, кровопотеря в послеродовом периоде. Объем и продолжительность инфузионной терапии определяются степенью тяжести гестоза и эффективностью лечения.

5. Коррекция нарушений системы гемостаза: гепарин, низкомолекулярные гепарины, ингибиторы протеаз, криопреципитат, свежезамороженная плазма.

Гепарин, низкомолекулярные гепарины применяются только как профилактика тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде; трансфузия свежезамороженной плазмы – в послеродовом периоде при кровопотере. Криопреципитат, ингибиторы протеаз – по показаниям.

6. Профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного при недоношенной беременности дексаметазоном, бетаметазоном до 34 недели и менее.

7. Эфферентные методы терапии: плазмаферез, гемосорбция – только по строгим показаниям.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Благоприятный перинатальный исход – рождение живого ребенка.

2. Отсутствие госпитальной преэклампсии, т.е. клинико-инструментальных проявлений преэклампсии у пациентки, находящейся на стационарном лечении более двух суток.

3. Отсутствие тяжелых, инвалидизирующих последствий гестоза: кровоизлияние в мозг, хроническая почечная или печеночная недостаточность, гистерэктомия.

УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ И ВНЕСЕНИЯ ДОПОЛНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ

Протокол диагностики и акушерской тактики при беременности, осложненной гестозом, был принят единогласно на заседании комиссии по родовспоможению 29.08.2008, протокол N 2. Положения Протокола могут быть пересмотрены при появлении новых научных данных об этиологии и патогенезе гестоза, разработке новых методов диагностики и лечения с высоким уровнем доказательств эффективности или опубликования федеральных нормативных документов, регламентирующих иные организационные и медико-технологические подходы к этой патологии.

Adblock
detector